Karakterisering van Pulpitis: een Observationele Studie met Behulp van Biologische Monsters Verzameld Tijdens Routinematige Tandheelkundige Zorg (INFLAPULP)

Vitale pulpatherapie (VPT) is een belangrijk onderdeel van minimaal invasieve tandheelkunde en heeft als doel de vitaliteit van de pulpa te behouden wanneer dit klinisch haalbaar is. Tanden met vitale pulpa hebben aangetoond een betere langetermijnoverleving te hebben dan endodontisch behandelde tanden. Bijgevolg dienen VPT-procedures – inclusief indirecte pulpaoverkapping, directe pulpaoverkapping, partiële pulpotomie en volledige pulpotomie – de voorkeur te krijgen boven wortelkanaalbehandeling wanneer de biologische status van de pulpa dit toelaat.

Het succes van VPT berust op twee essentiële factoren: het gebruik van bioactieve materialen die pulpaherstel kunnen bevorderen, en een nauwkeurige beoordeling van de ernst en omvang van pulpale ontsteking. Echter, complicaties gerelateerd aan ongeschikte casusselectie blijven frequent en treden vaak op binnen het eerste jaar na behandeling. Deze mislukkingen worden grotendeels toegeschreven aan de moeilijkheid om de ontstekingsstatus van de pulpa precies te evalueren, wat een belangrijke onvervulde behoefte in de endodontische diagnostiek benadrukt, met name in de context van spoedeisende zorg.

Pulpale ontsteking is een verdedigingsreactie van de tandpulpa op externe agressie zoals cariëslaesies, fracturen, parodontale aandoeningen of restauratieve procedures. Dit biologische proces is dynamisch, progressief en ruimtelijk heterogeen. Ontsteking ontwikkelt zich aanvankelijk lokaal in het pulpaweefsel naast het letsel en kan zich vervolgens uitbreiden om de gehele coronaire pulpa te omvatten en, in meer gevorderde stadia, de radiculaire pulpa. Wanneer ontsteking beperkt blijft tot de coronaire pulpa, kan verwijdering van het ontstoken weefsel via partiële of totale pulpotomie gevolgd door toepassing van een bioactief materiaal voldoende zijn om genezing en langetermijnsucces te bereiken.

Op klinisch niveau blijft de beoordeling van pulpale ontsteking echter uitdagend. De meest gebruikte diagnostische classificatie van pulpale aandoeningen is voornamelijk gebaseerd op door de patiënt gerapporteerde pijnkenmerken en reacties op thermische gevoeligheidstesten. Deze classificatie onderscheidt gezonde pulpa, reversibele pulpitis, irreversibele pulpitis (acuut of chronisch) en pulpaneurose. Intraoperatieve criteria, zoals de evaluatie van bloeding en hemostase, worden soms gebruikt om de pulpale status in te schatten, maar deze criteria blijven subjectief en slecht gestandaardiseerd.

Verschillende studies hebben discrepanties aangetoond tussen klinische diagnose en de werkelijke histologische conditie van het pulpaweefsel. Bovendien staat het huidige diagnostische kader geen duidelijke correspondentie toe tussen klinische diagnose en de indicatie voor specifieke VPT-procedures. Hoewel vier VPT-technieken beschikbaar zijn, worden slechts drie inflammatoire diagnostische categorieën erkend, wat bijdraagt aan onzekerheid in therapeutische besluitvorming en aanzienlijke variabiliteit in de klinische praktijk.

In 2017 werd een nieuwe diagnostische classificatie, bekend als de Endolight-classificatie, voorgesteld. Gebaseerd op histologische observaties van ontstoken pulpaweefsel en prognostische gegevens van VPT-uitkomsten, onderscheidt deze classificatie initiële, milde, matige en ernstige pulpitis. Het beoogt de behandelingselectie beter te begeleiden en variabiliteit in de klinische praktijk te verminderen. Echter, deze classificatie is nog niet gevalideerd door studies die klinische diagnose direct vergelijken met in situ biologische analyses van menselijk pulpaweefsel.

