Fibula-Plattierung vs. intramedullärer Kirschner-Draht bei bimalleolären Sprunggelenkfrakturen (FP-KW)

Diese Studie wurde durchgeführt, um die funktionellen Ergebnisse zweier häufig eingesetzter chirurgischer Techniken zur Behandlung von bimalleolären Sprunggelenkfrakturen zu evaluieren und zu vergleichen: Fibulaplattenosteosynthese und intramedulläre Kirschner-Draht-Fixierung in Kombination mit Schraubenfixierung des medialen Malleolus. Bimalleoläre Sprunggelenkfrakturen stellen einen bedeutenden Anteil der Sprunggelenkverletzungen dar und sind typischerweise das Ergebnis von Rotationskräften, die auf das Sprunggelenk einwirken. Während Niedrigenergiemechanismen wie einfache Stürze häufige Ursachen sind, gibt es einen zunehmenden Trend bei Hochtraumata, insbesondere Verkehrsunfällen, was zu komplexeren Frakturmustern mit begleitenden Weichteilverletzungen geführt hat.

Das Sprunggelenk ist eine hochkomplexe Struktur, die aus knöchernen und ligamentären Komponenten besteht, die zusammenwirken, um Stabilität zu gewährleisten und Bewegung zu ermöglichen. Die Stabilität des Sprunggelenks hängt nicht nur von der Integrität von Tibia, Fibula und Talus ab, sondern auch von den umgebenden Bandstrukturen, insbesondere dem Deltaband medial und dem lateralen Bandkomplex. Jede Störung dieser osteoligamentären Einheit kann zu Gelenkinstabilität, veränderter Biomechanik und langfristiger funktioneller Beeinträchtigung führen, wenn sie nicht angemessen behandelt wird.

Das Deltaband spielt insbesondere eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der medialen Stabilität des Sprunggelenks. Eine Verletzung dieses Bandes, ob teilweise oder vollständig, kann zu erheblicher Instabilität, Verbreiterung des medialen Gelenkspalts und potenziellen Langzeitkomplikationen wie chronischen Schmerzen, Deformität und posttraumatischer Arthrose führen. Daher ist eine gründliche klinische und radiologische Untersuchung in allen Fällen von Sprunggelenkfrakturen unerlässlich. Die Erstbeurteilung sollte eine neurovaskuläre Untersuchung umfassen, um eine Beeinträchtigung der Durchblutung auszuschließen, sowie eine sorgfältige Beurteilung des Weichteilzustands, da offene Frakturen oder schwere Weichteilverletzungen die Behandlungsoptionen und Prognose erheblich beeinflussen können.

Die Behandlung von bimalleolären Sprunggelenkfrakturen erfolgt in der Regel chirurgisch, da diese Verletzungen als instabil gelten. Die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) gilt seit langem als Goldstandard für die Behandlung, insbesondere um die anatomische Ausrichtung zu erreichen, die Gelenkkongruenz wiederherzustellen und eine frühzeitige Mobilisierung zu ermöglichen. Traditionelle Fibulaplattenosteosynthesetechniken bieten eine starre Fixierung und ausgezeichnete Stabilität; sie erfordern jedoch eine ausgedehnte Weichteilpräparation, was das Risiko von Komplikationen wie Wundinfektion, Hautnekrose und verzögerter Heilung erhöhen kann. Diese Bedenken haben zur Erforschung weniger invasiver Fixationsmethoden geführt.

Die intramedulläre Kirschner-Draht-Fixierung stellt eine minimalinvasive Alternative dar, die darauf abzielt, die Weichteilschädigung zu reduzieren und dennoch eine ausreichende Stabilisierung der Fibula zu bieten. Diese Technik kann mit reduzierter Operationszeit, kleineren Inzisionen und potenziell weniger wundbezogenen Komplikationen verbunden sein. Es bestehen jedoch weiterhin Bedenken hinsichtlich der Angemessenheit der Fixationsfestigkeit, der Aufrechterhaltung der Reposition und der Gesamtfunktionsergebnisse im Vergleich zu traditionellen Plattenmethoden. Trotz zunehmender Anwendung dieser Technik gibt es nur begrenzte hochwertige Vergleichsdaten, die ihre Wirksamkeit bewerten, insbesondere im Hinblick auf die frühe funktionelle Erholung.

