Efekty kontinuálního monitorování a progresivní regulace tlaku v manžetě nafukovací laryngeální masky na pooperační faryngolaryngeální komplikace u starších pacientů

Laryngeální maska (LMA) je supraglotické ventilační zařízení navržené na základě lidské anatomie, vyvinuté Dr. Archie Brainem z Velké Británie v roce 1981 s cílem překonat omezení tracheální intubace a maskové ventilace. Díky svým výhodám snadné manipulace, minimální stimulace dýchacích cest a stabilní hemodynamiky se LMA široce používá v klinické praxi. V minulosti byla tracheální intubace standardní metodou pro kontrolu dýchacích cest během celkové anestezie. V současné době se v Číně, Evropě a Spojených státech výrazně zvýšil podíl celkové anestezie využívající LMA pro ventilaci za poslední desetiletí. Do roku 2022 se míra využití LMA v Číně jako nouzového zařízení pro dýchací cesty zvýšila na 95,96 %. S neustálým zdokonalováním a rozvojem může LMA také zajistit bezpečný management dýchacích cest ve speciálních polohách, jako je laterální a prone poloha, stejně jako při dlouhotrvajících operacích a operacích na speciálních místech.

Široké použití však také odhalilo kritické problémy. Během používání LMA může dojít k malpozici, obstrukci dýchacích cest, laryngospasmu, regurgitaci a aspiraci, což vede k řadě plicních a mimoplicních komplikací. Studie ukazují, že mnoho nežádoucích událostí během zavedení LMA může souviset s monitorováním tlaku v manžetě. Nedostatek monitorování tlaku vede k nerovnováze tlaku; nevhodná manipulace s tlakem může způsobit špatné přilnutí mezi LMA a faryngeální sliznicí. V kombinaci s intraoperačními změnami polohy a pooperačním transportem se zvyšují rizika pooperační bolesti v krku a dislokace LMA. Proto je naléhavě potřeba dynamického monitorování tlaku během používání LMA.

Pokud jde o management tlaku LMA, je klíčové především přesné řízení tlaku v manžetě. Tlak v manžetě se týká tlaku uvnitř manžety LMA po nafouknutí, který souvisí s objemem nafouknutí, velikostí LMA, teplotou a dalšími faktory. U nafukovacích LMA klinici obvykle empiricky nafouknou pilotní balónek a ventil injekční stříkačkou, posuzují distenzi manžety podle vzhledu pilotního balónku, s cílem dosáhnout těsnosti, adekvátního dechového objemu a normálního špičkového tlaku v dýchacích cestách.

Nedostatečný tlak v manžetě může vést k nedostatečné ventilaci, zatímco nadměrný tlak stlačuje faryngeální sliznici a způsobuje pooperační faryngolaryngeální komplikace. Kromě toho může inhalace oxidu dusného (N₂O) během klinické anestezie zvýšit tlak v manžetě; proto má pravidelné monitorování tlaku v manžetě velký význam. Předchozí klinické studie používaly domácí tlakoměry k monitorování tlaku v manžetě LMA a nastavovaly tlak v manžetě podle špičkového tlaku v dýchacích cestách, ukazujíce, že vhodný objem nafouknutí při monitorování tlaku v manžetě a nastavení tlaku v manžetě LMA na Ppeak + 0-5 cmH₂O během celkové anestezie s ventilací LMA může dosáhnout uspokojivého těsnění a snížit incidenci pooperačních faryngolaryngeálních komplikací. Studie zkoumající vhodné objemy nafouknutí pro manžety LMA naznačují, že nízký tlak v manžetě přispívá k lepšímu pooperačnímu zotavení.

Za druhé, těsnící tlak LMA se týká tlaku potřebného k vytvoření účinného těsnění mezi LMA a okolními laryngeálními tkáněmi, vytvořeného přizpůsobením a kompresí mezi manžetou a periglotickými strukturami. Odráží pozicování LMA a přizpůsobení faryngu a souvisí s typem LMA a anatomií hrtanu pacienta. Tlak úniku je definován jako tlak, při kterém uniká plyn z okraje LMA, jak se tlak v dýchacích cestách postupně zvyšuje. Orofaryngeální tlak úniku (OPLP) se běžně používá v klinické praxi k hodnocení spolehlivosti těsnění LMA během ventilace. Některé studie naznačují, že jde o nejpřesnější popis perifaryngeálního tlaku úniku plynu, který je ovlivněn anatomií horních dýchacích cest, anestetiky, velikostí LMA, operační polohou a dalšími faktory.

Udržování vhodného tlaku LMA k zajištění správného umístění, účinné ventilace a snížení nežádoucích událostí je tedy extrémně důležité. Současná klinická praxe však nevyžaduje monitorování tlaku v manžetě ani jiných tlakových ukazatelů; neexistuje standardizovaná metoda měření tlaku, ani dostatek studií zkoumajících hodnoty tlaku LMA v různých polohách nebo definujících optimální rozsahy tlaku.

Předchozí studie zkoumala vhodné objemy nafouknutí manžety pro LMA, definující optimální objem nafouknutí jako ten, který dosahuje pozitivní tlakové ventilace > 17 cmH₂O, tlaku v manžetě LMA 40-80 cmH₂O a orofaryngeálního tlaku úniku > 20 cmH₂O, ale tato studie byla omezena na velikost 4 LMA. Pokud jde o monitorování tlaku v manžetě pomocí manometru, jedna studie porovnávala přesnost metody digitální palpace, metody pasivní deflace a metody minimálního okluzního objemu při monitorování tlaku v manžetě endotracheální trubice, ukazujíc, že metoda pasivní deflace poskytuje nejvyšší přesnost.

