Фиксация малоберцовой кости пластиной по сравнению с интрамедуллярным К-спицем при бималлеолярных переломах лодыжки (FP-KW)

Данное исследование было проведено для оценки и сравнения функциональных исходов двух широко применяемых хирургических методик лечения бималлеолярных переломов лодыжки: пластинчатого остеосинтеза малоберцовой кости и интрамедуллярной фиксации спицами Киршнера в сочетании с винтовой фиксацией медиальной лодыжки. Бималлеолярные переломы лодыжки составляют значительную долю повреждений голеностопного сустава и обычно являются результатом ротационных сил, воздействующих на сустав. Хотя низкоэнергетические механизмы, такие как простые падения, являются частыми причинами, наблюдается растущая тенденция к высокоэнергетическим травмам, особенно в результате дорожно-транспортных происшествий, что приводит к более сложным типам переломов с сопутствующим повреждением мягких тканей.

Голеностопный сустав представляет собой высоко сложную структуру, состоящую из костных и связочных компонентов, которые функционируют совместно для поддержания стабильности и обеспечения движений. Стабильность голеностопного сустава зависит не только от целостности большеберцовой, малоберцовой костей и таранной кости, но и от окружающих связочных структур, особенно дельтовидной связки медиально и латерального связочного комплекса. Любое нарушение этой остеолигаментозной единицы может привести к нестабильности сустава, изменению биомеханики и долгосрочному функциональному нарушению при неправильном лечении.

Дельтовидная связка, в частности, играет критическую роль в поддержании медиальной стабильности голеностопного сустава. Повреждение этой связки, будь то частичное или полное, может привести к значительной нестабильности, расширению медиальной щели и потенциальным долгосрочным осложнениям, таким как хроническая боль, деформация и посттравматический артрит. Поэтому тщательная клиническая и рентгенологическая оценка необходима во всех случаях переломов лодыжки. Первоначальная оценка должна включать нейроваскулярное обследование для исключения нарушения кровообращения, а также тщательную оценку состояния мягких тканей, поскольку открытые переломы или тяжелое повреждение мягких тканей могут существенно повлиять на варианты лечения и прогноз.

Лечение бималлеолярных переломов лодыжки, как правило, хирургическое, так как эти повреждения считаются нестабильными. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) долгое время считались золотым стандартом лечения, особенно для достижения анатомического выравнивания, восстановления конгруэнтности сустава и обеспечения ранней мобилизации. Традиционные методики пластинчатого остеосинтеза малоберцовой кости обеспечивают жесткую фиксацию и отличную стабильность; однако они требуют обширного рассечения мягких тканей, что может увеличить риск осложнений, таких как раневая инфекция, некроз кожи и замедленное заживление. Эти опасения привели к изучению менее инвазивных методов фиксации.

Интрамедуллярная фиксация спицами Киршнера представляет собой минимально инвазивную альтернативу, которая направлена на уменьшение повреждения мягких тканей при обеспечении адекватной стабилизации малоберцовой кости. Эта методика может быть связана с сокращением операционного времени, меньшими разрезами и потенциально меньшим количеством раневых осложнений. Однако сохраняются опасения относительно достаточности прочности фиксации, сохранения репозиции и общих функциональных исходов по сравнению с традиционными методами пластинчатого остеосинтеза. Несмотря на растущее использование этой методики, существует ограниченное количество высококачественных сравнительных данных, оценивающих ее эффективность, особенно в отношении раннего функционального восстановления.

Учитывая эти соображения, настоящее рандомизированное контролируемое исследование было разработано для сравнения исходов пластинчатого остеосинтеза малоберцовой кости и интрамедуллярной фиксации спицами Киршнера с винтовой фиксацией медиальной лодыжки у пациентов с бималлеолярными переломами лодыжки. Исследование проводилось в ортопедическом отделении PGMI / больницы Шейха Зайда в Лахоре в течение шести месяцев после получения этического одобрения. Всего 200 пациентов, соответствующих критериям включения, были включены в исследование с использованием техники непропорционального последовательного отбора. Критерии включения состояли из пациентов в возрасте от 18 до 60 лет любого пола с рентгенологически подтвержденными бималлеолярными переломами лодыжки. Пациенты с открытыми переломами, сопутствующими повреждениями или те, кто лечился консервативно, были исключены из исследования.

После получения информированного согласия пациенты были случайным образом распределены на две равные группы с использованием метода жребия. Группа A подверглась пластинчатому остеосинтезу малоберцовой кости, в то время как группа B получила интрамедуллярную фиксацию спицами Киршнера. В обеих группах сначала выполнялась фиксация латеральной лодыжки, затем фиксация медиальной лодыжки. Все процедуры проводились в соответствии со стандартизированными хирургическими протоколами при положении пациента на спине и наложении жгута после обескровливания конечности для обеспечения бескровного поля.

В группе пластинчатого остеосинтеза малоберцовой кости продольный разрез выполнялся вдоль заднего края малоберцовой кости для обнажения места перелома. Тщательное рассечение проводилось для избежания повреждения близлежащих структур, включая малую подкожную вену и икроножный нерв. Перелом обнажался, анатомически репонировался и стабилизировался с использованием пластины в виде одной трети трубки. В группе интрамедуллярной фиксации спицами Киршнера использовался менее инвазивный подход. Выполнялся небольшой разрез, и спица Киршнера вводилась в интрамедуллярный канал малоберцовой кости под контролем флюороскопии для поддержания выравнивания и фиксации.

Медиальная лодыжка обрабатывалась через переднемедиальный доступ. Место перелома обнажалось, очищалось от интерпонированных мягких тканей и анатомически репонировалось. Для удержания репозиции использовалась временная фиксация спицами Киршнера, затем выполнялась окончательная фиксация с использованием лодыжечного винта. После завершения процедуры жгут снимался, обеспечивался гемостаз, и раны послойно ушивались. Всем пациентам накладывалась гипсовая лонгета ниже колена для обеспечения дополнительной поддержки в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение включало введение антибиотиков, возвышенное положение конечности и поощрение активных движений пальцами стопы для предотвращения скованности и улучшения кровообращения. Швы удалялись на 14-й послеоперационный день, и пациенты регулярно наблюдались. Основным критерием оценки результата было функциональное восстановление, оцениваемое с использованием шкалы Olerud-Molander для голеностопного сустава (OMA) через три месяца после операции. Эта система оценки оценивает функцию голеностопного сустава по нескольким областям, включая боль, скованность, отек, способность подниматься по лестнице, использование опор, способность выполнять повседневные действия и участие в спортивных мероприятиях. Максимальный балл составляет 100, причем более высокие баллы указывают на лучшие функциональные исходы.

Основной целью исследования было определить, существует ли значительная разница в функциональных исходах между пластинчатым остеосинтезом малоберцовой кости и интрамедуллярной фиксацией спицами Киршнера с винтовой фиксацией медиальной лодыжки, измеряемая по шкале OMA. Исследование было разработано с гипотезой, что две методики дадут различные исходы, тем самым предоставив доказательства для руководства клиническим принятием решений и оптимизации стратегий лечения пациентов с бималлеолярными переломами лодыжки.