Płytkowanie strzałki vs drut K śródszpikowy w złamaniach dwukostkowych kostki (FP-KW)

Badanie przeprowadzono w celu oceny i porównania wyników funkcjonalnych dwóch powszechnie stosowanych technik chirurgicznych w leczeniu złamań bimalleolowych kostki: płytkowania strzałki oraz wewnątrzszpikowego unieruchomienia drutami K połączonego ze śrubowym zespoleniem kostki przyśrodkowej. Złamania bimalleolowe kostki stanowią znaczną część urazów kostki i są zazwyczaj wynikiem działania sił rotacyjnych na staw skokowy. Podczas gdy mechanizmy niskoenergetyczne, takie jak upadki, są częstymi przyczynami, obserwuje się rosnący trend w przypadku urazów wysokoenergetycznych, szczególnie wypadków drogowych, co prowadzi do bardziej złożonych wzorców złamań z towarzyszącym uszkodzeniem tkanek miękkich.

Staw skokowy jest wysoce złożoną strukturą złożoną z elementów kostnych i więzadłowych, które współdziałają w celu utrzymania stabilności i umożliwienia ruchu. Stabilność kostki zależy nie tylko od integralności kości piszczelowej, strzałkowej i skokowej, ale także od otaczających struktur więzadłowych, szczególnie więzadła trójgraniastego przyśrodkowo i kompleksu więzadeł bocznych. Każde naruszenie tej jednostki kostno-więzadłowej może prowadzić do niestabilności stawu, zmienionej biomechaniki i długotrwałego upośledzenia funkcjonalnego, jeśli nie zostanie odpowiednio leczone.

Więzadło trójgraniaste odgrywa szczególnie kluczową rolę w utrzymaniu przyśrodkowej stabilności stawu skokowego. Uszkodzenie tego więzadła, czy to częściowe, czy całkowite, może prowadzić do znacznej niestabilności, poszerzenia przyśrodkowej przestrzeni stawowej oraz potencjalnych długoterminowych powikłań, takich jak przewlekły ból, deformacja i pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów. Dlatego dokładna ocena kliniczna i radiologiczna jest niezbędna we wszystkich przypadkach złamań kostki. Wstępna ocena powinna obejmować badanie neuro-naczyniowe w celu wykluczenia zaburzeń krążenia, a także staranną ocenę stanu tkanek miękkich, ponieważ złamania otwarte lub ciężkie uszkodzenie tkanek miękkich mogą znacząco wpłynąć na opcje leczenia i rokowanie.

Leczenie złamań bimalleolowych kostki jest zazwyczaj chirurgiczne, ponieważ urazy te uważa się za niestabilne. Otwarta repozycja i wewnętrzne unieruchomienie (ORIF) od dawna uważane są za złoty standard leczenia, szczególnie w celu osiągnięcia anatomicznego ustawienia, przywrócenia zgodności stawu i umożliwienia wczesnej mobilizacji. Tradycyjne techniki płytkowania strzałki zapewniają sztywne unieruchomienie i doskonałą stabilność; jednak wymagają rozległego preparowania tkanek miękkich, co może zwiększać ryzyko powikłań, takich jak zakażenie rany, martwica skóry i opóźnione gojenie. Te obawy doprowadziły do poszukiwania mniej inwazyjnych metod unieruchomienia.

Wewnątrzszpikowe unieruchomienie drutami K stanowi minimalnie inwazyjną alternatywę, która ma na celu zmniejszenie uszkodzenia tkanek miękkich, jednocześnie zapewniając odpowiednią stabilizację strzałki. Technika ta może być związana ze skróconym czasem operacji, mniejszymi nacięciami i potencjalnie mniejszą liczbą powikłań związanych z raną. Jednak nadal istnieją obawy dotyczące adekwatności siły unieruchomienia, utrzymania repozycji i ogólnych wyników funkcjonalnych w porównaniu z tradycyjnymi metodami płytkowania. Pomimo rosnącego stosowania tej techniki, istnieje ograniczona ilość wysokiej jakości danych porównawczych oceniających jej skuteczność, szczególnie w odniesieniu do wczesnego powrotu funkcji.

