Implementação de Sistemas de Saúde e Vigilância Molecular de Múltiplos Tratamentos de Primeira Linha para Malária Não Complicada no Quénia Ocidental

CONTEXTO: As terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) são o tratamento de primeira linha para a malária não complicada na África subsariana, mas a resistência parcial emergente à artemisinina ameaça a sua eficácia. Múltiplos tratamentos de primeira linha (MFTs) representam uma estratégia proposta para atrasar o aparecimento de resistência, implantando várias ACTs simultaneamente, sequencialmente, ou utilizando outras estratégias, em vez de depender de uma única terapia de primeira linha.

DESENHO DO ESTUDO: Este programa de implementação de 28 meses (junho de 2020 - outubro de 2022) com uma extensão apenas na Ilha Mfangano até janeiro de 2024, implantou a ciclagem adaptativa de quatro combinações à base de artemisinina em unidades de saúde no Oeste do Quénia, utilizando alocação geográfica:

CONCELHO DE INTERVENÇÃO - HOMA BAY:

• Homa Bay Continental (n=aproximadamente 40.000 pacientes tratados): Implantação sequencial com ciclagem de 8 meses usando a abordagem de exclusão: Linha de base (AL) → DHA-PIP (8 meses) → AS+AQ (8 meses) → AL (8 meses)
• Ilha Mfangano (n=aproximadamente 21.000 pacientes tratados): Implantação de MFT único estendida: Linha de base (AL) → AS+PYD (39 meses). Esta extensão permitiu uma vigilância de acompanhamento mais longa da combinação ACT mais recente no Quénia, onde os dados não foram previamente monitorizados.

CONCELHO DE COMPARAÇÃO - MIGORI:

- Continuou a monoterapia com arteméter-lumefantrina (AL) durante todo o período do estudo (n=32.835 pacientes tratados) PARTICIPANTES: Adultos e crianças ≥5 anos diagnosticados com malária não complicada por Plasmodium falciparum nas unidades de saúde participantes. Excluídos: mulheres grávidas e crianças <5 anos devido a restrições de medicação e falta de formulações pediátricas.

RESULTADOS MEDIDOS:

Resultados Primários (reportados em Cole et al., Malaria Journal 2024):

1. A viabilidade dos sistemas de saúde foi avaliada através da gestão de commodities, adequação dos recursos humanos, funcionalidade do sistema de informação e análise de barreiras/facilitadores de implementação
2. Os custos económicos da implantação de MFTs, incluindo as fases de arranque e implementação, calculados por unidade de saúde e por paciente, foram procurados
3. A aceitabilidade entre as partes interessadas, incluindo decisores políticos, profissionais de saúde e pacientes, avaliada através de entrevistas com informantes-chave e inquéritos, foi analisada.

Resultados Secundários (reportados num manuscrito complementar recentemente submetido para revisão por pares):

1. Prevalência de marcadores de resistência antimalárica nos genes dhfr (N51I, C59R, S108N, I164L), dhps (S436H, A437G, K540E, A581G), mdr1 (N86Y, Y184F) e k13 (A578S, A675V)
2. Tendências temporais na prevalência de marcadores de resistência em quatro momentos (setembro de 2020, agosto-outubro de 2021, maio-julho de 2022, novembro de 2023-janeiro de 2024)
3. Distribuição geográfica dos padrões de resistência nos locais do estudo
4. Complexidade da infeção (COI) determinada por métodos moleculares

MÉTODOS:

• Colheita de amostras: Gotas de sangue seco (n=310) de pacientes com malária positiva em quatro momentos
• Análise molecular: Sequenciação profunda de amplicões alvo usando a tecnologia Oxford Nanopore
• Avaliação dos sistemas de saúde: Questionários semiestruturados, entrevistas com informantes-chave, entrevistas de saída, análise de custos usando custeio baseado em atividades
• Análise estatística: Testes do qui-quadrado, testes de tendência de Cochran-Armitage, modelos de aprendizagem automática para previsão de resistência ENQUADRAMENTO: Unidades de saúde governamentais e confessionais no Concelho de Homa Bay receberam MFTs e no Concelho de Migori (controlo) onde o AL foi a única ACT usada no Oeste do Quénia, uma região endémica de malária com alta intensidade de transmissão.

APROVAÇÃO ÉTICA: Comité de Revisão Científica e Ética Institucional da Universidade Strathmore (SU-ISERC 1730/20) e Comissão Nacional do Quénia para Ciência, Tecnologia e Inovação (NACOSTI).