Caracterización de la Inflamación Pulpar: un Estudio Observacional Utilizando Muestras Biológicas Recogidas Durante la Atención Dental Rutinaria (INFLAPULP)

La terapia pulpar vital (TPV) es un componente clave de la odontología mínimamente invasiva y tiene como objetivo preservar la vitalidad pulpar siempre que sea clínicamente factible. Se ha demostrado que los dientes con pulpa vital presentan una mejor supervivencia a largo plazo que los dientes tratados endodónticamente. En consecuencia, los procedimientos de TPV, incluidos el recubrimiento pulpar indirecto, el recubrimiento pulpar directo, la pulpotomía parcial y la pulpotomía total, deben preferirse sobre el tratamiento de conducto cuando el estado biológico de la pulpa lo permita.

El éxito de la TPV depende de dos factores esenciales: el uso de materiales bioactivos capaces de promover la cicatrización pulpar y una evaluación precisa de la gravedad y extensión de la inflamación pulpar. Sin embargo, las complicaciones relacionadas con una selección inadecuada de casos siguen siendo frecuentes y a menudo ocurren durante el primer año posterior al tratamiento. Estos fracasos se atribuyen en gran medida a la dificultad de evaluar con precisión el estado inflamatorio de la pulpa, lo que destaca una importante necesidad no cubierta en el diagnóstico endodóntico, particularmente en el contexto de la atención de urgencia.

La inflamación pulpar es una respuesta defensiva de la pulpa dental a agresiones externas como lesiones cariosas, fracturas, enfermedad periodontal o procedimientos restauradores. Este proceso biológico es dinámico, progresivo y espacialmente heterogéneo. La inflamación se desarrolla inicialmente de forma local en el tejido pulpar adyacente a la lesión y posteriormente puede extenderse para involucrar toda la pulpa coronal y, en etapas más avanzadas, la pulpa radicular. Cuando la inflamación permanece confinada a la pulpa coronal, la eliminación del tejido inflamado mediante pulpotomía parcial o total seguida de la aplicación de un material bioactivo puede ser suficiente para lograr la cicatrización y el éxito a largo plazo.

A nivel clínico, sin embargo, la evaluación de la inflamación pulpar sigue siendo un desafío. La clasificación diagnóstica más utilizada de las enfermedades pulpares se basa principalmente en las características del dolor reportadas por el paciente y las respuestas a las pruebas de sensibilidad térmica. Esta clasificación distingue entre pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible (aguda o crónica) y necrosis pulpar. Los criterios intraoperatorios, como la evaluación del sangrado y la hemostasia, a veces se utilizan para estimar el estado pulpar, pero estos criterios siguen siendo subjetivos y poco estandarizados.

Varios estudios han demostrado discrepancias entre el diagnóstico clínico y la condición histológica real del tejido pulpar. Además, el marco diagnóstico actual no permite una correspondencia clara entre el diagnóstico clínico y la indicación de procedimientos específicos de TPV. Si bien hay cuatro técnicas de TPV disponibles, solo se reconocen tres categorías diagnósticas inflamatorias, lo que contribuye a la incertidumbre en la toma de decisiones terapéuticas y a una variabilidad significativa en la práctica clínica.

En 2017, se propuso una nueva clasificación diagnóstica conocida como clasificación Endolight. Basada en observaciones histológicas del tejido pulpar inflamado y datos pronósticos de los resultados de la TPV, esta clasificación distingue entre pulpitis inicial, leve, moderada y severa. Su objetivo es guiar mejor la selección del tratamiento y reducir la variabilidad en la práctica clínica. Sin embargo, esta clasificación aún no ha sido validada mediante estudios que comparen directamente el diagnóstico clínico con análisis biológicos in situ del tejido pulpar humano.

