Vaikutukset jatkuvalla seurannalla ja progressiivisella säätelyllä ilmatäytteisen laryngomaskin kumin paineeseen vanhoilla potilailla esiintyviin postoperatiivisiin faryngolaryngeaalisiin komplikaatioihin

Kurkkumaskea (LMA) on supraglottinen ilmatieväline, joka on suunniteltu ihmisen anatomiaan perustuen. Sen kehitti brittiläinen tohtori Archie Brain vuonna 1981 tarkoituksenaan ratkaista henkitorviputken asettamisen ja maskiventoilaation rajoituksia. Helppokäyttöisyytensä, vähäisen ilmatieärsykkeensä ja vakaiden hemodynaamisten ominaisuuksiensa ansiosta LMA:ta on laajasti käytetty kliinisessä käytännössä. Aikaisemmin henkitorviputken asettaminen oli yleisanestesian aikaisen ilmatiehallinnan standardimenetelmä. Nykyään Kiinassa, Euroopassa ja Yhdysvalloissa LMA:lla suoritetun ventilaation osuus yleisanestesiassa on kasvanut merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana. Vuoteen 2022 mennessä LMA:n käyttöaste Kiinassa hätäilmatievälineenä oli noussut 95,96 %:iin. Jatkuvan parantamisen ja kehityksen myötä LMA:lla voidaan myös luoda turvallinen ilmatiehoito erikoisasennoissa, kuten kylki- ja vatsallaan asennoissa, sekä pitkäkestoisissa ja erikoispalkoissa suoritetuissa leikkauksissa.

Laaja käyttö on kuitenkin paljastanut myös kriittisiä ongelmia. LMA:n käytön aikana voi esiintyä väärin sijoittumista, ilmatien tukkeutumista, kurkunkouristusta, ruokatorven sisältön takaisinvirtauksia ja aspiraatiota, mikä johtaa sarjaan keuhko- ja keuhkojen ulkopuolisia komplikaatioita. Tutkimukset osoittavat, että monet LMA:n asettamisen aikaisista haittatapahtumista voivat liittyä mansetin paineen seurantaan. Paineen seurannan puute johtaa paine-epätasapainoon; sopimaton paineen hallinta voi aiheuttaa huonon sovituksen LMA:n ja nielun limakalvon välille. Yhdessä leikkauksen aikaisen asennon muutosten ja leikkauksen jälkeisen kuljetuksen kanssa leikkauksen jälkeisen kurkkukipu- ja LMA:n siirtymäriskien todennäköisyys kasvaa. Siksi LMA:n käytön aikainen dynaaminen paineen seuranta on kiireellinen tarve.

LMA:n paineen hallinnan osalta ensinnäkin mansetin paineen tarkka säätely on ydin. Mansetin paine viittaa LMA-mansetin sisäiseen paineeseen täytön jälkeen, joka liittyy täyttömäärään, LMA:n kokoon, lämpötilaan ja muihin tekijöihin. Täytettäville LMA:ille kliiniset lääkärit täyttävät yleensä ohjauspallon ja venttiilin ruiskulla empiirisesti, arvioiden mansetin pullistumista ohjauspallon ulkonäön perusteella, tavoitteena saavuttaa ilmatiiviste, riittävä hengitysvoluumi ja normaali ilmatien huippupaine.

Riittämätön mansetin paine voi johtaa riittämättömään ventilaatioon, kun taas liiallinen paine puristaa nielun limakalvoa ja aiheuttaa leikkauksen jälkeisiä nielu- ja kurkkukomplikaatioita. Lisäksi kliinisessä anestesiassa käytetty typpioksiduulin (N₂O) hengitys voi nostaa mansetin painetta; siksi mansetin paineen säännöllinen seuranta on erittäin tärkeää. Aiemmat kliiniset tutkimukset käyttivät kotitekoisia mansetin painemittareita LMA-mansetin paineen seurantaan ja asettivat mansetin paineen ilmatien huippupaineen mukaan osoittaen, että sopiva täyttömäärä mansetin paineen seurannan alaisena ja LMA-mansetin paineen asettaminen Ppeak + 0-5 cmH₂O:ksi LMA-ventilaatiolla suoritetussa yleisanestesiassa voi saavuttaa tyydyttävän tiiviyden ja vähentää leikkauksen jälkeisten nielu- ja kurkkukomplikaatioiden esiintyvyyttä. Tutkimukset, jotka tutkivat sopivia täyttömääriä LMA-manseteille, ovat esittäneet, että alhainen mansetin paine edistää leikkauksen jälkeistä toipumista.

