Charakterizace zánětu zubní dřeně: observační studie využívající biologické vzorky odebrané během rutinní stomatologické péče (INFLAPULP)

Terapie vitální pulpy (VPT) je klíčovou součástí minimálně invazivní stomatologie a jejím cílem je zachovat vitalitu pulpy, kdykoli je to klinicky možné. Bylo prokázáno, že zuby s vitální pulpou vykazují lepší dlouhodobé přežití než zuby endodonticky ošetřené. V důsledku toho by měly být postupy VPT – včetně nepřímého pokrytí pulpy, přímého pokrytí pulpy, parciální pulpotomie a úplné pulpotomie – upřednostňovány před léčbou kořenových kanálků, pokud to biologický stav pulpy umožňuje.

Úspěch VPT závisí na dvou zásadních faktorech: použití bioaktivních materiálů schopných podporovat hojení pulpy a přesném posouzení závažnosti a rozsahu zánětu pulpy. Komplikace spojené s nevhodným výběrem případů však zůstávají časté a často se vyskytují během prvního roku po léčbě. Tyto neúspěchy jsou z velké části přičítány obtížnosti přesného vyhodnocení zánětlivého stavu pulpy, což poukazuje na zásadní neuspokojenou potřebu v endodontické diagnostice, zejména v kontextu pohotovostní péče.

Zánět pulpy je obranná reakce zubní dřeně na vnější agresi, jako jsou kariézní léze, fraktury, parodontální onemocnění nebo restaurativní výkony. Tento biologický proces je dynamický, progresivní a prostorově heterogenní. Zánět se zpočátku vyvíjí lokálně v pulpitidní tkáni přiléhající k poranění a následně se může rozšířit tak, že postihne celou koronální pulpitu a v pokročilejších stádiích i radikulární pulpitu. Když zánět zůstává omezen na koronální pulpitu, může být k dosažení hojení a dlouhodobého úspěchu dostačující odstranění zánětlivé tkáně prostřednictvím parciální nebo totální pulpotomie následované aplikací bioaktivního materiálu.

Na klinické úrovni však zůstává hodnocení zánětu pulpy náročné. Nejpoužívanější diagnostická klasifikace onemocnění pulpy je založena především na charakteristikách bolesti hlášených pacientem a odpovědích na testy termální citlivosti. Tato klasifikace rozlišuje zdravou pulpitu, reverzibilní pulpitis, ireverzibilní pulpitis (akutní nebo chronický) a nekrózu pulpy. Intraoperační kritéria, jako je hodnocení krvácení a hemostázy, se někdy používají k odhadu stavu pulpy, ale tato kritéria zůstávají subjektivní a málo standardizovaná.

Několik studií prokázalo nesrovnalosti mezi klinickou diagnózou a skutečným histologickým stavem tkáně pulpy. Navíc současný diagnostický rámec neumožňuje jasnou korespondenci mezi klinickou diagnózou a indikací pro konkrétní postupy VPT. Zatímco jsou k dispozici čtyři techniky VPT, jsou uznávány pouze tři zánětlivé diagnostické kategorie, což přispívá k nejistotě v terapeutickém rozhodování a značné variabilitě v klinické praxi.

V roce 2017 byla navržena nová diagnostická klasifikace známá jako klasifikace Endolight. Na základě histologických pozorování zánětlivé tkáně pulpy a prognostických údajů z výsledků VPT tato klasifikace rozlišuje počáteční, mírnou, střední a těžkou pulpitis. Jejím cílem je lépe vést výběr léčby a snížit variabilitu v klinické praxi. Tato klasifikace však dosud nebyla validována studiemi přímo porovnávajícími klinickou diagnózu s in situ biologickými analýzami lidské tkáně pulpy.