Op weefsel- en moleculair niveau hebben verschillende studies de mechanismen onderliggend aan pulpale ontsteking onderzocht. Histologisch worden reversibele vormen van pulpitis gekenmerkt door behouden continuïteit van de odontoblastenlaag en afwezigheid van necrotisch weefsel, terwijl irreversibele vormen geassocieerd zijn met verstoring van de odontoblastenlaag, inflammatoire infiltraten, necrose of abcesvorming. Moleculaire studies hebben verschillende inflammatoire mediatoren geïdentificeerd waarvan de expressie toeneemt met de ernst van pulpale ontsteking, waaronder interleukine-8 (IL-8), matrixmetalloproteinase-9 (MMP-9) en tumornecrosefactor alfa (TNF-α). De identificatie van betrouwbare moleculaire en cellulaire biomarkers blijft een grote uitdaging maar vertegenwoordigt een cruciale stap richting de ontwikkeling van nauwkeurigere diagnostische en prognostische hulpmiddelen.

De huidige studie is ontworpen om de immuno-inflammatoire profielen van menselijke tandpulpa te karakteriseren over verschillende klinische vormen van pulpale ontsteking door klinische, transcriptomische en proteomische data te integreren. Dit is een prospectieve, monocentrische observationele studie uitgevoerd bij de afdeling Tandheelkunde van het Pitié-Salpêtrière Ziekenhuis. Patiënten worden gerekruteerd tijdens routinematige tandheelkundige zorg, en pulpaweefselmonsters of hele pulpa-bevattende tanden worden verzameld als operatief afval tijdens endodontische behandeling of tandextractie. Er worden geen aanvullende procedures uitgevoerd, en patiëntenzorg wordt niet aangepast door deelname aan de studie.

Volwassen patiënten (≥18 jaar) bij wie pulpaweefsel wordt verwijderd als onderdeel van standaardzorg en die geen bezwaar uiten tegen deelname, komen in aanmerking voor inclusie. Patiënten die binnen 12 uur voor de procedure ontstekingsremmende medicatie hebben gebruikt of onder wettelijke bescherming staan, worden niet geïncludeerd. Elke deelnemer wordt geïncludeerd voor een enkel bezoek dat overeenkomt met de tandheelkundige procedure waarbij het monster wordt verzameld, zonder daaropvolgende klinische follow-up.

Klinische en demografische gegevens worden geëxtraheerd uit medische dossiers en omvatten patiëntgerelateerde variabelen (leeftijd, geslacht, medische geschiedenis, medicatie, pijnintensiteit beoordeeld met een visuele analoge schaal) en tandgerelateerde variabelen (klinische pulpale diagnose volgens zowel de huidige classificatie als de Endolight-classificatie, tandtype en -nummer, orale pathologie die de tand beïnvloedt en de ernst ervan, restauratieve status en kwaliteit, en radiografische parameters).

Biologische monsters worden gepseudonimiseerd op het moment van verzameling en verwerkt volgens de geplande analyses. Transcriptomische profilering wordt uitgevoerd met behulp van RNA-sequencing, met validatie door real-time kwantitatieve PCR en in situ hybridisatie. Proteomische analyses, inclusief degradomische benaderingen, worden uitgevoerd met behulp van massaspectrometrie; dit onderdeel van de studie wordt uitgevoerd binnen een specifiek project gefinancierd door het Franse Nationaal Onderzoeksagentschap (ANR), waarvan de doelstellingen volledig geïntegreerd en compatibel zijn met het huidige protocol. Eiwitexpressie wordt verder beoordeeld met behulp van ELISA-testen en immunohistochemische of immunofluorescentieanalyses.

Het primaire resultaat van de studie is de identificatie en karakterisering van immuno-inflammatoire gen- en eiwitexpressieprofielen in menselijk tandpulpaweefsel volgens de klinische diagnose van pulpale ontsteking. Secundaire resultaten omvatten de beoordeling van overeenstemming tussen klinische diagnostische categorieën – met name die van de Endolight-classificatie – en biologische inflammatoire profielen, evenals de analyse van associaties tussen inflammatoire profielen en patiëntgerelateerde of tandgerelateerde factoren.

Biologische monsters worden alleen opgeslagen voor de duur van het onderzoek en worden uitsluitend gebruikt voor de analyses beschreven in dit protocol. Alle monsters worden vernietigd aan het einde van de studie, en er wordt geen langetermijn biologische collectie gevormd.

Door een geïntegreerde klinische en biologische karakterisering van pulpale ontsteking te bieden, beoogt deze studie nauwkeurigere, op biologie gebaseerde diagnostische en therapeutische besluitvorming te ondersteunen, de indicatie van vitale pulpatherapieën te verbeteren en uiteindelijk het beheer van endodontische spoedgevallen te optimaliseren.