Caracterização da Inflamação Pulpar: um Estudo Observacional Utilizando Amostras Biológicas Recolhidas Durante Cuidados Dentários de Rotina (INFLAPULP)

A terapia pulpar vital (TPV) é um componente fundamental da odontologia minimamente invasiva e visa preservar a vitalidade pulpar sempre que clinicamente viável.
Os dentes com polpa vital demonstraram apresentar uma sobrevivência a longo prazo melhor do que os dentes tratados endodonticamente.
Consequentemente, os procedimentos de TPV - incluindo capeamento pulpar indireto, capeamento pulpar direto, pulpotomia parcial e pulpotomia total - devem ser preferidos ao tratamento de canal radicular quando o estado biológico da polpa o permite.

O sucesso da TPV depende de dois fatores essenciais: a utilização de materiais bioativos capazes de promover a cicatrização pulpar e uma avaliação precisa da gravidade e extensão da inflamação pulpar.
No entanto, as complicações relacionadas com a seleção inadequada de casos continuam a ser frequentes e muitas vezes ocorrem no primeiro ano após o tratamento.
Estas falhas são em grande parte atribuídas à dificuldade de avaliar com precisão o estado inflamatório da polpa, destacando uma grande necessidade não satisfeita no diagnóstico endodôntico, particularmente no contexto dos cuidados de emergência.

A inflamação pulpar é uma resposta de defesa da polpa dentária a agressões externas, como lesões cariosas, fraturas, doença periodontal ou procedimentos restauradores.
Este processo biológico é dinâmico, progressivo e espacialmente heterogéneo.
A inflamação desenvolve-se inicialmente de forma localizada no tecido pulpar adjacente à lesão e pode posteriormente estender-se para envolver toda a polpa coronária e, em fases mais avançadas, a polpa radicular.
Quando a inflamação permanece confinada à polpa coronária, a remoção do tecido inflamado através de pulpotomia parcial ou total, seguida da aplicação de um material bioativo, pode ser suficiente para alcançar a cicatrização e o sucesso a longo prazo.

A nível clínico, no entanto, a avaliação da inflamação pulpar continua a ser um desafio.
A classificação diagnóstica mais utilizada para as doenças pulpares baseia-se principalmente nas características da dor relatadas pelo paciente e nas respostas aos testes de sensibilidade térmica.
Esta classificação distingue a polpa saudável, a pulpite reversível, a pulpite irreversível (aguda ou crónica) e a necrose pulpar.
Critérios intraoperatórios, como a avaliação do sangramento e da hemostasia, são por vezes utilizados para estimar o estado pulpar, mas estes critérios permanecem subjetivos e pouco padronizados.

Vários estudos demonstraram discrepâncias entre o diagnóstico clínico e a condição histológica real do tecido pulpar.
Além disso, o atual quadro diagnóstico não permite uma correspondência clara entre o diagnóstico clínico e a indicação para procedimentos específicos de TPV.
Embora existam quatro técnicas de TPV disponíveis, apenas são reconhecidas três categorias diagnósticas inflamatórias, o que contribui para a incerteza na tomada de decisões terapêuticas e para uma variabilidade significativa na prática clínica.

Em 2017, foi proposta uma nova classificação diagnóstica conhecida como classificação Endolight.
Baseada em observações histológicas de tecido pulpar inflamado e dados prognósticos de resultados de TPV, esta classificação distingue entre pulpite inicial, leve, moderada e grave.
Tem como objetivo orientar melhor a seleção do tratamento e reduzir a variabilidade na prática clínica.
No entanto, esta classificação ainda não foi validada através de estudos que comparem diretamente o diagnóstico clínico com análises biológicas in situ do tecido pulpar humano.

