Efeitos da Monitorização Contínua e Regulação Progressiva da Pressão do Balão da Máscara Laríngea Insuflável nas Complicações Faringolaríngeas Pós-operatórias em Idosos

A máscara laríngea (LMA) é um dispositivo de ventilação supraglótica concebido com base na anatomia humana, desenvolvido pelo Dr. Archie Brain do Reino Unido em 1981, com o objetivo de superar as limitações da intubação traqueal e da ventilação por máscara. Devido às suas vantagens de fácil operação, estímulo mínimo das vias aéreas e estabilidade hemodinâmica, a LMA tem sido amplamente utilizada na prática clínica. No passado, a intubação traqueal era o método padrão para o controlo das vias aéreas durante a anestesia geral. Atualmente, na China, Europa e Estados Unidos, a proporção de anestesia geral utilizando LMA para ventilação aumentou significativamente na última década. Até 2022, como dispositivo de via aérea de emergência, a taxa de utilização da LMA na China tinha subido para 95,96%. Com a melhoria e desenvolvimento contínuos, a LMA também pode estabelecer uma gestão segura das vias aéreas em posições especiais, como as posições lateral e prona, bem como em cirurgias de longa duração e em locais especiais.

No entanto, a aplicação generalizada também expôs questões críticas. Má posição, obstrução das vias aéreas, laringoespasmo, regurgitação e aspiração podem ocorrer durante o uso da LMA, levando a uma série de complicações pulmonares e extrapulmonares. Estudos mostraram que muitos eventos adversos durante a inserção da LMA podem estar relacionados com a monitorização da pressão do balonete. A falta de monitorização da pressão resulta num desequilíbrio de pressão; uma gestão inadequada da pressão pode levar a um ajuste deficiente entre a LMA e a mucosa faríngea. Combinado com alterações de posição intraoperatórias e transporte pós-operatório, os riscos de dor de garganta pós-operatória e deslocamento da LMA aumentam. Portanto, é urgente a necessidade de monitorização dinâmica da pressão durante o uso da LMA.

Em termos de gestão da pressão da LMA, primeiro, o controlo preciso da pressão do balonete é o núcleo. A pressão do balonete refere-se à pressão dentro do balonete da LMA após a insuflação, que está relacionada com o volume de insuflação, tamanho da LMA, temperatura e outros fatores. Para LMAs insufláveis, os clínicos geralmente insuflam o balão piloto e a válvula através de uma seringa empiricamente, julgando a distensão do balonete pela aparência do balão piloto, com o objetivo de alcançar uma vedação hermética, volume corrente adequado e pressão máxima das vias aéreas normal.

Pressão insuficiente do balonete pode levar a ventilação inadequada, enquanto pressão excessiva comprime a mucosa faríngea e causa complicações faringolaríngeas pós-operatórias. Além disso, a inalação de óxido nitroso (N₂O) durante a anestesia clínica pode aumentar a pressão do balonete; assim, a monitorização regular da pressão do balonete tem grande importância. Estudos clínicos anteriores utilizaram manómetros de pressão do balonete caseiros para monitorizar a pressão do balonete da LMA e definir a pressão do balonete de acordo com a pressão máxima das vias aéreas, mostrando que o volume de insuflação apropriado sob monitorização da pressão do balonete e definir a pressão do balonete da LMA em Ppeak + 0-5 cmH₂O durante a anestesia geral com ventilação por LMA pode alcançar uma vedação satisfatória e reduzir a incidência de complicações faringolaríngeas pós-operatórias. Estudos que exploram volumes de insuflação apropriados para balonetes de LMA sugeriram que baixa pressão do balonete é favorável a uma recuperação pós-operatória melhorada.

Em segundo lugar, a pressão de vedação da LMA refere-se à pressão necessária para formar uma vedação eficaz entre a LMA e os tecidos laríngeos circundantes, formada pelo ajuste e compressão entre o balonete e as estruturas periglóticas. Reflete o posicionamento da LMA e o ajuste faríngeo, e está relacionada com o tipo de LMA e a anatomia laríngea do paciente. Pressão de fuga é definida como a pressão na qual o gás escapa da borda da LMA à medida que a pressão das vias aéreas aumenta gradualmente. Pressão de fuga orofaríngea (OPLP) é comumente utilizada clinicamente para avaliar a fiabilidade da vedação da LMA durante a ventilação. Alguns estudos sugeriram que é a descrição mais precisa da pressão de fuga de gás perifaríngea, que é afetada pela anatomia das vias aéreas superiores, agentes anestésicos, tamanho da LMA, posição cirúrgica e outros fatores.

Assim, manter pressão apropriada da LMA para garantir posicionamento correto, ventilação eficaz e reduzir eventos adversos é extremamente importante. No entanto, a prática clínica atual não obriga à monitorização da pressão do balonete ou outros indicadores de pressão; não há um método padronizado de medição de pressão, nem estudos suficientes investigando valores de pressão da LMA em diferentes posições ou definindo intervalos de pressão ótimos.

Um estudo anterior explorou volumes de insuflação apropriados do balonete para LMA, definindo o volume de insuflação ótimo como aquele que alcança ventilação com pressão positiva > 17 cmH₂O, pressão do balonete da LMA de 40-80 cmH₂O e pressão de fuga orofaríngea > 20 cmH₂O, mas este estudo limitou-se à LMA tamanho 4. Em relação à monitorização da pressão do balonete usando um manómetro, um estudo comparou a precisão do método de palpação digital, método de desinsuflação passiva e método de volume oclusivo mínimo na monitorização da pressão do balonete do tubo endotraqueal, indicando que o método de desinsuflação passiva forneceu a maior precisão.

