Placa de Fíbula vs Agulha de K Intramedular em Fraturas Bimaléolares do Tornozelo (FP-KW)

Este estudo foi realizado para avaliar e comparar os resultados funcionais de duas técnicas cirúrgicas comumente utilizadas no tratamento de fraturas bimaleolares do tornozelo: placa de fíbula e fixação com fio de K intramedular combinada com fixação do maléolo medial com parafuso. As fraturas bimaleolares do tornozelo representam uma parte significativa das lesões do tornozelo e são tipicamente o resultado de forças rotacionais que atuam na articulação do tornozelo. Embora mecanismos de baixa energia, como quedas simples, sejam causas comuns, tem havido uma tendência crescente de trauma de alta energia, particularmente acidentes de trânsito, o que tem levado a padrões de fratura mais complexos com lesão dos tecidos moles associada.

A articulação do tornozelo é uma estrutura altamente complexa composta por componentes ósseos e ligamentares que funcionam em conjunto para manter a estabilidade e permitir o movimento. A estabilidade do tornozelo depende não só da integridade da tíbia, fíbula e tálus, mas também das estruturas ligamentares circundantes, particularmente do ligamento deltoide medialmente e do complexo ligamentar lateral. Qualquer interrupção desta unidade osteoligamentar pode resultar em instabilidade articular, alterações biomecânicas e comprometimento funcional a longo prazo se não for gerida adequadamente.

O ligamento deltoide, em particular, desempenha um papel crítico na manutenção da estabilidade medial da articulação do tornozelo. A lesão deste ligamento, seja parcial ou completa, pode levar a uma instabilidade significativa, alargamento do espaço medial claro e potenciais complicações a longo prazo, como dor crónica, deformidade e artrite pós-traumática. Portanto, uma avaliação clínica e radiológica completa é essencial em todos os casos de fraturas do tornozelo. A avaliação inicial deve incluir exame neurovascular para descartar qualquer comprometimento da circulação, bem como uma avaliação cuidadosa da condição dos tecidos moles, uma vez que fraturas abertas ou lesão grave dos tecidos moles podem influenciar significativamente as opções de tratamento e o prognóstico.

O tratamento das fraturas bimaleolares do tornozelo é geralmente cirúrgico, uma vez que estas lesões são consideradas instáveis. A redução aberta e fixação interna (RAFI) há muito é considerada o padrão-ouro para o tratamento, particularmente para alcançar o alinhamento anatómico, restaurar a congruência articular e permitir a mobilização precoce. As técnicas tradicionais de placa de fíbula proporcionam fixação rígida e excelente estabilidade; no entanto, requerem dissecção extensa dos tecidos moles, o que pode aumentar o risco de complicações, como infeção da ferida, necrose da pele e cicatrização tardia. Estas preocupações levaram à exploração de métodos de fixação menos invasivos.

A fixação com fio de K intramedular representa uma alternativa minimamente invasiva que visa reduzir a perturbação dos tecidos moles, mantendo ainda uma estabilização adequada da fíbula. Esta técnica pode estar associada a um tempo operatório reduzido, incisões menores e potencialmente menos complicações relacionadas com a ferida. No entanto, persistem preocupações quanto à adequação da força de fixação, manutenção da redução e resultados funcionais gerais quando comparada com os métodos tradicionais de placa. Apesar do uso crescente desta técnica, existem dados comparativos de alta qualidade limitados que avaliam a sua eficácia, particularmente em relação à recuperação funcional precoce.

Dadas estas considerações, o presente ensaio clínico randomizado foi desenhado para comparar os resultados da placa de fíbula versus fixação com fio de K intramedular com fixação do maléolo medial com parafuso em doentes com fraturas bimaleolares do tornozelo. O estudo foi realizado no Departamento de Ortopedia do PGMI / Shaikh Zayed Hospital, Lahore, durante um período de seis meses após aprovação ética. Um total de 200 doentes que cumpriam os critérios de inclusão foram recrutados utilizando uma técnica de amostragem consecutiva não probabilística. Os critérios de inclusão consistiram em doentes com idades entre os 18 e os 60 anos de qualquer género que apresentassem fraturas bimaleolares do tornozelo confirmadas radiograficamente. Doentes com fraturas expostas, lesões associadas ou aqueles tratados não cirurgicamente foram excluídos do estudo.

Após obtenção do consentimento informado, os doentes foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos iguais utilizando um método de lotaria. O Grupo A foi submetido a placa de fíbula, enquanto o Grupo B recebeu fixação com fio de K intramedular. Em ambos os grupos, a fixação do maléolo lateral foi realizada primeiro, seguida da fixação do maléolo medial. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com protocolos cirúrgicos padronizados, com o doente posicionado em decúbito dorsal e aplicado um torniquete após exanguinação do membro para proporcionar um campo cirúrgico sem sangue.

No grupo de placa de fíbula, foi feita uma incisão longitudinal ao longo da borda posterior da fíbula para expor o local da fratura. Foi realizada uma dissecção cuidadosa para evitar lesões a estruturas próximas, incluindo a veia safena parva e o nervo sural. A fratura foi exposta, reduzida anatomicamente e estabilizada utilizando uma placa tubular de um terço. No grupo de fio de K intramedular, foi utilizada uma abordagem menos invasiva. Foi feita uma pequena incisão, e um fio de K foi inserido no canal intramedular da fíbula sob orientação fluoroscópica para manter o alinhamento e a fixação.

O maléolo medial foi abordado através de uma via anteromedial. O local da fratura foi exposto, limpo de tecido mole interposto e reduzido anatomicamente. Foi utilizada fixação temporária com fio de K para manter a redução, seguida de fixação definitiva com um parafuso maleolar. Após a conclusão do procedimento, o torniquete foi libertado, foi assegurada a hemostasia e as feridas foram fechadas em camadas. Uma tala gessada abaixo do joelho foi aplicada em todos os doentes para fornecer suporte adicional durante o período pós-operatório inicial.

O manejo pós-operatório incluiu administração de antibióticos, elevação do membro e incentivo a movimentos ativos dos dedos para prevenir rigidez e melhorar a circulação. Os pontos foram removidos no 14º dia pós-operatório, e os doentes foram acompanhados regularmente. A medida de resultado primária foi a recuperação funcional, avaliada utilizando a pontuação de Olerud-Molander Ankle (OMA) aos três meses após a cirurgia. Este sistema de pontuação avalia a função do tornozelo em vários domínios, incluindo dor, rigidez, inchaço, capacidade de subir escadas, uso de apoios, capacidade de realizar atividades diárias e participação em desportos. A pontuação máxima é 100, com pontuações mais altas indicando melhores resultados funcionais.

O objetivo principal do estudo foi determinar se havia uma diferença significativa nos resultados funcionais entre a placa de fíbula e a fixação com fio de K intramedular com parafuso do maléolo medial, conforme medido pela pontuação OMA. O estudo foi desenhado com a hipótese de que as duas técnicas produziriam resultados diferentes, fornecendo assim evidências para orientar a tomada de decisão clínica e otimizar as estratégias de tratamento para doentes com fraturas bimaleolares do tornozelo.