Efectos del Monitoreo Continuo y la Regulación Progresiva de la Presión del Manguito de la Máscara Laríngea Inflable sobre las Complicaciones Faringolaringeas Postoperatorias en Pacientes Ancianos

La mascarilla laríngea (LMA) es un dispositivo de ventilación supraglótica diseñado según la anatomía humana, desarrollado por el Dr. Archie Brain del Reino Unido en 1981, con el objetivo de superar las limitaciones de la intubación traqueal y la ventilación con mascarilla. Debido a sus ventajas de fácil manejo, mínima estimulación de las vías respiratorias y hemodinámica estable, la LMA se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica. En el pasado, la intubación traqueal era el método estándar para el control de la vía aérea durante la anestesia general. En la actualidad, en China, Europa y Estados Unidos, la proporción de anestesia general que utiliza la LMA para ventilación ha aumentado significativamente en la última década. Para 2022, como dispositivo de vía aérea de emergencia, la tasa de utilización de la LMA en China había aumentado al 95,96%. Con la mejora y el desarrollo continuos, la LMA también puede establecer un manejo seguro de la vía aérea en posiciones especiales como la lateral y la prono, así como en cirugías de larga duración y en sitios especiales.

Sin embargo, la aplicación generalizada también ha expuesto problemas críticos. Pueden ocurrir malposición, obstrucción de las vías respiratorias, laringoespasmo, regurgitación y aspiración durante el uso de la LMA, lo que conduce a una serie de complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Los estudios han demostrado que muchos eventos adversos durante la inserción de la LMA pueden estar relacionados con el monitoreo de la presión del manguito. La falta de monitoreo de presión resulta en un desequilibrio de presión; un manejo inapropiado de la presión puede conducir a un ajuste deficiente entre la LMA y la mucosa faríngea. Combinado con cambios de posición intraoperatorios y transporte postoperatorio, se incrementan los riesgos de dolor de garganta postoperatorio y desplazamiento de la LMA. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de monitoreo dinámico de la presión durante el uso de la LMA.

En cuanto al manejo de la presión de la LMA, en primer lugar, el control preciso de la presión del manguito es el núcleo. La presión del manguito se refiere a la presión dentro del manguito de la LMA después de la inflación, que está relacionada con el volumen de inflación, el tamaño de la LMA, la temperatura y otros factores. Para las LMA inflables, los clínicos generalmente inflan el balón piloto y la válvula mediante una jeringa de forma empírica, juzgando la distensión del manguito por la apariencia del balón piloto, con el objetivo de lograr un sellado hermético, un volumen tidal adecuado y una presión máxima de la vía aérea normal.

Una presión del manguito insuficiente puede conducir a una ventilación inadecuada, mientras que una presión excesiva comprime la mucosa faríngea y causa complicaciones faringolaringeas postoperatorias. Además, la inhalación de óxido nitroso (N₂O) durante la anestesia clínica puede aumentar la presión del manguito; por lo tanto, el monitoreo regular de la presión del manguito es de gran importancia. Estudios clínicos previos utilizaron manómetros caseros para monitorear la presión del manguito de la LMA y establecieron la presión del manguito según la presión máxima de la vía aérea, mostrando que un volumen de inflación apropiado bajo monitoreo de la presión del manguito y establecer la presión del manguito de la LMA en Ppeak + 0-5 cmH₂O durante la anestesia general con ventilación por LMA puede lograr un sellado satisfactorio y reducir la incidencia de complicaciones faringolaringeas postoperatorias. Los estudios que exploran volúmenes de inflación apropiados para los manguitos de la LMA han sugerido que una baja presión del manguito favorece una recuperación postoperatoria mejorada.

En segundo lugar, la presión de sellado de la LMA se refiere a la presión requerida para formar un sellado efectivo entre la LMA y los tejidos laríngeos circundantes, formado por la coincidencia y compresión entre el manguito y las estructuras periglóticas. Refleja el posicionamiento de la LMA y el ajuste faríngeo, y está relacionado con el tipo de LMA y la anatomía laríngea del paciente. La presión de fuga se define como la presión a la que el gas escapa del borde de la LMA a medida que la presión de la vía aérea aumenta gradualmente. La presión de fuga orofaríngea (OPLP) se utiliza comúnmente clínicamente para evaluar la confiabilidad del sellado de la LMA durante la ventilación. Algunos estudios han sugerido que es la descripción más precisa de la presión de fuga de gas perifaríngea, que se ve afectada por la anatomía de las vías respiratorias superiores, los agentes anestésicos, el tamaño de la LMA, la posición quirúrgica y otros factores.

Por lo tanto, mantener una presión adecuada de la LMA para garantizar un posicionamiento correcto, una ventilación efectiva y una reducción de eventos adversos es extremadamente importante. Sin embargo, la práctica clínica actual no obliga al monitoreo de la presión del manguito u otros indicadores de presión; no existe un método estandarizado de medición de presión, ni hay suficientes estudios que investiguen los valores de presión de la LMA en diferentes posiciones o que definan rangos de presión óptimos.

Un estudio anterior exploró volúmenes de inflación apropiados del manguito para la LMA, definiendo el volumen de inflación óptimo como aquel que logra una ventilación con presión positiva > 17 cmH₂O, una presión del manguito de la LMA de 40-80 cmH₂O y una presión de fuga orofaríngea > 20 cmH₂O, pero este estudio se limitó a la LMA tamaño 4. En cuanto al monitoreo de la presión del manguito utilizando un manómetro, un estudio comparó la precisión del método de palpación digital, el método de desinflado pasivo y el método de volumen oclusivo mínimo en el monitoreo de la presión del manguito del tubo endotraqueal, indicando que el método de desinflado pasivo proporcionó la mayor precisión.

