Fixace fibuly deskou vs intramedulární K-drát v bimalleolárních zlomeninách kotníku (FP-KW)

Tato studie byla provedena za účelem vyhodnocení a porovnání funkčních výsledků dvou běžně používaných chirurgických technik pro léčbu bimalleolárních zlomenin kotníku: osteosyntézy ploténkou na fibule a intramedulární fixace K-dráty v kombinaci se šroubovou fixací mediálního malleolu. Bimalleolární zlomeniny kotníku představují významnou část poranění kotníku a jsou typicky důsledkem rotačních sil působících na kotníkový kloub. Zatímco nízkoenergetické mechanismy, jako jsou jednoduché pády, jsou běžnými příčinami, zaznamenává se rostoucí trend ve vysokozdvižných traumatech, zejména v silničních dopravních nehodách, což vede ke složitějším zlomeninovým vzorům s přidruženým poraněním měkkých tkání.

Kotníkový kloub je vysoce složitá struktura složená z kostěných a vazivových složek, které společně fungují k udržení stability a umožnění pohybu. Stabilita kotníku závisí nejen na integritě tibie, fibuly a talusu, ale také na okolních vazivových strukturách, zejména na deltovém vazu mediálně a laterálním vazivovém komplexu. Jakékoli narušení této osteoligamentózní jednotky může při nevhodném ošetření vést k nestabilitě kloubu, změněné biomechanice a dlouhodobému funkčnímu postižení.

Deltový vaz hraje zvláště kritickou roli při udržování mediální stability kotníkového kloubu. Poranění tohoto vazu, ať už částečné nebo úplné, může vést k významné nestabilitě, rozšíření mediálního prostoru a potenciálním dlouhodobým komplikacím, jako je chronická bolest, deformita a posttraumatická artritida. Proto je důkladné klinické a radiologické vyšetření nezbytné ve všech případech zlomenin kotníku. Počáteční posouzení by mělo zahrnovat neurovaskulární vyšetření k vyloučení jakéhokoli narušení krevního oběhu, stejně jako pečlivé vyhodnocení stavu měkkých tkání, protože otevřené zlomeniny nebo závažné poranění měkkých tkání mohou významně ovlivnit možnosti léčby a prognózu.

Léčba bimalleolárních zlomenin kotníku je obecně chirurgická, protože tato poranění jsou považována za nestabilní. Otevřená repozice a vnitřní fixace (ORIF) je dlouho považována za zlatý standard léčby, zejména pro dosažení anatomického zarovnání, obnovení kongruence kloubu a umožnění časné mobilizace. Tradiční techniky osteosyntézy ploténkou na fibule poskytují pevnou fixaci a vynikající stabilitu; vyžadují však rozsáhlou disekci měkkých tkání, což může zvýšit riziko komplikací, jako je infekce rány, nekróza kůže a opožděné hojení. Tyto obavy vedly k prozkoumání méně invazivních metod fixace.

Intramedulární fixace K-dráty představuje minimálně invazivní alternativu, která si klade za cíl snížit narušení měkkých tkání a zároveň poskytnout adekvátní stabilizaci fibuly. Tato technika může být spojena se zkrácením operačního času, menšími řezy a potenciálně méně komplikacemi souvisejícími s ránou. Přetrvávají však obavy týkající se přiměřenosti pevnosti fixace, udržení repozice a celkových funkčních výsledků ve srovnání s tradičními metodami ploténkové osteosyntézy. Navzdory rostoucímu používání této techniky existuje omezené množství kvalitních srovnávacích dat hodnotících její účinnost, zejména ve vztahu k časnému funkčnímu zotavení.

S ohledem na tyto úvahy byla navržena tato randomizovaná kontrolovaná studie za účelem porovnání výsledků osteosyntézy ploténkou na fibule versus intramedulární fixace K-dráty se šroubovou fixací mediálního malleolu u pacientů s bimalleolárními zlomeninami kotníku. Studie byla provedena na ortopedickém oddělení PGMI / Shaikh Zayed Hospital v Láhauru po dobu šesti měsíců po etickém schválení. Celkem 200 pacientů, kteří splňovali kritéria zařazení, bylo zapsáno pomocí techniky nepravděpodobnostního po sobě jdoucího výběru. Kritéria zařazení zahrnovala pacienty ve věku mezi 18 a 60 lety obou pohlaví s radiologicky potvrzenými bimalleolárními zlomeninami kotníku. Pacienti s otevřenými zlomeninami, přidruženými poraněními nebo ti, kteří byli léčeni konzervativně, byli ze studie vyloučeni.

Po získání informovaného souhlasu byli pacienti náhodně rozděleni do dvou stejně velkých skupin pomocí metody losování. Skupina A podstoupila osteosyntézu ploténkou na fibule, zatímco skupina B dostala intramedulární fixaci K-dráty. V obou skupinách byla nejprve provedena fixace laterálního malleolu, následovaná fixací mediálního malleolu. Všechny výkony byly prováděny podle standardizovaných chirurgických protokolů s pacientem v poloze na zádech a po exsanguinaci končetiny byla aplikována škrtidla, aby se zajistilo bezkrevné operační pole.

Ve skupině s osteosyntézou ploténkou na fibule byl proveden podélný řez podél zadního okraje fibuly k odhalení místa zlomeniny. Byla provedena opatrná disekce, aby se předešlo poranění blízkých struktur, včetně krátké safény a surálního nervu. Zlomenina byla odkryta, anatomicky reponována a stabilizována pomocí třetinové trubkovité ploténky. Ve skupině s intramedulární fixací K-dráty byla použita méně invazivní přístupová cesta. Byl proveden malý řez a pod fluoroskopickou kontrolou byl do intramedulárního kanálu fibuly zaveden K-drát k udržení zarovnání a fixace.

Mediální malleolus byl ošetřen pomocí anteromediálního přístupu. Místo zlomeniny bylo odkryto, odstraněny interponované měkké tkáně a anatomicky reponováno. K dočasnému udržení repozice byla použita fixace K-dráty, následovaná definitivní fixací pomocí malleolárního šroubu. Po dokončení výkonu bylo škrtidlo uvolněno, zajištěna hemostáza a rány byly uzavřeny ve vrstvách. U všech pacientů byla aplikována podkolenní sádrová dlaha pro zajištění dodatečné podpory v časném pooperačním období.

Pooperační péče zahrnovala podávání antibiotik, elevaci končetiny a povzbuzování k aktivním pohybům prstů na nohou k prevenci ztuhlosti a zlepšení krevního oběhu. Stehy byly odstraněny 14. pooperační den a pacienti byli pravidelně sledováni. Primárním měřítkem výsledku bylo funkční zotavení, hodnocené pomocí skóre Olerud-Molander Ankle (OMA) tři měsíce po operaci. Tento hodnotící systém vyhodnocuje funkci kotníku v několika oblastech, včetně bolesti, ztuhlosti, otoku, schopnosti chůze po schodech, používání podpůrných prostředků, schopnosti vykonávat denní aktivity a účasti na sportu. Maximální skóre je 100, přičemž vyšší skóre ukazuje na lepší funkční výsledky.

Primárním cílem studie bylo zjistit, zda existuje významný rozdíl ve funkčních výsledcích mezi osteosyntézou ploténkou na fibule a intramedulární fixací K-dráty se šroubovou fixací mediálního malleolu, měřeno pomocí skóre OMA. Studie byla navržena s hypotézou, že tyto dvě techniky povedou k odlišným výsledkům, čímž poskytnou důkazy pro vedení klinického rozhodování a optimalizaci léčebných strategií pro pacienty s bimalleolárními zlomeninami kotníku.