W związku z tymi rozważaniami, obecne randomizowane badanie kontrolowane zostało zaprojektowane w celu porównania wyników płytkowania strzałki z wewnątrzszpikowym unieruchomieniem drutami K połączonym ze śrubowym zespoleniem kostki przyśrodkowej u pacjentów ze złamaniami bimalleolowymi kostki. Badanie przeprowadzono w Klinice Ortopedii PGMI / Szpitala Shaikh Zayed w Lahore w ciągu sześciu miesięcy po uzyskaniu zgody komisji etycznej. Łącznie 200 pacjentów spełniających kryteria włączenia zostało zrekrutowanych przy użyciu techniki nielosowego, kolejnego doboru próby. Kryteria włączenia obejmowały pacjentów w wieku od 18 do 60 lat, obojga płci, z radiologicznie potwierdzonymi złamaniami bimalleolowymi kostki. Pacjenci ze złamaniami otwartymi, z towarzyszącymi urazami lub leczeni nieoperacyjnie zostali wykluczeni z badania.

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch równych grup za pomocą metody losowania. Grupa A przeszła płytkowanie strzałki, podczas gdy Grupa B otrzymała wewnątrzszpikowe unieruchomienie drutami K. W obu grupach najpierw wykonano zespolenie kostki bocznej, a następnie kostki przyśrodkowej. Wszystkie procedury przeprowadzono zgodnie ze standardowymi protokołami chirurgicznymi, z pacjentem ułożonym na wznak i założonym opaską uciskową po uprzednim opróżnieniu kończyny z krwi w celu uzyskania pola bezkrwawego.

W grupie płytkowania strzałki wykonano podłużne nacięcie wzdłuż tylnej krawędzi strzałki w celu odsłonięcia miejsca złamania. Przeprowadzono ostrożną preparację, aby uniknąć uszkodzenia pobliskich struktur, w tym żyły odpiszczelowej krótkiej i nerwu strzałkowego. Złamanie odsłonięto, reponowano anatomicznie i ustabilizowano za pomocą płytki rurowej jednej trzeciej. W grupie wewnątrzszpikowego unieruchomienia drutami K zastosowano mniej inwazyjne podejście. Wykonano małe nacięcie, a drut K wprowadzono do kanału szpikowego strzałki pod kontrolą fluoroskopii w celu utrzymania ustawienia i unieruchomienia.

Kostkę przyśrodkową zaopatrzono poprzez dostęp przednio-przyśrodkowy. Miejsce złamania odsłonięto, usunięto wciągnięte tkanki miękkie i reponowano anatomicznie. Do tymczasowego utrzymania repozycji użyto drutu K, a następnie wykonano ostateczne zespolenie za pomocą śruby kostkowej. Po zakończeniu procedury zdjęto opaskę uciskową, zapewniono hemostazę, a rany zamknięto warstwowo. U wszystkich pacjentów założono podkolanową szynę gipsową typu Paris dla dodatkowego wsparcia we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Postępowanie pooperacyjne obejmowało podanie antybiotyków, uniesienie kończyny i zachęcanie do aktywnych ruchów palców w celu zapobiegania sztywności i poprawy krążenia. Szwy usunięto w 14. dniu pooperacyjnym, a pacjentów regularnie kontrolowano. Podstawowym miernikiem wyniku był powrót funkcji, oceniany za pomocą skali Olerud-Molander (OMA) trzy miesiące po operacji. Ten system punktacji ocenia funkcję kostki w kilku obszarach, w tym ból, sztywność, obrzęk, zdolność do wchodzenia po schodach, użycie wsparcia, zdolność do wykonywania codziennych czynności oraz udział w sporcie. Maksymalny wynik to 100, przy czym wyższe wyniki wskazują na lepsze wyniki funkcjonalne.

Głównym celem badania było ustalenie, czy istnieje istotna różnica w wynikach funkcjonalnych między płytkowaniem strzałki a wewnątrzszpikowym unieruchomieniem drutami K połączonym ze śrubowym zespoleniem kostki przyśrodkowej, mierzona skalą OMA. Badanie zaprojektowano z hipotezą, że dwie techniki dadzą różne wyniki, dostarczając tym samym dowodów do kierowania decyzjami klinicznymi i optymalizacji strategii leczenia pacjentów ze złamaniami bimalleolowymi kostki.