Toiseksi LMA:n tiiviyspaine viittaa paineeseen, joka tarvitaan tehokkaan tiiviyden muodostamiseksi LMA:n ja ympäröivien kurkunkudosten välille, muodostuen mansetin ja glottista ympäröivien rakenteiden välisestä sovituksesta ja puristuksesta. Se heijastaa LMA:n sijoittumista ja nielun sovitusta ja liittyy LMA:n tyyppiin ja potilaan kurkunnanatomiaan. Vuotopaine määritellään paineeksi, jolla kaasu pääsee LMA:n reunan kautta ulos ilmatien paineen noustessa vähitellen. Suun ja nielun vuotopainetta (OPLP) käytetään yleisesti kliinisesti arvioimaan LMA:n tiiviyden luotettavuutta ventilaation aikana. Jotkin tutkimukset ovat esittäneet, että se on tarkin kuvaus perifaryngelaalisesta kaasuvuotopaineesta, johon vaikuttavat yläilmatien anatomia, anestesialääkkeet, LMA:n koko, leikkausasento ja muut tekijät.

Siksi sopivan LMA-paineen ylläpitäminen oikean sijoittumisen, tehokkaan ventilaation ja vähentyneiden haittatapahtumien varmistamiseksi on erittäin tärkeää. Kuitenkaan nykyinen kliininen käytäntö ei velvoita mansetin paineen tai muiden paineindikaattoreiden seurantaan; ei ole standardoitua paineenmittausmenetelmää, eikä ole riittävästi tutkimuksia, jotka tutkisivat LMA-paineita eri asennoissa tai määrittelisivät optimaalisia painealueita.

Aikaisempi tutkimus tutki sopivia mansetin täyttömääriä LMA:lle, määritellen optimaalisen täyttömäärän sellaisena, joka saavuttaa positiivisen paineventilaation > 17 cmH₂O, LMA-mansetin paineen 40-80 cmH₂O ja suun ja nielun vuotopaineen > 20 cmH₂O, mutta tämä tutkimus rajoittui kokoon 4 LMA:han. Mansetin paineen seurantaan manometrillä yksi tutkimus vertasi sormituntumamenetelmän, passiivisen tyhjentämismenetelmän ja minimaalisen oklusiivisen volyymimenetelmän tarkkuutta henkitorviputken mansetin paineen seurannassa osoittaen, että passiivinen tyhjentämismenetelmä tarjosi korkeimman tarkkuuden.

Tällä alalla Wang ja muut kehittivät mobiilisovelluksen henkitorviputken mansetin paineen reaaliaikaiseen seurantaan ja säätöön, joka piti mansetin paineen kohtuullisella alueella ja vähensi merkittävästi leikkauksen jälkeisiä haittatapahtumia. Ovatko tällaiset menetelmät sovellettavissa LMA-paineen seurantaan, vaatii lisätutkimusta. Asiantuntijakonsensus kurkkumaskejen kliinisestä käytöstä ja hallinnasta korostaa myös LMA:han liittyvien paineiden, kuten mansetin paineen, mittaamisen tärkeyttä.

Erityisesti ikääntyneellä väestöllä nielun limakalvon ja lihasten atrofian, yskänrefleksin heikkenemisen ja rintakehän joustavuuden vähenemisen vuoksi haitalliset nielureaktiot esiintyvät useammin mekaanisen ventilaation jälkeen. Lisäksi ikääntyneillä potilailla on alhaisempi suun ja nielun vuotopaine kuin tavallisilla potilailla, mikä tekee LMA:n siirtymästä todennäköisempää ja lisää keuhko- ja keuhkojen ulkopuolisten komplikaatioiden esiintyvyyttä. Ateroskleroosipotilailla LMA:n siirtyminen ja korkea mansetin paine voivat puristaa kaula-arterioita, laskimoita ja ympäröiviä kudoksia, lisäten ikääntyneiden aivohalvausriskiä.

Tehokas ja turvallinen anestesian ilmatie- ja hengityshoito yleisanestesian aikana vaikuttaa suoraan ikääntyneiden potilaiden leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden (PPC) esiintyvyyteen. Maailmanlaajuisesti PPC:n esiintyvyys vaihtelee 11 %:sta 59 %:iin. PPC:t eivät vain pidentäneet sairaalassaoloaikaa ja lisääneet lääkekustannuksia vaan myös heikensivät ennustetta, nostivat leikkauksen ympäristön kuolleisuutta ja aiheuttivat raskaan sosioekonomisen ja terveydenhuollon resurssitaakan. LMA-mansetin paineen jatkuva seuranta ja säätely voivat lievittää näitä ongelmia.