Nesta área, Wang et al. desenvolveram uma aplicação móvel para monitorização e ajuste em tempo real da pressão do balonete do tubo endotraqueal, que manteve a pressão do balonete dentro de um intervalo razoável e reduziu significativamente eventos adversos pós-operatórios. Se tais métodos são aplicáveis à monitorização da pressão da LMA requer investigação adicional. Consenso de especialistas sobre a aplicação clínica e gestão de máscaras laríngeas também enfatiza a importância de medir pressões relacionadas com a LMA, como a pressão do balonete.

Especialmente na população idosa, devido à atrofia da mucosa e músculos faríngeos, reflexo de tosse enfraquecido e diminuição da complacência da parede torácica, tendem a ocorrer reações faríngeas adversas após ventilação mecânica. Além disso, pacientes idosos têm pressão de fuga orofaríngea mais baixa do que pacientes comuns, tornando o deslocamento da LMA mais provável e aumentando a incidência de complicações pulmonares e extrapulmonares. Em pacientes com aterosclerose, deslocamento da LMA e alta pressão do balonete podem comprimir as artérias cervicais, veias e tecidos circundantes, aumentando o risco de acidente vascular cerebral em idosos.

Gestão anestésica das vias aéreas e respiratória eficaz e segura durante a anestesia geral afeta diretamente a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (PPCs) em pacientes idosos. Globalmente, a incidência de PPCs varia de 11% a 59%. PPCs não apenas prolongam a estadia hospitalar e aumentam os custos médicos, mas também prejudicam o prognóstico, elevam a mortalidade perioperatória e impõem um pesado fardo socioeconómico e de recursos médicos. Monitorização e regulação contínuas da pressão do balonete da LMA podem aliviar estes problemas.

Atualmente, há falta de dados médicos baseados em evidências, em grande escala e fiáveis, avaliando os efeitos da monitorização contínua e regulação progressiva da pressão do balonete da LMA sobre complicações faringolaríngeas pós-operatórias, especialmente em relação à segurança e resultados a curto e longo prazo do uso extensivo da LMA em pacientes idosos, uma população de alto risco para PPCs. Portanto, é particularmente urgente realizar investigação sobre os efeitos da monitorização e regulação da pressão do balonete da LMA sobre complicações faringolaríngeas pós-operatórias em pacientes idosos e explorar ainda mais o intervalo ótimo de pressão do balonete da LMA.

Com base no conceito de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS), este estudo não apenas preencherá a lacuna de investigação atual, mas também fornecerá suporte sólido para gestão perioperatória das vias aéreas segura e eficiente em pacientes idosos, promovendo efetivamente a otimização adicional da prática clínica, com importante significado clínico e valor prático.

Este estudo é um ensaio clínico prospetivo, monocêntrico, randomizado e controlado.

Tem como objetivo investigar os efeitos da monitorização contínua e regulação progressiva da pressão do balonete da máscara laríngea insuflável (LMA) sobre complicações faringolaríngeas pós-operatórias, como dor de garganta e rouquidão, em pacientes idosos, comparado com a insuflação empírica convencional da LMA. A medida de resultado composta deste estudo inclui a incidência de dor de garganta pós-operatória, rouquidão, lesão da mucosa supraglótica, sangue na superfície da LMA ou no escarro e disfagia nos sujeitos. Com base nos resultados de estudos piloto preliminares, a incidência do resultado composto foi de 23,5% no grupo experimental e 50% no grupo de controlo. Com um α bilateral = 0,05 e um poder de 90%, o software PASS 15.0 foi utilizado para calcular o tamanho da amostra: 65 casos no grupo experimental (N1 = 65) e 65 casos no grupo de controlo (N2 = 65). Considerando uma taxa de 10% de perda de seguimento e recusa de participação, foram necessários pelo menos 73 sujeitos em cada grupo, com um total de pelo menos 146 sujeitos a serem recrutados. Os sujeitos foram aleatoriamente atribuídos ao grupo experimental ou ao grupo de controlo usando um método de tabela de números aleatórios.

Grupo experimental (Grupo de monitor de pressão + regulação progressiva da pressão do balonete): Após o anestesiologista realizar a insuflação empírica do balonete da LMA, um monitor de pressão foi utilizado para monitorização contínua e regulação progressiva da pressão do balonete da LMA durante todo o procedimento.

Grupo de controlo (Grupo de monitor de pressão + sem intervenção na pressão do balonete): Após o mesmo anestesiologista realizar a insuflação empírica do balonete da LMA, um monitor de pressão foi utilizado para monitorização contínua da pressão do balonete da LMA durante todo o procedimento, mas nenhuma intervenção foi feita na pressão do balonete. O anestesiologista estava cego para os valores de pressão do balonete.

Medida de resultado primária: A medida de resultado composta inclui a incidência de dor de garganta pós-operatória, rouquidão, lesão da mucosa supraglótica, sangue na superfície da LMA ou no escarro e disfagia nos sujeitos.

Medidas de resultado secundárias: Graduação da dificuldade de inserção da LMA; número e duração das tentativas de inserção da LMA (do início da inserção até colocação bem-sucedida e verificação); morfologia da epiglote e pontuação de posicionamento da LMA sob broncoscopia; outras complicações das vias aéreas perioperatórias (por exemplo, laringoespasmo, deslocamento da LMA, hipoxemia); incidência de complicações pulmonares dentro de 7 dias e 30 dias após a cirurgia; duração da estadia hospitalar e custos médicos; satisfação do paciente, etc.