En este campo, Wang et al. desarrollaron una aplicación móvil para el monitoreo y ajuste en tiempo real de la presión del manguito del tubo endotraqueal, que mantuvo la presión del manguito dentro de un rango razonable y redujo significativamente los eventos adversos postoperatorios. Si tales métodos son aplicables al monitoreo de la presión de la LMA requiere más investigación. El consenso de expertos sobre la aplicación clínica y el manejo de las mascarillas laríngeas también enfatiza la importancia de medir las presiones relacionadas con la LMA, como la presión del manguito.

Especialmente en la población anciana, debido a la atrofia de la mucosa y músculos faríngeos, el reflejo de la tos debilitado y la disminución de la complianza de la pared torácica, tienden a ocurrir reacciones faríngeas adversas después de la ventilación mecánica. Además, los pacientes ancianos tienen una presión de fuga orofaríngea más baja que los pacientes comunes, lo que hace que el desplazamiento de la LMA sea más probable y aumenta la incidencia de complicaciones pulmonares y extrapulmonares. En pacientes con aterosclerosis, el desplazamiento de la LMA y la alta presión del manguito pueden comprimir las arterias cervicales, venas y tejidos circundantes, aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular en los ancianos.

El manejo efectivo y seguro de la vía aérea y respiratorio anestésico durante la anestesia general afecta directamente la ocurrencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (PPCs) en pacientes ancianos. A nivel mundial, la incidencia de PPCs oscila entre el 11% y el 59%. Las PPCs no solo prolongan la estancia hospitalaria y aumentan los costos médicos, sino que también perjudican el pronóstico, aumentan la mortalidad perioperatoria e imponen una pesada carga socioeconómica y de recursos médicos. El monitoreo y regulación continua de la presión del manguito de la LMA puede aliviar estos problemas.

Actualmente, existe una falta de datos médicos basados en evidencia confiables y a gran escala que evalúen los efectos del monitoreo continuo y la regulación progresiva de la presión del manguito de la LMA sobre las complicaciones faringolaringeas postoperatorias, especialmente con respecto a la seguridad y los resultados a corto y largo plazo del uso extensivo de la LMA en pacientes ancianos, una población de alto riesgo para PPCs. Por lo tanto, es particularmente urgente realizar investigaciones sobre los efectos del monitoreo y regulación de la presión del manguito de la LMA en las complicaciones faringolaringeas postoperatorias en pacientes ancianos y explorar más a fondo el rango óptimo de presión del manguito de la LMA.

Basado en el concepto de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), este estudio no solo llenará el vacío de investigación actual, sino que también proporcionará un apoyo sólido para el manejo seguro y eficiente de la vía aérea perioperatoria en pacientes ancianos, promoviendo efectivamente una mayor optimización de la práctica clínica, con importante significado clínico y valor práctico.

Este estudio es un ensayo clínico prospectivo, unicéntrico y aleatorizado controlado.

Tiene como objetivo investigar los efectos del monitoreo continuo y la regulación progresiva de la presión del manguito de la mascarilla laríngea inflable (LMA) sobre las complicaciones faringolaringeas postoperatorias como el dolor de garganta y la ronquera en pacientes ancianos, en comparación con la inflación empírica convencional de la LMA. La medida de resultado compuesta de este estudio incluye la incidencia de dolor de garganta postoperatorio, ronquera, lesión de la mucosa supraglótica, sangre en la superficie de la LMA o en el esputo, y disfagia en los sujetos. Basado en los resultados de estudios piloto preliminares, la incidencia del resultado compuesto fue del 23,5% en el grupo experimental y del 50% en el grupo control. Con un α bilateral = 0,05 y un poder del 90%, se utilizó el software PASS 15.0 para calcular el tamaño de la muestra: 65 casos en el grupo experimental (N1 = 65) y 65 casos en el grupo control (N2 = 65). Considerando una tasa del 10% de pérdida de seguimiento y rechazo a participar, se requirieron un mínimo de 73 sujetos en cada grupo, con un total de al menos 146 sujetos a reclutar. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental o al grupo control utilizando un método de tabla de números aleatorios.

Grupo experimental (Grupo de monitor de presión + regulación progresiva de la presión del manguito): Después de que el anestesiólogo realizara la inflación empírica del manguito de la LMA, se utilizó un monitor de presión para el monitoreo continuo y la regulación progresiva de la presión del manguito de la LMA durante todo el procedimiento.

Grupo control (Grupo de monitor de presión + sin intervención en la presión del manguito): Después de que el mismo anestesiólogo realizara la inflación empírica del manguito de la LMA, se utilizó un monitor de presión para el monitoreo continuo de la presión del manguito de la LMA durante todo el procedimiento, pero no se realizó ninguna intervención sobre la presión del manguito. El anestesiólogo estaba cegado a los valores de presión del manguito.

Medida de resultado primaria: La medida de resultado compuesta incluye la incidencia de dolor de garganta postoperatorio, ronquera, lesión de la mucosa supraglótica, sangre en la superficie de la LMA o en el esputo, y disfagia en los sujetos.

Medidas de resultado secundarias: Clasificación de la dificultad de inserción de la LMA; número y duración de los intentos de inserción de la LMA (desde el inicio de la inserción hasta la colocación exitosa y verificación); morfología de la epiglotis y puntuación de posicionamiento de la LMA bajo broncoscopia; otras complicaciones de la vía aérea perioperatorias (por ejemplo, laringoespasmo, desplazamiento de la LMA, hipoxemia); incidencia de complicaciones pulmonares dentro de los 7 días y 30 días después de la cirugía; duración de la estancia hospitalaria y costos médicos; satisfacción del paciente, etc.