Charakterystyka zapalenia miazgi: badanie obserwacyjne z wykorzystaniem próbek biologicznych pobranych podczas rutynowej opieki stomatologicznej (INFLAPULP)

Terapia żywej miazgi (VPT) jest kluczowym elementem minimalnie inwazyjnej stomatologii i ma na celu zachowanie żywotności miazgi, gdy jest to klinicznie możliwe. Wykazano, że zęby z żywą miazgą charakteryzują się lepszym długoterminowym przeżyciem niż zęby poddane leczeniu endodontycznemu. W związku z tym, procedury VPT – w tym pośrednie pokrycie miazgi, bezpośrednie pokrycie miazgi, częściowa pulpotomia i całkowita pulpotomia – powinny być preferowane nad leczeniem kanałowym, gdy stan biologiczny miazgi na to pozwala.

Sukces VPT zależy od dwóch kluczowych czynników: zastosowania materiałów bioaktywnych zdolnych do stymulowania gojenia miazgi oraz dokładnej oceny nasilenia i rozległości zapalenia miazgi. Jednak powikłania związane z nieodpowiednim doborem przypadków pozostają częste i często występują w ciągu pierwszego roku po leczeniu. Te niepowodzenia są w dużej mierze przypisywane trudnościom w precyzyjnej ocenie stanu zapalnego miazgi, co podkreśla istotną niezaspokojoną potrzebę w diagnostyce endodontycznej, szczególnie w kontekście opieki doraźnej.

Zapalenie miazgi jest reakcją obronną miazgi zęba na agresję zewnętrzną, taką jak zmiany próchnicowe, złamania, choroby przyzębia lub procedury odtwórcze. Ten proces biologiczny jest dynamiczny, postępujący i przestrzennie niejednorodny. Zapalenie początkowo rozwija się miejscowo w tkance miazgi przylegającej do uszkodzenia i może następnie rozprzestrzenić się, obejmując całą miazgę koronową, a w bardziej zaawansowanych stadiach – miazgę korzeniową. Gdy zapalenie pozostaje ograniczone do miazgi koronowej, usunięcie zapalnej tkanki poprzez częściową lub całkowitą pulpotomię, a następnie zastosowanie materiału bioaktywnego, może być wystarczające do osiągnięcia gojenia i długoterminowego sukcesu.

Jednak na poziomie klinicznym ocena zapalenia miazgi pozostaje wyzwaniem. Najczęściej stosowana klasyfikacja diagnostyczna chorób miazgi opiera się głównie na cechach bólu zgłaszanych przez pacjenta oraz reakcjach na testy wrażliwości termicznej. Klasyfikacja ta wyróżnia zdrową miazgę, odwracalne zapalenie miazgi, nieodwracalne zapalenie miazgi (ostre lub przewlekłe) oraz martwicę miazgi. Kryteria śródoperacyjne, takie jak ocena krwawienia i hemostazy, są czasami wykorzystywane do oszacowania stanu miazgi, ale pozostają one subiektywne i słabo ustandaryzowane.

Kilka badań wykazało rozbieżności między diagnozą kliniczną a rzeczywistym stanem histologicznym tkanki miazgi. Ponadto, obecne ramy diagnostyczne nie pozwalają na jasną korespondencję między diagnozą kliniczną a wskazaniem do konkretnych procedur VPT. Chociaż dostępne są cztery techniki VPT, rozpoznawane są tylko trzy kategorie diagnostyczne zapalenia, co przyczynia się do niepewności w podejmowaniu decyzji terapeutycznych i znacznej zmienności w praktyce klinicznej.

W 2017 roku zaproponowano nową klasyfikację diagnostyczną znaną jako klasyfikacja Endolight. Opierając się na obserwacjach histologicznych zapalnej tkanki miazgi oraz danych prognostycznych z wyników VPT, klasyfikacja ta wyróżnia zapalenie miazgi początkowe, łagodne, umiarkowane i ciężkie. Ma ona na celu lepsze ukierunkowanie wyboru leczenia i zmniejszenie zmienności w praktyce klinicznej. Jednak klasyfikacja ta nie została jeszcze zweryfikowana w badaniach bezpośrednio porównujących diagnozę kliniczną z analizami biologicznymi in situ ludzkiej tkanki miazgi.