Angesichts dieser Überlegungen wurde die vorliegende randomisierte kontrollierte Studie konzipiert, um die Ergebnisse von Fibulaplattenosteosynthese versus intramedullärer Kirschner-Draht-Fixierung mit Schraubenfixierung des medialen Malleolus bei Patienten mit bimalleolären Sprunggelenkfrakturen zu vergleichen. Die Studie wurde in der Orthopädischen Abteilung des PGMI / Shaikh Zayed Hospital, Lahore, über einen Zeitraum von sechs Monaten nach ethischer Genehmigung durchgeführt. Insgesamt 200 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden mittels einer nicht-probabilistischen konsekutiven Stichprobenmethode eingeschlossen. Die Einschlusskriterien bestanden aus Patienten im Alter zwischen 18 und 60 Jahren beiderlei Geschlechts mit radiologisch bestätigten bimalleolären Sprunggelenkfrakturen. Patienten mit offenen Frakturen, begleitenden Verletzungen oder nicht-operativ behandelten Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen.

Nach Einholung der Einwilligung wurden die Patienten nach dem Losverfahren zufällig in zwei gleich große Gruppen eingeteilt. Gruppe A unterzog sich einer Fibulaplattenosteosynthese, während Gruppe B eine intramedulläre Kirschner-Draht-Fixierung erhielt. In beiden Gruppen erfolgte zuerst die Fixierung des lateralen Malleolus, gefolgt von der Fixierung des medialen Malleolus. Alle Eingriffe wurden nach standardisierten chirurgischen Protokollen durchgeführt, wobei der Patient in Rückenlage positioniert und nach Extremitätenausblutung eine Blutleere angelegt wurde, um ein blutarmes Operationsfeld zu schaffen.

In der Fibulaplattenosteosynthese-Gruppe wurde ein longitudinaler Schnitt entlang der hinteren Kante der Fibula durchgeführt, um die Frakturstelle freizulegen. Eine sorgfältige Präparation wurde durchgeführt, um Verletzungen benachbarter Strukturen, einschließlich der Vena saphena parva und des Nervus suralis, zu vermeiden. Die Fraktur wurde freigelegt, anatomisch reponiert und mit einer Ein-Drittel-Rohrplatte stabilisiert. In der intramedullären Kirschner-Draht-Gruppe wurde ein weniger invasiver Ansatz verwendet. Eine kleine Inzision wurde gesetzt, und ein Kirschner-Draht wurde unter Durchleuchtungskontrolle in den intramedullären Kanal der Fibula eingebracht, um die Ausrichtung und Fixierung aufrechtzuerhalten.

Der mediale Malleolus wurde über einen anteromedialen Zugang angegangen. Die Frakturstelle wurde freigelegt, von eingeschlagenem Weichteilgewebe befreit und anatomisch reponiert. Eine temporäre Kirschner-Draht-Fixierung wurde verwendet, um die Reposition zu halten, gefolgt von einer definitiven Fixierung mit einer Malleolarschraube. Nach Abschluss des Eingriffs wurde die Blutleere gelöst, die Hämostase sichergestellt und die Wunden schichtweise verschlossen. Bei allen Patienten wurde eine Unterschenkel-Gipsschiene angelegt, um in der frühen postoperativen Phase zusätzliche Unterstützung zu bieten.

Das postoperative Management umfasste die Verabreichung von Antibiotika, Hochlagerung der Extremität und Ermutigung zu aktiven Zehenbewegungen, um Steifheit zu verhindern und die Durchblutung zu verbessern. Die Fäden wurden am 14. postoperativen Tag entfernt, und die Patienten wurden regelmäßig nachuntersucht. Das primäre Ergebnis war die funktionelle Erholung, bewertet mit dem Olerud-Molander-Ankle (OMA)-Score drei Monate postoperativ. Dieses Bewertungssystem evaluiert die Sprunggelenkfunktion in mehreren Bereichen, einschließlich Schmerz, Steifheit, Schwellung, Treppensteigfähigkeit, Nutzung von Hilfsmitteln, Fähigkeit zur Durchführung täglicher Aktivitäten und Teilnahme am Sport. Die Höchstpunktzahl beträgt 100, wobei höhere Werte bessere funktionelle Ergebnisse anzeigen.

Das primäre Ziel der Studie war zu bestimmen, ob es einen signifikanten Unterschied in den funktionellen Ergebnissen zwischen Fibulaplattenosteosynthese und intramedullärer Kirschner-Draht-Fixierung mit medialer Malleolarschraube gab, gemessen am OMA-Score. Die Studie wurde mit der Hypothese konzipiert, dass die beiden Techniken unterschiedliche Ergebnisse liefern würden, wodurch Evidenz zur Leitlinie klinischer Entscheidungsfindung und Optimierung von Behandlungsstrategien für Patienten mit bimalleolären Sprunggelenkfrakturen bereitgestellt würde.