Placa de Peroné vs Alambre de K Intramedular en Fracturas Bimalleolares de Tobillo (FP-KW)

Este estudio se realizó para evaluar y comparar los resultados funcionales de dos técnicas quirúrgicas comúnmente empleadas para el tratamiento de fracturas bimaleolares de tobillo: la placa de peroné y la fijación con alambre K intramedular combinada con fijación con tornillo del maleolo medial. Las fracturas bimaleolares de tobillo representan una parte significativa de las lesiones de tobillo y suelen ser el resultado de fuerzas rotacionales que actúan sobre la articulación del tobillo. Aunque los mecanismos de baja energía, como las caídas simples, son causas comunes, ha habido una tendencia creciente en traumatismos de alta energía, especialmente accidentes de tráfico, lo que ha dado lugar a patrones de fractura más complejos con lesión de tejidos blandos asociada.

La articulación del tobillo es una estructura altamente compleja compuesta por componentes óseos y ligamentosos que funcionan en conjunto para mantener la estabilidad y permitir el movimiento. La estabilidad del tobillo depende no solo de la integridad de la tibia, el peroné y el astrágalo, sino también de las estructuras ligamentosas circundantes, en particular el ligamento deltoideo medialmente y el complejo ligamentoso lateral. Cualquier alteración de esta unidad osteoligamentosa puede provocar inestabilidad articular, biomecánica alterada y deterioro funcional a largo plazo si no se maneja adecuadamente.

El ligamento deltoideo, en particular, desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la estabilidad medial de la articulación del tobillo. La lesión de este ligamento, ya sea parcial o completa, puede provocar una inestabilidad significativa, ensanchamiento del espacio claro medial y posibles complicaciones a largo plazo, como dolor crónico, deformidad y artritis postraumática. Por lo tanto, una evaluación clínica y radiológica exhaustiva es esencial en todos los casos de fracturas de tobillo. La evaluación inicial debe incluir un examen neurovascular para descartar cualquier compromiso circulatorio, así como una evaluación cuidadosa del estado de los tejidos blandos, ya que las fracturas abiertas o las lesiones graves de los tejidos blandos pueden influir significativamente en las opciones de tratamiento y el pronóstico.

El manejo de las fracturas bimaleolares de tobillo suele ser quirúrgico, ya que estas lesiones se consideran inestables. La reducción abierta y fijación interna (RAFI) se ha considerado durante mucho tiempo el estándar de oro para el tratamiento, especialmente para lograr la alineación anatómica, restaurar la congruencia articular y permitir la movilización temprana. Las técnicas tradicionales de placa de peroné proporcionan una fijación rígida y una excelente estabilidad; sin embargo, requieren una disección extensa de los tejidos blandos, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones como infección de la herida, necrosis de la piel y cicatrización tardía. Estas preocupaciones han llevado a la exploración de métodos de fijación menos invasivos.

La fijación con alambre K intramedular representa una alternativa mínimamente invasiva que tiene como objetivo reducir la alteración de los tejidos blandos y, al mismo tiempo, proporcionar una estabilización adecuada del peroné. Esta técnica puede estar asociada con un tiempo operatorio reducido, incisiones más pequeñas y potencialmente menos complicaciones relacionadas con la herida. Sin embargo, persisten preocupaciones sobre la adecuación de la resistencia de la fijación, el mantenimiento de la reducción y los resultados funcionales generales en comparación con los métodos tradicionales de placa. A pesar del uso creciente de esta técnica, existen datos comparativos de alta calidad limitados que evalúen su efectividad, particularmente en relación con la recuperación funcional temprana.

Dadas estas consideraciones, el presente ensayo controlado aleatorizado se diseñó para comparar los resultados de la placa de peroné frente a la fijación con alambre K intramedular con fijación con tornillo del maleolo medial en pacientes con fracturas bimaleolares de tobillo. El estudio se realizó en el Departamento de Ortopedia del PGMI/Hospital Shaikh Zayed, Lahore, durante un período de seis meses tras la aprobación ética. Se incluyó un total de 200 pacientes que cumplían los criterios de inclusión mediante una técnica de muestreo consecutivo no probabilístico. Los criterios de inclusión consistieron en pacientes de entre 18 y 60 años de cualquier sexo que presentaban fracturas bimaleolares de tobillo confirmadas radiográficamente. Se excluyeron del estudio los pacientes con fracturas compuestas, lesiones asociadas o aquellos manejados de forma no quirúrgica.

Tras obtener el consentimiento informado, los pacientes se asignaron aleatoriamente a dos grupos iguales mediante un método de sorteo. El Grupo A se sometió a placa de peroné, mientras que el Grupo B recibió fijación con alambre K intramedular. En ambos grupos, la fijación del maleolo lateral se realizó primero, seguida de la fijación del maleolo medial. Todos los procedimientos se llevaron a cabo bajo protocolos quirúrgicos estandarizados con el paciente en posición supina y se aplicó un torniquete tras la exanguinación de la extremidad para proporcionar un campo exangüe.

En el grupo de placa de peroné, se realizó una incisión longitudinal a lo largo del borde posterior del peroné para exponer el sitio de la fractura. Se realizó una disección cuidadosa para evitar lesiones en estructuras cercanas, incluida la vena safena menor y el nervio sural. La fractura se expuso, se redujo anatómicamente y se estabilizó utilizando una placa tubular de un tercio. En el grupo de alambre K intramedular, se utilizó un enfoque menos invasivo. Se realizó una pequeña incisión y se insertó un alambre K en el canal intramedular del peroné bajo guía fluoroscópica para mantener la alineación y la fijación.

El maleolo medial se abordó mediante un acceso anteromedial. El sitio de la fractura se expuso, se limpió de tejido blando interpuesto y se redujo anatómicamente. Se utilizó fijación temporal con alambre K para mantener la reducción, seguida de fijación definitiva utilizando un tornillo maleolar. Tras completar el procedimiento, se liberó el torniquete, se aseguró la hemostasia y las heridas se cerraron por capas. Se aplicó una férula de yeso por debajo de la rodilla a todos los pacientes para proporcionar soporte adicional durante el período postoperatorio temprano.

El manejo postoperatorio incluyó la administración de antibióticos, elevación de la extremidad y fomento de movimientos activos de los dedos para prevenir la rigidez y mejorar la circulación. Las suturas se retiraron el día 14 postoperatorio y los pacientes fueron seguidos regularmente. La medida de resultado principal fue la recuperación funcional, evaluada mediante la puntuación de tobillo de Olerud-Molander (OMA) a los tres meses postoperatorios. Este sistema de puntuación evalúa la función del tobillo en varios dominios, incluidos dolor, rigidez, hinchazón, capacidad para subir escaleras, uso de soportes, capacidad para realizar actividades diarias y participación en deportes. La puntuación máxima es 100, y puntuaciones más altas indican mejores resultados funcionales.

El objetivo principal del estudio fue determinar si existía una diferencia significativa en los resultados funcionales entre la placa de peroné y la fijación con alambre K intramedular con tornillo del maleolo medial, medidos por la puntuación OMA. El estudio se diseñó con la hipótesis de que las dos técnicas producirían resultados diferentes, proporcionando así evidencia para guiar la toma de decisiones clínicas y optimizar las estrategias de tratamiento para pacientes con fracturas bimaleolares de tobillo.