Na poziomie tkankowym i molekularnym, kilka badań zbadało mechanizmy leżące u podstaw zapalenia miazgi. Histologicznie, odwracalne formy zapalenia miazgi charakteryzują się zachowaną ciągłością warstwy odontoblastów i brakiem tkanki martwiczej, podczas gdy formy nieodwracalne są związane z przerwaniem warstwy odontoblastów, naciekami zapalnymi, martwicą lub tworzeniem się ropni. Badania molekularne zidentyfikowały kilka mediatorów zapalnych, których ekspresja wzrasta wraz z nasileniem zapalenia miazgi, w tym interleukiny-8 (IL-8), metaloproteinazy macierzy-9 (MMP-9) i czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α). Identyfikacja wiarygodnych biomarkerów molekularnych i komórkowych pozostaje głównym wyzwaniem, ale stanowi kluczowy krok w kierunku opracowania dokładniejszych narzędzi diagnostycznych i prognostycznych.

Niniejsze badanie ma na celu scharakteryzowanie immuno-zapalnych profili ludzkiej miazgi zęba w różnych klinicznych postaciach zapalenia miazgi poprzez integrację danych klinicznych, transkryptomicznych i proteomicznych. Jest to prospektywne, jednocentrowe badanie obserwacyjne prowadzone w Klinice Stomatologii Szpitala Pitié-Salpêtrière. Pacjenci są rekrutowani podczas rutynowej opieki stomatologicznej, a próbki tkanki miazgi lub całe zęby zawierające miazgę są zbierane jako odpad operacyjny podczas leczenia endodontycznego lub ekstrakcji zęba. Nie są wykonywane żadne dodatkowe procedury, a opieka nad pacjentem nie jest modyfikowana z powodu udziału w badaniu.

Dorośli pacjenci (≥18 lat), u których tkanka miazgi jest usuwana w ramach standardowej opieki i którzy nie wyrażają sprzeciwu wobec uczestnictwa, są uprawnieni do włączenia. Pacjenci, którzy przyjmowali leki przeciwzapalne w ciągu 12 godzin przed zabiegiem lub którzy są pod ochroną prawną, nie są włączani. Każdy uczestnik jest włączany na jedną wizytę odpowiadającą zabiegowi stomatologicznemu, podczas którego pobierana jest próbka, bez późniejszej obserwacji klinicznej.

Dane kliniczne i demograficzne są wyodrębniane z dokumentacji medycznej i obejmują zmienne związane z pacjentem (wiek, płeć, wywiad medyczny, leki, natężenie bólu oceniane za pomocą skali wizualno-analogowej) oraz zmienne związane z zębem (kliniczna diagnoza miazgi według zarówno obecnej klasyfikacji, jak i klasyfikacji Endolight, typ i numer zęba, patologia jamy ustnej dotykająca ząb i jej nasilenie, stan i jakość wypełnienia oraz parametry radiograficzne).

Próbki biologiczne są pseudonimizowane w momencie pobrania i przetwarzane zgodnie z planowanymi analizami. Profilowanie transkryptomiczne jest przeprowadzane przy użyciu sekwencjonowania RNA, z walidacją przez ilościową PCR w czasie rzeczywistym i hybrydyzację in situ. Analizy proteomiczne, w tym podejścia degradomiczne, są wykonywane przy użyciu spektrometrii mas; ten komponent badania jest realizowany w ramach konkretnego projektu finansowanego przez Francuską Narodową Agencję Badań (ANR), którego cele są w pełni zintegrowane i zgodne z niniejszym protokołem. Ekspresja białek jest dodatkowo oceniana za pomocą testów ELISA oraz analiz immunohistochemicznych lub immunofluorescencyjnych.

Pierwszorzędowym wynikiem badania jest identyfikacja i charakterystyka profili ekspresji genów i białek immuno-zapalnych w ludzkiej tkance miazgi zęba zgodnie z kliniczną diagnozą zapalenia miazgi. Drugorzędowe wyniki obejmują ocenę zgodności między klinicznymi kategoriami diagnostycznymi – szczególnie tymi z klasyfikacji Endolight – a biologicznymi profilami zapalnymi, a także analizę związków między profilami zapalnymi a czynnikami związanymi z pacjentem lub zębem.

Próbki biologiczne są przechowywane wyłącznie przez czas trwania badań i są wykorzystywane wyłącznie do analiz opisanych w tym protokole. Wszystkie próbki są niszczone po zakończeniu badania i nie tworzy się długoterminowej kolekcji biologicznej.

Dostarczając zintegrowaną charakterystykę kliniczną i biologiczną zapalenia miazgi, niniejsze badanie ma na celu wsparcie bardziej precyzyjnego, opartego na biologii podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych, poprawę wskazań do terapii żywej miazgi i ostatecznie optymalizację postępowania w nagłych przypadkach endodontycznych.