Plaque de fibula contre broche intra-médullaire K dans les fractures bimalléolaires de la cheville (FP-KW)

Cette étude a été menée pour évaluer et comparer les résultats fonctionnels de deux techniques chirurgicales couramment utilisées pour la prise en charge des fractures bimalléolaires de la cheville : le placage de la fibula et la fixation par broche de K intramédullaire combinée à la fixation par vis du malléole médial. Les fractures bimalléolaires de la cheville représentent une part importante des blessures à la cheville et résultent généralement de forces de rotation agissant sur l'articulation de la cheville. Bien que les mécanismes à faible énergie, tels que les chutes simples, soient des causes courantes, on observe une tendance croissante aux traumatismes à haute énergie, en particulier les accidents de la circulation, ce qui a conduit à des schémas de fracture plus complexes avec des lésions des tissus mous associées.

L'articulation de la cheville est une structure très complexe composée d'éléments osseux et ligamentaires qui fonctionnent ensemble pour maintenir la stabilité et permettre le mouvement. La stabilité de la cheville dépend non seulement de l'intégrité du tibia, de la fibula et du talus, mais aussi des structures ligamentaires environnantes, en particulier le ligament deltoïde médial et le complexe ligamentaire latéral. Toute perturbation de cette unité ostéoligamentaire peut entraîner une instabilité articulaire, une altération de la biomécanique et une déficience fonctionnelle à long terme si elle n'est pas prise en charge de manière appropriée.

Le ligament deltoïde, en particulier, joue un rôle crucial dans le maintien de la stabilité médiale de l'articulation de la cheville. Une lésion de ce ligament, qu'elle soit partielle ou complète, peut entraîner une instabilité significative, un élargissement de l'espace clair médial et des complications potentielles à long terme telles que des douleurs chroniques, une déformation et une arthrose post-traumatique. Par conséquent, une évaluation clinique et radiologique approfondie est essentielle dans tous les cas de fractures de la cheville. L'évaluation initiale doit inclure un examen neurovasculaire pour exclure toute compromission de la circulation, ainsi qu'une évaluation minutieuse de l'état des tissus mous, car les fractures ouvertes ou les lésions sévères des tissus mous peuvent influencer considérablement les options de traitement et le pronostic.

La prise en charge des fractures bimalléolaires de la cheville est généralement chirurgicale, car ces blessures sont considérées comme instables. La réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) sont depuis longtemps considérées comme l'étalon-or du traitement, en particulier pour obtenir un alignement anatomique, restaurer la congruence articulaire et permettre une mobilisation précoce. Les techniques traditionnelles de placage de la fibula offrent une fixation rigide et une excellente stabilité ; cependant, elles nécessitent une dissection étendue des tissus mous, ce qui peut augmenter le risque de complications telles que l'infection de la plaie, la nécrose cutanée et la cicatrisation retardée. Ces préoccupations ont conduit à l'exploration de méthodes de fixation moins invasives.

La fixation par broche de K intramédullaire représente une alternative mini-invasive qui vise à réduire la perturbation des tissus mous tout en assurant une stabilisation adéquate de la fibula. Cette technique peut être associée à un temps opératoire réduit, des incisions plus petites et potentiellement moins de complications liées à la plaie. Cependant, des préoccupations subsistent concernant l'adéquation de la force de fixation, le maintien de la réduction et les résultats fonctionnels globaux par rapport aux méthodes de placage traditionnelles. Malgré l'utilisation croissante de cette technique, il existe peu de données comparatives de haute qualité évaluant son efficacité, en particulier en ce qui concerne la récupération fonctionnelle précoce.

Compte tenu de ces considérations, cet essai contrôlé randomisé a été conçu pour comparer les résultats du placage de la fibula à ceux de la fixation par broche de K intramédullaire avec fixation par vis du malléole médial chez des patients présentant des fractures bimalléolaires de la cheville. L'étude a été menée au département d'orthopédie du PGMI / Hôpital Shaikh Zayed, à Lahore, sur une période de six mois après approbation éthique. Un total de 200 patients répondant aux critères d'inclusion ont été recrutés en utilisant une technique d'échantillonnage consécutif non probabiliste. Les critères d'inclusion comprenaient des patients âgés de 18 à 60 ans, de l'un ou l'autre sexe, présentant des fractures bimalléolaires de la cheville confirmées radiographiquement. Les patients présentant des fractures ouvertes, des blessures associées ou ceux pris en charge de manière non chirurgicale ont été exclus de l'étude.

Après avoir obtenu le consentement éclairé, les patients ont été répartis au hasard en deux groupes égaux en utilisant une méthode de tirage au sort. Le groupe A a subi un placage de la fibula, tandis que le groupe B a reçu une fixation par broche de K intramédullaire. Dans les deux groupes, la fixation du malléole latéral a été réalisée en premier, suivie de la fixation du malléole médial. Toutes les procédures ont été réalisées selon des protocoles chirurgicaux standardisés, le patient étant positionné en décubitus dorsal et un garrot appliqué après exsanguination du membre pour fournir un champ opératoire exsangue.

Dans le groupe de placage de la fibula, une incision longitudinale a été pratiquée le long du bord postérieur de la fibula pour exposer le site de fracture. Une dissection minutieuse a été réalisée pour éviter de blesser les structures voisines, y compris la veine saphène courte et le nerf sural. La fracture a été exposée, réduite anatomiquement et stabilisée à l'aide d'une plaque tubulaire d'un tiers. Dans le groupe de broche de K intramédullaire, une approche moins invasive a été utilisée. Une petite incision a été pratiquée, et une broche de K a été insérée dans le canal intramédullaire de la fibula sous guidage fluoroscopique pour maintenir l'alignement et la fixation.

Le malléole médial a été abordé par une voie antéromédiale. Le site de fracture a été exposé, débarrassé des tissus mous interposés et réduit anatomiquement. Une fixation temporaire par broche de K a été utilisée pour maintenir la réduction, suivie d'une fixation définitive à l'aide d'une vis malléolaire. Après avoir terminé la procédure, le garrot a été retiré, l'hémostase a été assurée et les plaies ont été fermées en couches. Une attelle plâtrée sous le genou a été appliquée chez tous les patients pour fournir un soutien supplémentaire pendant la période postopératoire précoce.

La prise en charge postopératoire comprenait l'administration d'antibiotiques, l'élévation du membre et l'encouragement des mouvements actifs des orteils pour prévenir la raideur et améliorer la circulation. Les sutures ont été retirées au 14e jour postopératoire, et les patients ont été suivis régulièrement. Le critère de jugement principal était la récupération fonctionnelle, évaluée à l'aide du score Olerud-Molander (OMA) trois mois après l'opération. Ce système de notation évalue la fonction de la cheville dans plusieurs domaines, notamment la douleur, la raideur, le gonflement, la capacité à monter les escaliers, l'utilisation de supports, la capacité à effectuer les activités quotidiennes et la participation aux sports. Le score maximum est de 100, les scores plus élevés indiquant de meilleurs résultats fonctionnels.

L'objectif principal de l'étude était de déterminer s'il existait une différence significative dans les résultats fonctionnels entre le placage de la fibula et la fixation par broche de K intramédullaire avec vis malléolaire médiale, mesurée par le score OMA. L'étude a été conçue avec l'hypothèse que les deux techniques produiraient des résultats différents, fournissant ainsi des preuves pour guider la prise de décision clinique et optimiser les stratégies de traitement pour les patients présentant des fractures bimalléolaires de la cheville.