Na tkáňové a molekulární úrovni několik studií prozkoumalo mechanismy podílející se na zánětu pulpy. Histologicky jsou reverzibilní formy pulpitis charakterizovány zachovanou kontinuitou odontoblastické vrstvy a absencí nekrotické tkáně, zatímco ireverzibilní formy jsou spojeny s narušením odontoblastické vrstvy, zánětlivými infiltráty, nekrózou nebo tvorbou abscesů. Molekulární studie identifikovaly několik zánětlivých mediátorů, jejichž exprese se zvyšuje se závažností zánětu pulpy, včetně interleukinu-8 (IL-8), matrixové metaloproteinázy-9 (MMP-9) a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α). Identifikace spolehlivých molekulárních a buněčných biomarkerů zůstává zásadní výzvou, ale představuje klíčový krok k vývoji přesnějších diagnostických a prognostických nástrojů.

Tato studie je navržena tak, aby charakterizovala imunozánětlivé profily lidské zubní dřeně napříč různými klinickými formami zánětu pulpy integrací klinických, transkriptomických a proteomických dat. Jedná se o prospektivní, monocentrickou observační studii prováděnou na Oddělení zubního lékařství nemocnice Pitié-Salpêtrière. Pacienti jsou rekrutováni během běžné zubní péče a vzorky tkáně pulpy nebo celé zuby obsahující pulpitu jsou získávány jako operační odpad během endodontické léčby nebo extrakce zubu. Neprovádějí se žádné další výkony a účast na studii nemění péči o pacienta.

Dospělí pacienti (≥18 let), jejichž tkáň pulpy je odstraněna v rámci standardní péče a kteří nevyjádří nesouhlas s účastí, jsou způsobilí k zařazení. Pacienti, kteří užili protizánětlivé léky do 12 hodin před výkonem nebo kteří jsou pod zákonnou ochranou, nejsou zahrnuti. Každý účastník je zařazen na jedinou návštěvu odpovídající zubnímu výkonu, během kterého je odebrán vzorek, bez následného klinického sledování.

Klinická a demografická data jsou extrahována z lékařských záznamů a zahrnují proměnné související s pacientem (věk, pohlaví, anamnéza, medikace, intenzita bolesti hodnocená pomocí vizuální analogové škály) a proměnné související se zubem (klinická diagnóza pulpy podle současné klasifikace i klasifikace Endolight, typ a číslo zubu, orální patologie postihující zub a její závažnost, stav a kvalita restaurace a radiografické parametry).

Biologické vzorky jsou v době odběru pseudonymizovány a zpracovány podle plánovaných analýz. Transkriptomické profilování se provádí pomocí sekvenování RNA s validací pomocí kvantitativní PCR v reálném čase a in situ hybridizace. Proteomické analýzy, včetně degradomických přístupů, se provádějí pomocí hmotnostní spektrometrie; tato část studie je prováděna v rámci specifického projektu financovaného Francouzskou národní výzkumnou agenturou (ANR), jehož cíle jsou plně integrovány a kompatibilní s tímto protokolem. Exprese proteinů je dále hodnocena pomocí ELISA testů a imunohistochemických nebo imunofluorescenčních analýz.

Primárním výsledkem studie je identifikace a charakterizace imunozánětlivých genových a proteinových expresních profilů v lidské tkáni zubní dřeně podle klinické diagnózy zánětu pulpy. Sekundární výsledky zahrnují posouzení shody mezi klinickými diagnostickými kategoriemi – zejména těmi klasifikace Endolight – a biologickými zánětlivými profily, stejně jako analýzu asociací mezi zánětlivými profily a faktory souvisejícími s pacientem nebo zubem.

Biologické vzorky jsou skladovány pouze po dobu trvání výzkumu a jsou používány výhradně pro analýzy popsané v tomto protokolu. Všechny vzorky jsou na konci studie zničeny a nevytváří se žádná dlouhodobá biologická sbírka.

Tato studie si klade za cíl poskytnout integrovanou klinickou a biologickou charakterizaci zánětu pulpy, podpořit přesnější, biologicky řízené diagnostické a terapeutické rozhodování, zlepšit indikaci terapií vitální pulpy a nakonec optimalizovat management endodontických pohotovostí.