Effets de la surveillance continue et de la régulation progressive de la pression du ballonnet du masque laryngé gonflable sur les complications pharyngolaryngées postopératoires chez les patients âgés

Le masque laryngé (LMA) est un dispositif de ventilation supraglottique conçu sur la base de l'anatomie humaine, développé par le Dr. Archie Brain du Royaume-Uni en 1981, visant à surmonter les limites de l'intubation trachéale et de la ventilation au masque facial. En raison de ses avantages de manipulation facile, de stimulation minimale des voies aériennes et d'une hémodynamique stable, le LMA a été largement utilisé en pratique clinique. Par le passé, l'intubation trachéale était la méthode standard pour le contrôle des voies aériennes pendant l'anesthésie générale. De nos jours, en Chine, en Europe et aux États-Unis, la proportion d'anesthésies générales utilisant le LMA pour la ventilation a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. D'ici 2022, en tant que dispositif de voies aériennes d'urgence, le taux d'utilisation du LMA en Chine était passé à 95,96 %. Avec une amélioration et un développement continus, le LMA peut également établir une gestion sûre des voies aériennes dans des positions spéciales telles que les positions latérale et ventrale, ainsi que dans les chirurgies de longue durée et sur des sites spéciaux.

Cependant, l'application généralisée a également exposé des problèmes critiques. Un mauvais positionnement, une obstruction des voies aériennes, un laryngospasme, une régurgitation et une aspiration peuvent survenir lors de l'utilisation du LMA, entraînant une série de complications pulmonaires et extrapulmonaires. Des études ont montré que de nombreux événements indésirables lors de l'insertion du LMA peuvent être liés à la surveillance de la pression du ballonnet. L'absence de surveillance de la pression entraîne un déséquilibre de pression ; une gestion inappropriée de la pression peut conduire à un mauvais ajustement entre le LMA et la muqueuse pharyngée. Combinés aux changements de position peropératoires et au transport postopératoire, les risques de maux de gorge postopératoires et de déplacement du LMA sont augmentés. Par conséquent, il est urgent de mettre en place une surveillance dynamique de la pression pendant l'utilisation du LMA.

En termes de gestion de la pression du LMA, premièrement, le contrôle précis de la pression du ballonnet est essentiel. La pression du ballonnet fait référence à la pression à l'intérieur du ballonnet du LMA après gonflage, qui est liée au volume d'inflation, à la taille du LMA, à la température et à d'autres facteurs. Pour les LMA gonflables, les cliniciens gonflent généralement le ballonnet pilote et la valve via une seringue de manière empirique, en jugeant de la distension du ballonnet par l'apparence du ballonnet pilote, avec pour objectif d'obtenir une étanchéité, un volume courant adéquat et une pression de crête des voies aériennes normale.

Une pression de ballonnet insuffisante peut entraîner une ventilation inadéquate, tandis qu'une pression excessive comprime la muqueuse pharyngée et provoque des complications pharyngolaryngées postopératoires. De plus, l'inhalation de protoxyde d'azote (N₂O) pendant l'anesthésie clinique peut augmenter la pression du ballonnet ; ainsi, une surveillance régulière de la pression du ballonnet est d'une grande importance. Des études cliniques antérieures ont utilisé des manomètres de pression de ballonnet faits maison pour surveiller la pression du ballonnet du LMA et ont réglé la pression du ballonnet en fonction de la pression de crête des voies aériennes, montrant qu'un volume d'inflation approprié sous surveillance de la pression du ballonnet et le réglage de la pression du ballonnet du LMA à Ppic + 0-5 cmH₂O pendant l'anesthésie générale avec ventilation par LMA peuvent atteindre une étanchéité satisfaisante et réduire l'incidence des complications pharyngolaryngées postopératoires. Des études explorant les volumes d'inflation appropriés pour les ballonnets de LMA ont suggéré qu'une faible pression de ballonnet est favorable à une récupération postopératoire améliorée.