A nível tecidular e molecular, vários estudos exploraram os mecanismos subjacentes à inflamação pulpar.
Histologicamente, as formas reversíveis de pulpite caracterizam-se pela continuidade preservada da camada odontoblástica e ausência de tecido necrótico, enquanto as formas irreversíveis estão associadas à disrupção da camada odontoblástica, infiltrados inflamatórios, necrose ou formação de abcesso.
Estudos moleculares identificaram vários mediadores inflamatórios cuja expressão aumenta com a gravidade da inflamação pulpar, incluindo a interleucina-8 (IL-8), a metaloproteinase de matriz-9 (MMP-9) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).
A identificação de biomarcadores moleculares e celulares fiáveis continua a ser um grande desafio, mas representa um passo crítico para o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e prognósticas mais precisas.

O presente estudo é concebido para caracterizar os perfis imuno-inflamatórios da polpa dentária humana em diferentes formas clínicas de inflamação pulpar, integrando dados clínicos, transcriptómicos e proteómicos.
Trata-se de um estudo observacional prospetivo e monocêntrico realizado no Departamento de Medicina Dentária do Hospital Pitié-Salpêtrière.
Os doentes são recrutados durante os cuidados dentários de rotina, e amostras de tecido pulpar ou dentes inteiros contendo polpa são recolhidas como resíduos operatórios durante o tratamento endodôntico ou extração dentária.
Nenhum procedimento adicional é realizado, e os cuidados ao doente não são modificados pela participação no estudo.

Doentes adultos (≥18 anos) cujo tecido pulpar é removido como parte dos cuidados padrão e que não manifestam oposição à participação são elegíveis para inclusão.
Doentes que tenham tomado medicação anti-inflamatória nas 12 horas anteriores ao procedimento ou que estejam sob proteção legal não são incluídos.
Cada participante é incluído para uma única visita correspondente ao procedimento dentário durante o qual a amostra é recolhida, sem seguimento clínico subsequente.

Os dados clínicos e demográficos são extraídos dos registos médicos e incluem variáveis relacionadas com o doente (idade, sexo, antecedentes médicos, medicação, intensidade da dor avaliada através de uma escala visual analógica) e variáveis relacionadas com o dente (diagnóstico pulpar clínico de acordo com a classificação atual e a classificação Endolight, tipo e número do dente, patologia oral que afeta o dente e sua gravidade, estado e qualidade restauradora, e parâmetros radiográficos).

As amostras biológicas são pseudonimizadas no momento da recolha e processadas de acordo com as análises planeadas.
O perfil transcriptómico é realizado utilizando sequenciação de RNA, com validação por PCR quantitativa em tempo real e hibridização in situ.
As análises proteómicas, incluindo abordagens degradómicas, são realizadas utilizando espectrometria de massa; este componente do estudo é conduzido no âmbito de um projeto específico financiado pela Agência Nacional de Investigação Francesa (ANR), cujos objetivos estão totalmente integrados e são compatíveis com o presente protocolo.
A expressão proteica é ainda avaliada utilizando ensaios ELISA e análises imuno-histoquímicas ou de imunofluorescência.

O desfecho primário do estudo é a identificação e caracterização de perfis de expressão génica e proteica imuno-inflamatórios no tecido pulpar dentário humano de acordo com o diagnóstico clínico de inflamação pulpar.
Os desfechos secundários incluem a avaliação da concordância entre as categorias diagnósticas clínicas - particularmente as da classificação Endolight - e os perfis inflamatórios biológicos, bem como a análise das associações entre os perfis inflamatórios e fatores relacionados com o doente ou com o dente.

As amostras biológicas são armazenadas apenas durante a duração da investigação e são utilizadas exclusivamente para as análises descritas neste protocolo.
Todas as amostras são destruídas no final do estudo, e não é constituída nenhuma coleção biológica a longo prazo.

Ao fornecer uma caracterização clínica e biológica integrada da inflamação pulpar, este estudo visa apoiar uma tomada de decisão diagnóstica e terapêutica mais precisa e orientada pela biologia, melhorar a indicação das terapias pulpares vitais e, em última análise, otimizar o manejo das emergências endodônticas.