Effekter av kontinuerlig övervakning och progressiv reglering av trycket i uppblåsbara larynxmaskcuffen på postoperativa faryngolaryngeala komplikationer hos äldre patienter

Larynxmasken (LMA) är en supraglottisk ventilationsanordning som utformats baserat på människans anatomi, utvecklad av Dr. Archie Brain från Storbritannien 1981, med målet att övervinna begränsningarna med tracheal intubation och maskventilation. På grund av sina fördelar med enkel hantering, minimal luftvägsstimulering och stabil hemodynamik har LMA använts i stor utsträckning i klinisk praktik. Tidigare var tracheal intubation standardmetoden för luftvägskontroll under generell anestesi. Numera har andelen generell anestesi där LMA används för ventilation ökat markant under det senaste decenniet i Kina, Europa och USA. Fram till 2022 hade användningsgraden av LMA som akut luftvägsanordning i Kina stigit till 95,96 %. Med kontinuerliga förbättringar och utveckling kan LMA också etablera säker luftvägshantering i speciella positioner såsom sidoläge och bukläge, samt vid långvariga och specialiserade kirurgiska ingrepp.

Den utbredda användningen har dock också avslöjat kritiska problem. Felplacering, luftvägsobstruktion, laryngospasm, regurgitation och aspiration kan uppstå under LMA-användning, vilket leder till en rad pulmonala och extrapulmonala komplikationer. Studier har visat att många av de oönskade händelserna vid LMA-insättning kan vara relaterade till manchettrycksövervakning. Bristen på tryckövervakning resulterar i tryckobalans; olämplig tryckhantering kan leda till dålig passform mellan LMA och slemhinnan i svalget. I kombination med intraoperativa positionsförändringar och postoperativ transport ökar risken för postoperativ halsont och LMA-förskjutning. Därför finns ett akut behov av dynamisk tryckövervakning under LMA-användning.

När det gäller LMA-tryckhantering är exakt kontroll av manchettrycket kärnan. Manchettryck avser trycket inuti LMA-manchetten efter uppblåsning, vilket är relaterat till inflationsvolym, LMA-storlek, temperatur och andra faktorer. För uppblåsbara LMA:er fyller kliniker vanligtvis pilotballongen och ventilen via en spruta empiriskt, bedömer manchettens utvidgning genom pilotballongens utseende, med målet att uppnå tät förslutning, adekvat tidalvolym och normalt toppluftvägstryck.

Otillräckligt manchettryck kan leda till otillräcklig ventilation, medan överdrivet tryck komprimerar slemhinnan i svalget och orsakar postoperativa faryngolaryngeala komplikationer. Dessutom kan inhalation av lustgas (N₂O) under klinisk anestesi öka manchettrycket; därför är regelbunden övervakning av manchettrycket av stor betydelse. Tidigare kliniska studier använde hemgjorda manchettrycksmätare för att övervaka LMA-manchettryck och ställa in manchettrycket enligt toppluftvägstryck, vilket visade att lämplig inflationsvolym under manchettrycksövervakning och inställning av LMA-manchettryck till Ptopp + 0-5 cmH₂O under generell anestesi med LMA-ventilation kan ge en tillfredsställande förslutning och minska incidensen av postoperativa faryngolaryngeala komplikationer. Studier som undersöker lämpliga inflationsvolymer för LMA-manchetter har föreslagit att lågt manchettryck främjar förbättrad postoperativ återhämtning.

För det andra avser LMA:ns tätningstryck det tryck som krävs för att bilda en effektiv tätning mellan LMA och omgivande laryngeala vävnader, bildad genom matchning och kompression mellan manchetten och de periglotiska strukturerna. Det speglar LMA-positionering och faryngeal passform, och är relaterat till LMA-typ och patientens laryngeala anatomi. Läckagetryck definieras som det tryck vid vilket gas läcker från kanten av LMA när luftvägstrycket gradvis ökar. Orofaryngealt läckagetryck (OPLP) används vanligtvis kliniskt för att utvärdera tillförlitligheten hos LMA-tätningen under ventilation. Vissa studier har föreslagit att det är den mest exakta beskrivningen av perifaryngealt gasläckagetryck, vilket påverkas av övre luftvägsanatomi, anestetika, LMA-storlek, kirurgisk position och andra faktorer.

Att upprätthålla lämpligt LMA-tryck för att säkerställa korrekt positionering, effektiv ventilation och minskade oönskade händelser är därför extremt viktigt. Dock kräver nuvarande klinisk praxis inte övervakning av manchettryck eller andra tryckindikatorer; det finns ingen standardiserad tryckmätningsmetod, och det finns inte heller tillräckligt med studier som undersöker LMA-tryckvärden i olika positioner eller definierar optimala tryckintervall.

En tidigare studie undersökte lämpliga inflationsvolymer för LMA-manchetter, definierade den optimala inflationsvolymen som den som uppnår positivtrycksventilation > 17 cmH₂O, LMA-manchettryck på 40-80 cmH₂O och orofaryngealt läckagetryck > 20 cmH₂O, men denna studie var begränsad till storlek 4 LMA. När det gäller manchettrycksövervakning med manometer jämförde en studie noggrannheten hos den digitala palpationsmetoden, passiv deflationsmetod och minimal ocklusiv volymmetod vid endotrakealtubmanchettrycksövervakning, vilket indikerade att passiv deflationsmetod gav högst noggrannhet.