Tällä hetkellä on pulaa laajoista, luotettavista näyttöön perustuvista lääketieteellisistä tiedoista, jotka arvioisivat jatkuvan seurannan ja progressiivisen säätelyn vaikutuksia LMA-mansetin paineeseen leikkauksen jälkeisiin nielu- ja kurkkukomplikaatioihin, erityisesti laajan LMA-käytön turvallisuuteen ja lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin ikääntyneillä potilailla, jotka ovat korkean riskin ryhmä PPC:lle. Siksi tutkimuksen suorittaminen LMA-mansetin paineen seurannan ja säätelyn vaikutuksista leikkauksen jälkeisiin nielu- ja kurkkukomplikaatioihin ikääntyneillä potilailla ja LMA-mansetin paineen optimaalisen alueen lisätutkiminen on erityisen kiireellistä.

Leikkauksen jälkeisen toipumisen tehostamisen (ERAS) käsitteeseen perustuen tämä tutkimus ei vain täytä nykyistä tutkimusaukkoa vaan tarjoaa myös vankan tuen turvalliselle ja tehokkaalle leikkauksen ympäristön ilmatiehallinalle ikääntyneillä potilailla, tehokkaasti edistäen kliinisen käytännön jatkooptimointia, sillä on tärkeä kliininen merkitys ja käytännön arvo.

Tämä tutkimus on prospektiivinen, yksikeskuksinen, satunnaistettu kontrolloitu kliininen koe.

Sen tavoitteena on tutkia jatkuvan seurannan ja progressiivisen säätelyn vaikutuksia täytettävän kurkkumaskea (LMA) mansetin paineeseen leikkauksen jälkeisiin nielu- ja kurkkukomplikaatioihin, kuten kurkkukipuun ja käheään ääneen, ikääntyneillä potilailla verrattuna perinteiseen empiiriseen LMA-täyttöön. Tämän tutkimuksen yhdistelmätulosmittari sisältää osallistujien leikkauksen jälkeisen kurkkukivun, käheän äänen, supraglottisen limakalvon vamman, veren LMA:n pinnalla tai ysköksessä ja nielun vaikeuksien esiintyvyyden. Alustavien pilottitutkimusten tulosten perusteella yhdistelmätuloksen esiintyvyys oli 23,5 % koe-ryhmässä ja 50 % kontrolliryhmässä. Kaksisuuntaisella α = 0,05 ja voimakkuudella 90 % PASS 15.0 -ohjelmistoa käytettiin otoskoon laskemiseen: 65 tapausta koe-ryhmässä (N1 = 65) ja 65 tapausta kontrolliryhmässä (N2 = 65). Ottaen huomioon 10 %:n seurantahäviö- ja osallistumiskieltäytymisprosentin, kummassakin ryhmässä tarvittiin vähintään 73 osallistujaa, ja yhteensä vähintään 146 osallistujaa rekrytoitavaksi. Osallistujat satunnaistettiin koe-ryhmään tai kontrolliryhmään satunnaislukutaulukkomenetelmällä.

Koe-ryhmä (Painemonitori + progressiivinen mansetin paineen säätöryhmä): Anestesialääkärin suoritettua empiirisen LMA-mansetin täytön jälkeen painemonitoria käytettiin LMA-mansetin paineen jatkuvaan seurantaan ja progressiiviseen säätelyyn koko toimenpiteen ajan.

Kontrolliryhmä (Painemonitori + ei mansetin paineen interventio-ryhmä): Saman anestesialääkärin suoritettua empiirisen LMA-mansetin täytön jälkeen painemonitoria käytettiin LMA-mansetin paineen jatkuvaan seurantaan koko toimenpiteen ajan, mutta mansetin paineeseen ei tehty interventiota. Anestesialääkäri oli sokeutettu mansetin painearvoille.

Ensisijainen tulosparametri: Yhdistelmätulosparametri sisältää osallistujien leikkauksen jälkeisen kurkkukivun, käheän äänen, supraglottisen limakalvon vamman, veren LMA:n pinnalla tai ysköksessä ja nielun vaikeuksien esiintyvyyden.

Toissijaiset tulosparametrit: LMA:n asettamisen vaikeusaste; LMA:n asettamisen yritysten lukumäärä ja kesto (asettamisen aloituksesta onnistuneeseen sijoittamiseen ja varmistukseen); kurkkoputken kielenpään muoto ja LMA:n sijoituspisteytys bronkoskopian alla; muut leikkauksen ympäristön ilmatiekomplikaatiot (esim. kurkunkouristus, LMA:n siirtyminen, hypoksemia); keuhkokomplikaatioiden esiintyvyys 7 päivän ja 30 päivän kuluessa leikkauksesta; sairaalassaoloaika ja lääkekustannukset; potilastyytyväisyys jne.