Implementazione dei Sistemi Sanitari e Sorveglianza Molecolare dei Trattamenti di Prima Linea Multipli per la Malaria Non Complicata nel Kenya Occidentale

CONTESTO: Le terapie combinate a base di artemisinina (ACT) sono il trattamento di prima linea per la malaria non complicata nell'Africa sub-sahariana, ma l'emergente resistenza parziale all'artemisinina ne minaccia l'efficacia. I trattamenti multipli di prima linea (MFT) rappresentano una strategia proposta per ritardare l'emergenza della resistenza, impiegando diverse ACT simultaneamente, in sequenza o utilizzando altre strategie, anziché affidarsi a un'unica terapia di prima linea.

DISEGNO DELLO STUDIO: Questo programma di implementazione di 28 mesi (giugno 2020 - ottobre 2022) con un'estensione solo sull'Isola di Mfangano fino a gennaio 2024, ha implementato un ciclo adattivo di quattro combinazioni a base di artemisinina nelle strutture sanitarie del Kenya occidentale utilizzando un'allocazione geografica:

CONTEADO DI INTERVENTO - HOMA BAY:

• Continente di Homa Bay (n=circa 40.000 pazienti trattati): Implementazione sequenziale con cicli di 8 mesi utilizzando un approccio di sostituzione graduale: Baseline (AL) → DHA-PIP (8 mesi) → AS+AQ (8 mesi) → AL (8 mesi)
• Isola di Mfangano (n=circa 21.000 pazienti trattati): Implementazione estesa di un singolo MFT: Baseline (AL) → AS+PYD (39 mesi). Questa estensione ha permesso un più lungo monitoraggio della combinazione ACT più recente in Kenya, dove i dati non erano precedentemente monitorati.

CONTEADO DI CONFRONTO - MIGORI:

- Continuazione della monoterapia con artemetere-lumefantrina (AL) per tutto il periodo di studio (n=32.835 pazienti trattati) PARTECIPANTI: Adulti e bambini ≥5 anni diagnosticati con malaria non complicata da Plasmodium falciparum presso le strutture sanitarie partecipanti. Esclusi: donne in gravidanza e bambini <5 anni a causa di restrizioni sui farmaci e mancanza di formulazioni pediatriche.

ESITI MISURATI:

Esiti Primari (riportati in Cole et al., Malaria Journal 2024):

1. La fattibilità dei sistemi sanitari è stata valutata attraverso la gestione delle scorte, l'adeguatezza delle risorse umane, la funzionalità del sistema informativo e l'analisi delle barriere/facilitatori di implementazione
2. I costi economici dell'implementazione MFT, inclusi la fase di avvio e quella di implementazione, calcolati per struttura e per paziente, sono stati ricercati
3. L'accettabilità tra le parti interessate (policymaker, operatori sanitari e pazienti), valutata attraverso interviste con informatori chiave e sondaggi, è stata analizzata.

Esiti Secondari (riportati in un manoscritto complementare recentemente sottoposto a revisione paritaria):

1. Prevalenza dei marcatori di resistenza antimalarica nei geni dhfr (N51I, C59R, S108N, I164L), dhps (S436H, A437G, K540E, A581G), mdr1 (N86Y, Y184F) e k13 (A578S, A675V)
2. Tendenze temporali nella prevalenza dei marcatori di resistenza in quattro momenti (settembre 2020, agosto-ottobre 2021, maggio-luglio 2022, novembre 2023-gennaio 2024)
3. Distribuzione geografica dei modelli di resistenza nei siti di studio
4. Complessità dell'infezione (COI) determinata con metodi molecolari

METODI:

• Raccolta campioni: Spot di sangue essiccato (n=310) da pazienti positivi alla malaria in quattro momenti
• Analisi molecolare: Sequenziamento profondo di ampliconi mirati utilizzando la tecnologia Oxford Nanopore
• Valutazione dei sistemi sanitari: Questionari semi-strutturati, interviste con informatori chiave, interviste all'uscita, analisi dei costi basata sulle attività
• Analisi statistica: Test del chi-quadro, test di tendenza di Cochran-Armitage, modelli di machine learning per la previsione della resistenza AMBIENTE: Strutture sanitarie governative e di ispirazione religiosa nella Contea di Homa Bay hanno ricevuto gli MFT e nella Contea di Migori (controllo) dove l'AL era l'unica ACT utilizzata nel Kenya occidentale, una regione endemica per la malaria con alta intensità di trasmissione.

APPROVAZIONE ETICA: Comitato di Revisione Scientifica ed Etica Istituzionale dell'Università di Strathmore (SU-ISERC 1730/20) e Commissione Nazionale del Kenya per la Scienza, la Tecnologia e l'Innovazione (NACOSTI).