Effekter af Kontinuerlig Overvågning og Progressiv Regulering af Trykket i den Oppustelige Larynxmaske-Cuff på Postoperative Faryngolaryngeale Komplikationer hos Ældre Patienter

Larynxmasken (LMA) er en supraglottisk ventilationsenhed designet baseret på menneskets anatomi, udviklet af Dr. Archie Brain fra Storbritannien i 1981, med det formål at overvinde begrænsningerne ved tracheal intubation og maskeventilation. På grund af dens fordele ved nem anvendelse, minimal luftvejsstimulation og stabil hæmodynamik, er LMA blevet udbredt brugt i klinisk praksis. Tidligere var tracheal intubation standardmetoden til luftvejskontrol under generel anæstesi. I dag er andelen af generel anæstesi med LMA til ventilation steget markant i Kina, Europa og USA over det sidste årti. I 2022 var anvendelsesraten af LMA som en akut luftvejsenhed i Kina steget til 95,96%. Med kontinuerlig forbedring og udvikling kan LMA også etablere sikker luftvejsstyring i særlige positioner såsom lateral og bukliggende position, samt i langvarige og særlige stedskirurgier.

Den udbredte anvendelse har dog også afsløret kritiske problemer. Fejlplacering, luftvejsobstruktion, laryngospasme, regurgitation og aspiration kan forekomme under LMA-brug, hvilket fører til en række pulmonale og ekstrapulmonale komplikationer. Studier har vist, at mange uønskede hændelser under LMA-indsættelse kan være relateret til cufftrykovervågning. Manglende trykovervågning resulterer i trykubalance; upassende trykstyring kan føre til dårlig tilpasning mellem LMA og den faryngeale slimhinde. Kombineret med intraoperative positionsændringer og postoperativ transport øges risikoen for postoperativ ondt i halsen og LMA-forskydning. Derfor er der et presserende behov for dynamisk trykovervågning under LMA-brug.

I forhold til LMA-trykstyring er præcis kontrol af cufftrykket først og fremmest kernepunktet. Cufftryk henviser til trykket inde i LMA-cuffen efter opblæsning, som er relateret til opblæsningsvolumen, LMA-størrelse, temperatur og andre faktorer. For opblæsbare LMA'er blæser klinikere normalt pilotballonen og ventilen op via en sprøjte empirisk, og bedømmer cuffudvidelse ved pilotballonens udseende, med målet om at opnå lufttæt forsegling, tilstrækkelig tidalvolumen og normalt peak luftvejstryk.

Utilstrækkeligt cufftryk kan føre til utilstrækkelig ventilation, mens overdrevent tryk komprimerer den faryngeale slimhinde og forårsager postoperative faryngolaryngeale komplikationer. Derudover kan indånding af lattergas (N₂O) under klinisk anæstesi øge cufftrykket; regelmæssig overvågning af cufftryk er derfor af stor betydning. Tidligere kliniske studier brugte hjemmelavede cufftrykmålere til at overvåge LMA-cufftryk og indstille cufftryk baseret på peak luftvejstryk, og viste, at passende opblæsningsvolumen under cufftrykovervågning og indstilling af LMA-cufftryk til Ppeak + 0-5 cmH₂O under generel anæstesi med LMA-ventilation kan opnå en tilfredsstillende forsegling og reducere forekomsten af postoperative faryngolaryngeale komplikationer. Studier, der undersøger passende opblæsningsvolumener for LMA-cuffer, har antydet, at lavt cufftryk er gunstigt for forbedret postoperativ genopretning.

For det andet refererer LMA's forseglingstryk til det tryk, der kræves for at danne en effektiv forsegling mellem LMA og de omkringliggende laryngeale væv, dannet ved tilpasning og kompression mellem cuffen og de periglottiske strukturer. Det afspejler LMA-positionering og faryngeal tilpasning og er relateret til LMA-type og patientens laryngeale anatomi. Lækagetryk er defineret som det tryk, hvorved gas undslipper fra kanten af LMA, efterhånden som luftvejstrykket stiger. Orofaryngeal lækagetryk (OPLP) bruges almindeligvis klinisk til at evaluere pålideligheden af LMA-forsegling under ventilation. Nogle studier har antydet, at det er den mest præcise beskrivelse af perifaryngealt gaslækagetryk, som påvirkes af øvre luftvejsanatomi, anæstetika, LMA-størrelse, kirurgisk position og andre faktorer.

At opretholde passende LMA-tryk for at sikre korrekt positionering, effektiv ventilation og reducerede uønskede hændelser er derfor ekstremt vigtigt. Den nuværende kliniske praksis pålægger dog ikke overvågning af cufftryk eller andre trykindikatorer; der er ingen standardiseret trykmålingsmetode, heller ikke er der tilstrækkelige studier, der undersøger LMA-trykværdier i forskellige positioner eller definerer optimale trykområder.

Et tidligere studie undersøgte passende cuffopblæsningsvolumener for LMA og definerede det optimale opblæsningsvolumen som det, der opnår positivtryksventilation > 17 cmH₂O, LMA-cufftryk på 40-80 cmH₂O og orofaryngeal lækagetryk > 20 cmH₂O, men dette studie var begrænset til størrelse 4 LMA. Vedrørende cufftrykovervågning ved brug af et manometer sammenlignede et studie nøjagtigheden af den digitale palperingsmetode, passiv deflationsmetode og minimal okklusionsvolumenmetode i endotracheal tube cufftrykovervågning, hvilket indikerede, at den passive deflationsmetode gav den højeste nøjagtighed.