Inom detta område utvecklade Wang et al. en mobilapplikation för realtidsövervakning och justering av endotrakealtubmanchettryck, som höll manchettrycket inom ett rimligt intervall och minskade postoperativa oönskade händelser markant. Om sådana metoder är tillämpbara på LMA-trycksövervakning kräver ytterligare undersökning. Expertkonsensus om klinisk tillämpning och hantering av larynxmasker betonar också vikten av att mäta LMA-relaterade tryck såsom manchettryck.

Särskilt i den äldre populationen, på grund av atrofi av faryngealslemhinna och muskler, försvagad hostreflex och minskad bröstväggskomplians, tenderar oönskade faryngeala reaktioner att uppstå efter mekanisk ventilation. Dessutom har äldre patienter lägre orofaryngealt läckagetryck än vanliga patienter, vilket gör LMA-förskjutning mer sannolikt och ökar incidensen av pulmonala och extrapulmonala komplikationer. Hos patienter med ateroskleros kan LMA-förskjutning och högt manchettryck komprimera cervikala artärer, vener och omgivande vävnader, vilket ökar risken för stroke hos äldre.

Effektiv och säker anestetisk luftvägs- och respirationshantering under generell anestesi påverkar direkt förekomsten av postoperativa pulmonala komplikationer (PPC) hos äldre patienter. Globalt varierar incidensen av PPC mellan 11 % och 59 %. PPC förlänger inte bara vistelsen på sjukhuset och ökar sjukvårdskostnaderna utan försämrar också prognosen, ökar perioperativ mortalitet och medför en tung socioekonomisk och medicinsk resursbörda. Kontinuerlig övervakning och reglering av LMA-manchettryck kan lindra dessa problem.

För närvarande saknas storskaliga, tillförlitliga evidensbaserade medicinska data som utvärderar effekterna av kontinuerlig övervakning och progressiv reglering av LMA-manchettryck på postoperativa faryngolaryngeala komplikationer, särskilt när det gäller säkerheten och kort- och långsiktiga utfall av omfattande LMA-användning hos äldre patienter, en högriskpopulation för PPC. Därför är det särskilt angeläget att genomföra forskning om effekterna av LMA-manchettrycksövervakning och reglering på postoperativa faryngolaryngeala komplikationer hos äldre patienter och att ytterligare utforska det optimala intervallet för LMA-manchettryck.

Baserat på konceptet förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) kommer denna studie inte bara att fylla det nuvarande forskningsglappet utan också ge solid stöd för säker och effektiv perioperativ luftvägshantering hos äldre patienter, effektivt främja ytterligare optimering av klinisk praktik, med viktig klinisk betydelse och praktiskt värde.

Denna studie är en prospektiv, encentrerad, randomiserad kontrollerad klinisk prövning.

Den syftar till att undersöka effekterna av kontinuerlig övervakning och progressiv reglering av uppblåsbart larynxmask (LMA) manchettryck på postoperativa faryngolaryngeala komplikationer såsom halsont och heshet hos äldre patienter, jämfört med konventionell empirisk LMA-inflation. Det sammansatta utfallsmåttet för denna studie inkluderar incidensen av postoperativ halsont, heshet, supraglottisk slemhinneskada, blod på LMA-ytan eller i sputum och dysfagi hos försökspersoner. Baserat på resultaten från preliminära pilotstudier var incidensen av det sammansatta utfallet 23,5 % i experimentgruppen och 50 % i kontrollgruppen. Med en tvåsidig α = 0,05 och en styrka på 90 % användes PASS 15.0-programvara för att beräkna urvalsstorleken: 65 fall i experimentgruppen (N1 = 65) och 65 fall i kontrollgruppen (N2 = 65). Med hänsyn till en 10 % förlust till uppföljning och vägran att delta krävdes minst 73 försökspersoner i varje grupp, med totalt minst 146 försökspersoner att rekrytera. Försökspersoner tilldelades slumpmässigt experimentgruppen eller kontrollgruppen med hjälp av en slumptalsmetod.

Experimentgrupp (Tryckövervakare + progressiv manchettrycksregleringsgrupp): Efter att anestesiläkaren utfört empirisk inflation av LMA-manchetten användes en tryckövervakare för kontinuerlig övervakning och progressiv reglering av LMA-manchettrycket under hela proceduren.

Kontrollgrupp (Tryckövervakare + ingen manchettrycksinterventionsgrupp): Efter att samma anestesiläkare utfört empirisk inflation av LMA-manchetten användes en tryckövervakare för kontinuerlig övervakning av LMA-manchettrycket under hela proceduren, men ingen intervention gjordes på manchettrycket. Anestesiläkaren var blindad för manchettrycksvärdena.

Primärt utfallsmått: Det sammansatta utfallsmåttet inkluderar incidensen av postoperativ halsont, heshet, supraglottisk slemhinneskada, blod på LMA-ytan eller i sputum och dysfagi hos försökspersoner.

Sekundära utfallsmått: Gradering av LMA-insättningssvårighet; antal och varaktighet av LMA-insättningsförsök (från insättningsstart till framgångsrik placering och verifiering); epiglottismorfologi och LMA-positioneringspoäng under bronkoskopi; andra perioperativa luftvägskomplikationer (t.ex. laryngospasm, LMA-förskjutning, hypoxemi); incidens av pulmonala komplikationer inom 7 dagar och 30 dagar efter operation; sjukhusvistelselängd och sjukvårdskostnader; patienttillfredsställelse, etc.