Deuxièmement, la pression d'étanchéité du LMA fait référence à la pression nécessaire pour former un joint efficace entre le LMA et les tissus laryngés environnants, formée par l'adaptation et la compression entre le ballonnet et les structures périglottiques. Elle reflète le positionnement du LMA et l'ajustement pharyngé, et est liée au type de LMA et à l'anatomie laryngée du patient. La pression de fuite est définie comme la pression à laquelle le gaz s'échappe du bord du LMA lorsque la pression des voies aériennes augmente progressivement. La pression de fuite oropharyngée (OPLP) est couramment utilisée en clinique pour évaluer la fiabilité de l'étanchéité du LMA pendant la ventilation. Certaines études ont suggéré qu'il s'agit de la description la plus précise de la pression de fuite de gaz péripharyngée, qui est affectée par l'anatomie des voies aériennes supérieures, les agents anesthésiques, la taille du LMA, la position chirurgicale et d'autres facteurs.

Ainsi, maintenir une pression de LMA appropriée pour assurer un positionnement correct, une ventilation efficace et réduire les événements indésirables est extrêmement important. Cependant, la pratique clinique actuelle n'impose pas la surveillance de la pression du ballonnet ou d'autres indicateurs de pression ; il n'existe pas de méthode standardisée de mesure de la pression, ni suffisamment d'études investiguant les valeurs de pression du LMA dans différentes positions ou définissant des plages de pression optimales.

Une étude antérieure a exploré les volumes d'inflation appropriés du ballonnet pour le LMA, définissant le volume d'inflation optimal comme celui permettant une ventilation en pression positive > 17 cmH₂O, une pression de ballonnet du LMA de 40-80 cmH₂O, et une pression de fuite oropharyngée > 20 cmH₂O, mais cette étude était limitée au LMA de taille 4. Concernant la surveillance de la pression du ballonnet à l'aide d'un manomètre, une étude a comparé la précision de la méthode de palpation digitale, de la méthode de dégonflage passif et de la méthode du volume occlusif minimal dans la surveillance de la pression du ballonnet de la sonde endotrachéale, indiquant que la méthode de dégonflage passif offrait la plus grande précision.

Dans ce domaine, Wang et al. ont développé une application mobile pour la surveillance et l'ajustement en temps réel de la pression du ballonnet de la sonde endotrachéale, qui maintenait la pression du ballonnet dans une plage raisonnable et réduisait significativement les événements indésirables postopératoires. Si de telles méthodes sont applicables à la surveillance de la pression du LMA nécessite des investigations supplémentaires. Le consensus d'experts sur l'application clinique et la gestion des masques laryngés souligne également l'importance de mesurer les pressions liées au LMA telles que la pression du ballonnet.

En particulier dans la population âgée, en raison de l'atrophie de la muqueuse et des muscles pharyngés, de l'affaiblissement du réflexe de toux et de la diminution de la compliance de la paroi thoracique, des réactions pharyngées indésirables ont tendance à survenir après la ventilation mécanique. De plus, les patients âgés ont une pression de fuite oropharyngée plus faible que les patients ordinaires, rendant le déplacement du LMA plus probable et augmentant l'incidence des complications pulmonaires et extrapulmonaires. Chez les patients atteints d'athérosclérose, le déplacement du LMA et une pression élevée du ballonnet peuvent comprimer les artères cervicales, les veines et les tissus environnants, augmentant le risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées.

Une gestion efficace et sûre des voies aériennes et de la respiration anesthésiques pendant l'anesthésie générale affecte directement la survenue de complications pulmonaires postopératoires (PPCs) chez les patients âgés. À l'échelle mondiale, l'incidence des PPCs varie de 11 % à 59 %. Les PPCs non seulement prolongent la durée d'hospitalisation et augmentent les coûts médicaux, mais altèrent également le pronostic, augmentent la mortalité périopératoire et imposent un lourd fardeau socio-économique et de ressources médicales. Une surveillance et une régulation continues de la pression du ballonnet du LMA pourraient atténuer ces problèmes.