Inden for dette område udviklede Wang et al. en mobilapplikation til realtids overvågning og justering af endotracheal tube cufftryk, som holdt cufftryk inden for et rimeligt interval og reducerede postoperative uønskede hændelser markant. Om sådanne metoder er anvendelige til LMA-trykovervågning kræver yderligere undersøgelse. Ekspertkonsensus om den kliniske anvendelse og styring af larynxmasker understreger også vigtigheden af at måle LMA-relaterede tryk såsom cufftryk.

Især i den ældre befolkning, på grund af atrofi af faryngeal slimhinde og muskler, svækket hosterefleks og nedsat thoraxvægskompliance, har en tendens til at forekomme uønskede faryngeale reaktioner efter mekanisk ventilation. Desuden har ældre patienter lavere orofaryngeal lækagetryk end almindelige patienter, hvilket gør LMA-forskydning mere sandsynlig og øger forekomsten af pulmonale og ekstrapulmonale komplikationer. Hos patienter med aterosklerose kan LMA-forskydning og højt cufftryk komprimere de cervikale arterier, vener og omkringliggende væv, hvilket øger risikoen for slagtilfælde hos ældre.

Effektiv og sikker anæstetisk luftvejs- og respirationsstyring under generel anæstesi påvirker direkte forekomsten af postoperative pulmonale komplikationer (PPC'er) hos ældre patienter. Globalt varierer forekomsten af PPC'er fra 11% til 59%. PPC'er forlænger ikke kun hospitalsophold og øger medicinske omkostninger, men forringer også prognosen, øger perioperativ mortalitet og påfører en tung socioøkonomisk og medicinsk ressourcebyrde. Kontinuerlig overvågning og regulering af LMA-cufftryk kan muligvis lindre disse problemer.

I øjeblikket mangler der store, pålidelige evidensbaserede medicinske data, der evaluerer effekterne af kontinuerlig overvågning og progressiv regulering af LMA-cufftryk på postoperative faryngolaryngeale komplikationer, især med hensyn til sikkerheden og korte og lange sigt resultater af omfattende LMA-brug hos ældre patienter, en højrisikobefolkning for PPC'er. Det er derfor særligt presserende at gennemføre forskning om effekterne af LMA-cufftrykovervågning og regulering på postoperative faryngolaryngeale komplikationer hos ældre patienter og yderligere at udforske det optimale interval for LMA-cufftryk.

Baseret på konceptet om forbedret genopretning efter kirurgi (ERAS), vil dette studie ikke kun udfylde det nuværende forskningshul, men også give solid støtte til sikker og effektiv perioperativ luftvejsstyring hos ældre patienter, effektivt fremme yderligere optimering af klinisk praksis, med vigtig klinisk betydning og praktisk værdi.

Dette studie er et prospektivt, single-center, randomiseret kontrolleret klinisk forsøg.

Det har til formål at undersøge effekterne af kontinuerlig overvågning og progressiv regulering af opblæselig larynxmaske (LMA) cufftryk på postoperative faryngolaryngeale komplikationer såsom ondt i halsen og hæshed hos ældre patienter, sammenlignet med konventionel empirisk LMA-opblæsning. Det sammensatte udfaldsmål for dette studie inkluderer forekomsten af postoperativt ondt i halsen, hæshed, supraglottisk slimhindeskade, blod på LMA-overfladen eller i sputum og dysfagi hos forsøgspersoner. Baseret på resultaterne af foreløbige pilotstudier var forekomsten af det sammensatte udfald 23,5% i forsøgsgruppen og 50% i kontrolgruppen. Med en tosidet α = 0,05 og en styrke på 90% blev PASS 15.0-software brugt til at beregne stikprøvestørrelsen: 65 tilfælde i forsøgsgruppen (N1 = 65) og 65 tilfælde i kontrolgruppen (N2 = 65). Med en 10% rate for tab til opfølgning og nægtelse af deltagelse, krævedes mindst 73 forsøgspersoner i hver gruppe, med i alt mindst 146 forsøgspersoner, der skulle inddrages. Forsøgspersoner blev tilfældigt tildelt forsøgsgruppen eller kontrolgruppen ved hjælp af en tilfældig nummertabelmetode.

Forsøgsgruppe (Trykmåler + progressiv cufftrykreguleringsgruppe): Efter at anæstesilægen havde udført empirisk opblæsning af LMA-cuffen, blev en trykmåler brugt til kontinuerlig overvågning og progressiv regulering af LMA-cufftrykket gennem hele proceduren.

Kontrolgruppe (Trykmåler + ingen cufftrykinterventionsgruppe): Efter at den samme anæstesilæge havde udført empirisk opblæsning af LMA-cuffen, blev en trykmåler brugt til kontinuerlig overvågning af LMA-cufftrykket gennem hele proceduren, men der blev ikke foretaget intervention på cufftrykket. Anæstesilægen var blind for cufftrykværdierne.

Primært udfaldsmål: Det sammensatte udfaldsmål inkluderer forekomsten af postoperativt ondt i halsen, hæshed, supraglottisk slimhindeskade, blod på LMA-overfladen eller i sputum og dysfagi hos forsøgspersoner.

Sekundære udfaldsmål: Graduering af LMA-indføringsvanskelighed; antal og varighed af LMA-indføringsforsøg (fra starten af indføring til vellykket placering og verifikation); epiglottis morfologi og LMA-positioneringsscore under bronkoskopi; andre perioperative luftvejskomplikationer (f.eks. laryngospasme, LMA-forskydning, hypoxæmi); forekomst af pulmonale komplikationer inden for 7 dage og 30 dage efter operation; længde af hospitalsophold og medicinske omkostninger; patienttilfredshed, osv.