V této oblasti Wang et al. vyvinuli mobilní aplikaci pro monitorování a úpravu tlaku v manžetě endotracheální trubice v reálném čase, která udržovala tlak v manžetě v rozumném rozsahu a významně snížila pooperační nežádoucí události. Zda jsou takové metody použitelné pro monitorování tlaku LMA, vyžaduje další vyšetřování. Odborný konsenzus o klinické aplikaci a managementu laryngeálních masek také zdůrazňuje důležitost měření tlaků souvisejících s LMA, jako je tlak v manžetě.

Zvláště u starší populace, kvůli atrofii faryngeální sliznice a svalů, oslabenému kašlovému reflexu a snížené poddajnosti hrudní stěny, mají tendenci se vyskytovat nežádoucí faryngeální reakce po mechanické ventilaci. Starší pacienti mají navíc nižší orofaryngeální tlak úniku než běžní pacienti, což zvyšuje pravděpodobnost dislokace LMA a zvyšuje incidenci plicních a mimoplicních komplikací. U pacientů s aterosklerózou mohou dislokace LMA a vysoký tlak v manžetě stlačovat cervikální tepny, žíly a okolní tkáně, zvyšujíc riziko cévní mozkové příhody u starších osob.

Účinný a bezpečný anestetický management dýchacích cest a dýchání během celkové anestezie přímo ovlivňuje výskyt pooperačních plicních komplikací (PPCs) u starších pacientů. Celosvětově se incidence PPCs pohybuje od 11 % do 59 %. PPCs nejen prodlužují hospitalizaci a zvyšují náklady na léčbu, ale také zhoršují prognózu, zvyšují perioperační mortalitu a představují velkou socioekonomickou zátěž a zátěž zdravotnických zdrojů. Průběžné monitorování a regulace tlaku v manžetě LMA mohou tyto problémy zmírnit.

V současné době chybí rozsáhlá, spolehlivá medicínská data založená na důkazech, která by hodnotila účinky průběžného monitorování a progresivní regulace tlaku v manžetě LMA na pooperační faryngolaryngeální komplikace, zejména pokud jde o bezpečnost a krátkodobé a dlouhodobé výsledky rozsáhlého používání LMA u starších pacientů, což je vysoce riziková populace pro PPCs. Proto je zvláště naléhavé provést výzkum účinků monitorování a regulace tlaku v manžetě LMA na pooperační faryngolaryngeální komplikace u starších pacientů a dále prozkoumat optimální rozsah tlaku v manžetě LMA.

Na základě konceptu vylepšeného zotavení po operaci (ERAS) tato studie nejen zaplní současnou mezeru ve výzkumu, ale také poskytne solidní podporu pro bezpečný a účinný perioperační management dýchacích cest u starších pacientů, účinně podporujíc další optimalizaci klinické praxe, s důležitým klinickým významem a praktickou hodnotou.

Tato studie je prospektivní, jednocentrová, randomizovaná kontrolovaná klinická studie.

Cílem je prozkoumat účinky průběžného monitorování a progresivní regulace tlaku v manžetě nafukovací laryngeální masky (LMA) na pooperační faryngolaryngeální komplikace, jako je bolest v krku a chrapot, u starších pacientů, ve srovnání s konvenčním empirickým nafouknutím LMA. Složený výsledkový ukazatel této studie zahrnuje incidenci pooperační bolesti v krku, chrapotu, poranění supraglotické sliznice, krve na povrchu LMA nebo ve sputu a dysfagie u subjektů. Na základě výsledků předběžných pilotních studií byla incidence složeného výsledku 23,5 % v experimentální skupině a 50 % v kontrolní skupině. S oboustranným α = 0,05 a sílou 90 % byl software PASS 15.0 použit k výpočtu velikosti vzorku: 65 případů v experimentální skupině (N1 = 65) a 65 případů v kontrolní skupině (N2 = 65). S ohledem na 10% míru ztráty sledování a odmítnutí účasti bylo v každé skupině vyžadováno minimálně 73 subjektů, s celkovým počtem alespoň 146 subjektů k zařazení. Subjekty byly náhodně přiděleny do experimentální skupiny nebo kontrolní skupiny pomocí metody náhodných čísel.

Experimentální skupina (Skupina s tlakovým monitorem + progresivní regulace tlaku v manžetě): Po empirickém nafouknutí manžety LMA anesteziologem byl po celý zákrok použit tlakový monitor pro průběžné monitorování a progresivní regulaci tlaku v manžetě LMA.

Kontrolní skupina (Skupina s tlakovým monitorem + bez intervence na tlak v manžetě): Po stejném empirickém nafouknutí manžety LMA stejným anesteziologem byl po celý zákrok použit tlakový monitor pro průběžné monitorování tlaku v manžetě LMA, ale na tlak v manžetě nebyla provedena žádná intervence. Anesteziolog byl zaslepený vůči hodnotám tlaku v manžetě.

Primární výsledkový ukazatel: Složený výsledkový ukazatel zahrnuje incidenci pooperační bolesti v krku, chrapotu, poranění supraglotické sliznice, krve na povrchu LMA nebo ve sputu a dysfagie u subjektů.

Sekundární výsledkové ukazatele: Stupeň obtížnosti zavedení LMA; počet a doba pokusů o zavedení LMA (od začátku zavedení po úspěšné umístění a ověření); morfologie epiglottis a skóre pozicování LMA pod bronchoskopií; další perioperační komplikace dýchacích cest (např. laryngospasmus, dislokace LMA, hypoxemie); incidence plicních komplikací do 7 a 30 dnů po operaci; délka hospitalizace a náklady na léčbu; spokojenost pacienta atd.