Actuellement, il manque des données médicales factuelles à grande échelle et fiables évaluant les effets de la surveillance continue et de la régulation progressive de la pression du ballonnet du LMA sur les complications pharyngolaryngées postopératoires, en particulier concernant la sécurité et les résultats à court et long terme de l'utilisation extensive du LMA chez les patients âgés, une population à haut risque de PPCs. Par conséquent, il est particulièrement urgent de mener des recherches sur les effets de la surveillance et de la régulation de la pression du ballonnet du LMA sur les complications pharyngolaryngées postopératoires chez les patients âgés et d'explorer davantage la plage optimale de pression du ballonnet du LMA.

Basée sur le concept de récupération améliorée après chirurgie (ERAS), cette étude ne comblera pas seulement l'écart de recherche actuel, mais fournira également un soutien solide pour une gestion sûre et efficace des voies aériennes périopératoires chez les patients âgés, favorisant efficacement une optimisation supplémentaire de la pratique clinique, avec une signification clinique et une valeur pratique importantes.

Cette étude est un essai clinique prospectif, monocentrique, randomisé et contrôlé.

Elle vise à étudier les effets de la surveillance continue et de la régulation progressive de la pression du ballonnet du masque laryngé gonflable (LMA) sur les complications pharyngolaryngées postopératoires telles que les maux de gorge et l'enrouement chez les patients âgés, comparés au gonflage empirique conventionnel du LMA. La mesure composite des résultats de cette étude inclut l'incidence des maux de gorge postopératoires, de l'enrouement, des lésions muqueuses supraglottiques, de sang sur la surface du LMA ou dans les expectorations, et de la dysphagie chez les sujets. Basé sur les résultats d'études pilotes préliminaires, l'incidence du critère composite était de 23,5 % dans le groupe expérimental et de 50 % dans le groupe témoin. Avec un α bilatéral = 0,05 et une puissance de 90 %, le logiciel PASS 15.0 a été utilisé pour calculer la taille de l'échantillon : 65 cas dans le groupe expérimental (N1 = 65) et 65 cas dans le groupe témoin (N2 = 65). Considérant un taux de 10 % de pertes de suivi et de refus de participation, un minimum de 73 sujets était requis dans chaque groupe, avec un total d'au moins 146 sujets à inclure. Les sujets ont été assignés aléatoirement au groupe expérimental ou au groupe témoin en utilisant une méthode de table de nombres aléatoires.

Groupe expérimental (Groupe manomètre de pression + régulation progressive de la pression du ballonnet) : Après que l'anesthésiste ait effectué un gonflage empirique du ballonnet du LMA, un manomètre de pression a été utilisé pour la surveillance continue et la régulation progressive de la pression du ballonnet du LMA tout au long de l'intervention.

Groupe témoin (Groupe manomètre de pression + aucune intervention sur la pression du ballonnet) : Après que le même anesthésiste ait effectué un gonflage empirique du ballonnet du LMA, un manomètre de pression a été utilisé pour la surveillance continue de la pression du ballonnet du LMA tout au long de l'intervention, mais aucune intervention n'a été faite sur la pression du ballonnet. L'anesthésiste était aveugle aux valeurs de pression du ballonnet.

Critère de jugement principal : La mesure composite des résultats inclut l'incidence des maux de gorge postopératoires, de l'enrouement, des lésions muqueuses supraglottiques, de sang sur la surface du LMA ou dans les expectorations, et de la dysphagie chez les sujets.

Critères de jugement secondaires : Classement de la difficulté d'insertion du LMA ; nombre et durée des tentatives d'insertion du LMA (du début de l'insertion à la mise en place réussie et vérification) ; morphologie de l'épiglotte et score de positionnement du LMA sous bronchoscopie ; autres complications périopératoires des voies aériennes (par exemple, laryngospasme, déplacement du LMA, hypoxémie) ; incidence des complications pulmonaires dans les 7 jours et 30 jours après la chirurgie ; durée d'hospitalisation et coûts médicaux ; satisfaction du patient, etc.