A nivel tisular y molecular, varios estudios han explorado los mecanismos subyacentes a la inflamación pulpar. Histológicamente, las formas reversibles de pulpitis se caracterizan por la continuidad preservada de la capa odontoblástica y la ausencia de tejido necrótico, mientras que las formas irreversibles se asocian con la interrupción de la capa odontoblástica, infiltrados inflamatorios, necrosis o formación de abscesos. Los estudios moleculares han identificado varios mediadores inflamatorios cuya expresión aumenta con la gravedad de la inflamación pulpar, incluidos la interleucina-8 (IL-8), la metaloproteinasa de matriz-9 (MMP-9) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). La identificación de biomarcadores moleculares y celulares fiables sigue siendo un gran desafío, pero representa un paso crítico hacia el desarrollo de herramientas diagnósticas y pronósticas más precisas.

El presente estudio está diseñado para caracterizar los perfiles inmunoinflamatorios de la pulpa dental humana en diferentes formas clínicas de inflamación pulpar mediante la integración de datos clínicos, transcriptómicos y proteómicos. Este es un estudio observacional prospectivo y monocéntrico realizado en el Departamento de Medicina Dental del Hospital Pitié-Salpêtrière. Los pacientes son reclutados durante la atención dental rutinaria, y las muestras de tejido pulpar o los dientes completos que contienen pulpa se recogen como desecho operatorio durante el tratamiento endodóntico o la extracción dental. No se realizan procedimientos adicionales, y la atención al paciente no se modifica por la participación en el estudio.

Los pacientes adultos (≥18 años) cuyo tejido pulpar se extrae como parte de la atención estándar y que no expresan oposición a participar son elegibles para su inclusión. No se incluyen pacientes que hayan tomado medicación antiinflamatoria dentro de las 12 horas previas al procedimiento o que estén bajo protección legal. Cada participante se incluye para una sola visita correspondiente al procedimiento dental durante el cual se recoge la muestra, sin seguimiento clínico posterior.

Los datos clínicos y demográficos se extraen de las historias clínicas e incluyen variables relacionadas con el paciente (edad, sexo, antecedentes médicos, medicación, intensidad del dolor evaluada mediante una escala analógica visual) y variables relacionadas con el diente (diagnóstico pulpar clínico según tanto la clasificación actual como la clasificación Endolight, tipo y número de diente, patología oral que afecta al diente y su gravedad, estado y calidad restauradora, y parámetros radiográficos).

Las muestras biológicas se pseudonimizan en el momento de la recolección y se procesan según los análisis planificados. El perfil transcriptómico se realiza mediante secuenciación de ARN, con validación mediante PCR cuantitativa en tiempo real e hibridación in situ. Los análisis proteómicos, incluidos los enfoques degradómicos, se realizan mediante espectrometría de masas; este componente del estudio se lleva a cabo dentro de un proyecto específico financiado por la Agencia Nacional de Investigación de Francia (ANR), cuyos objetivos están completamente integrados y son compatibles con el presente protocolo. La expresión de proteínas se evalúa además mediante ensayos ELISA y análisis inmunohistoquímicos o de inmunofluorescencia.

El resultado principal del estudio es la identificación y caracterización de los perfiles de expresión génica y proteica inmunoinflamatoria en el tejido pulpar dental humano según el diagnóstico clínico de inflamación pulpar. Los resultados secundarios incluyen la evaluación de la concordancia entre las categorías diagnósticas clínicas, particularmente las de la clasificación Endolight, y los perfiles inflamatorios biológicos, así como el análisis de las asociaciones entre los perfiles inflamatorios y los factores relacionados con el paciente o el diente.

Las muestras biológicas se almacenan solo durante la duración de la investigación y se utilizan exclusivamente para los análisis descritos en este protocolo. Todas las muestras se destruyen al final del estudio, y no se constituye ninguna colección biológica a largo plazo.

Al proporcionar una caracterización clínica y biológica integrada de la inflamación pulpar, este estudio tiene como objetivo respaldar una toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas más precisa y basada en la biología, mejorar la indicación de las terapias pulpares vitales y, en última instancia, optimizar el manejo de las urgencias endodónticas.