Karakterisering av pulpit: en observationsstudie med biologiska prover insamlade under rutinmässig tandvård (INFLAPULP)

Vital pulpa-terapi (VPT) är en nyckelkomponent inom minimalinvasiv tandvård och syftar till att bevara pulpanas vitalitet när det är kliniskt genomförbart. Tänder med vital pulpa har visats ha bättre långtidsoverlevnad än endodontiskt behandlade tänder. Följaktligen bör VPT-procedurer – inklusive indirekt pulpaöverkappning, direkt pulpaöverkappning, partiell pulpotomi och fullständig pulpotomi – föredras framför rotbehandling när pulpans biologiska status tillåter det.

Framgången för VPT bygger på två väsentliga faktorer: användningen av bioaktiva material som kan främja pulpal läkning, och en noggrann bedömning av svårighetsgraden och omfattningen av pulpinflammation. Dock är komplikationer relaterade till olämpligt fallurval fortfarande vanliga och uppstår ofta inom det första året efter behandling. Dessa misslyckanden tillskrivs i hög grad svårigheten att exakt utvärdera pulpans inflammatoriska status, vilket belyser ett stort otillfredsställt behov inom endodontisk diagnostik, särskilt inom akutvård.

Pulpinflammation är ett försvarssvar från tandpulpan mot yttre aggression som kariösa läser, frakturer, parodontala sjukdomar eller restaurativa ingrepp. Denna biologiska process är dynamisk, progressiv och rumsligt heterogen. Inflammation utvecklas initialt lokalt i pulpanvävnaden intill skadan och kan därefter sprida sig till att involvera hela den koronala pulpan och, i mer avancerade stadier, den radikulära pulpan. När inflammationen förblir begränsad till den koronala pulpan kan borttagning av den inflammerade vävnaden genom partiell eller total pulpotomi följt av applicering av ett bioaktivt material vara tillräckligt för att uppnå läkning och långsiktig framgång.

På klinisk nivå förblir dock bedömningen av pulpinflammation utmanande. Den mest använda diagnostiska klassificeringen av pulpasjukdomar baseras huvudsakligen på patientrapporterade smärtkarakteristika och svar på termiska sensibilitetstester. Denna klassificering skiljer mellan frisk pulpa, reversibel pulpitis, irreversibel pulpitis (akut eller kronisk) och pulpanekros. Intraoperativa kriterier, såsom utvärdering av blödning och hemostas, används ibland för att uppskatta pulpans status, men dessa kriterier förblir subjektiva och dåligt standardiserade.

Flera studier har påvisat diskrepanser mellan klinisk diagnos och pulpavävnadens faktiska histologiska tillstånd. Dessutom tillåter det nuvarande diagnostiska ramverket inte en tydlig korrespondens mellan klinisk diagnos och indikation för specifika VPT-procedurer. Även om fyra VPT-tekniker finns tillgängliga, erkänns endast tre inflammatoriska diagnostiska kategorier, vilket bidrar till osäkerhet i terapeutiskt beslutsfattande och betydande variation i klinisk praxis.

År 2017 föreslogs en ny diagnostisk klassificering känd som Endolight-klassificeringen. Baserad på histologiska observationer av inflammerad pulpavävnad och prognostiska data från VPT-utfall, skiljer denna klassificering mellan initial, mild, måttlig och svår pulpitis. Den syftar till att bättre vägleda behandlingsval och minska variation i klinisk praxis. Denna klassificering har dock ännu inte validerats genom studier som direkt jämför klinisk diagnos med in situ biologiska analyser av mänsklig pulpavävnad.

På vävnads- och molekylärnivå har flera studier utforskat mekanismerna bakom pulpinflammation. Histologiskt kännetecknas reversibla former av pulpitis av bevarad kontinuitet i odontoblastlagret och frånvaro av nekrotisk vävnad, medan irreversibla former är associerade med störning av odontoblastlagret, inflammatoriska infiltrat, nekros eller abscessbildning. Molekylära studier har identifierat flera inflammatoriska mediatorer vars uttryck ökar med svårighetsgraden av pulpinflammation, inklusive interleukin-8 (IL-8), matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α). Identifiering av tillförlitliga molekylära och cellulära biomarkörer förblir en stor utmaning men representerar ett avgörande steg mot utveckling av mer exakta diagnostiska och prognostiska verktyg.

Denna studie är utformad för att karakterisera de immuno-inflammatoriska profilerna hos mänsklig tandpulpa över olika kliniska former av pulpinflammation genom att integrera kliniska, transkriptomiska och proteomiska data. Detta är en prospektiv, monocentrisk observationsstudie som genomförs vid Pitié-Salpêtrière-sjukhusets avdelning för tandvård. Patienter rekryteras under rutinmässig tandvård, och prov av pulpavävnad eller hela tänder innehållande pulpa samlas in som operationsavfall under endodontisk behandling eller tandextraktion. Inga ytterligare procedurer utförs, och patientvård ändras inte av deltagande i studien.

Vuxna patienter (≥18 år) vars pulpavävnad tas bort som en del av standardvård och som inte uttrycker motstånd mot deltagande är berättigade till inkludering. Patienter som har tagit antiinflammatorisk medicin inom 12 timmar före ingreppet eller som är under rättsligt skydd inkluderas inte. Varje deltagare inkluderas för ett enda besök som motsvarar det tandvårdsingrepp under vilket provet samlas in, utan efterföljande klinisk uppföljning.

Kliniska och demografiska data extraheras från medicinska journaler och inkluderar patientrelaterade variabler (ålder, kön, medicinsk historia, medicinering, smärtintensitet bedömd med visuell analog skala) och tandrelaterade variabler (klinisk pulpa-diagnos enligt både nuvarande klassificering och Endolight-klassificeringen, tandtyp och nummer, oral patologi som påverkar tanden och dess svårighetsgrad, restaurativ status och kvalitet, samt radiografiska parametrar).

Biologiska prover pseudonymiseras vid insamlingstillfället och bearbetas enligt planerade analyser. Transkriptomisk profilering utförs med RNA-sekvensering, med validering genom realtids kvantitativ PCR och in situ-hybridisering. Proteomanalyser, inklusive degradomiska tillvägagångssätt, utförs med masspektrometri; denna komponent av studien genomförs inom ett specifikt projekt finansierat av det franska nationella forskningsorganet (ANR), vars mål är fullt integrerade och kompatibla med detta protokoll. Proteinexpressions bedöms ytterligare med ELISA-analyser och immunohistokemiska eller immunofluorescensanalyser.

Studiens primära utfall är identifiering och karakterisering av immuno-inflammatoriska gen- och proteinexpressionsprofiler i mänsklig tandpulpavävnad enligt klinisk diagnos av pulpinflammation. Sekundära utfall inkluderar bedömning av överensstämmelse mellan kliniska diagnostiska kategorier – särskilt Endolight-klassificeringens – och biologiska inflammatoriska profiler, samt analys av associationer mellan inflammatoriska profiler och patientrelaterade eller tandrelaterade faktorer.

Biologiska prover lagras endast under forskningens varaktighet och används uteslutande för de analyser som beskrivs i detta protokoll. Alla prover förstörs i slutet av studien, och ingen långsiktig biologisk samling upprättas.

Genom att tillhandahålla en integrerad klinisk och biologisk karakterisering av pulpinflammation syftar denna studie till att stödja mer exakt, biologidrivet diagnostiskt och terapeutiskt beslutsfattande, förbättra indikationen för vitala pulpa-terapier och i slutändan optimera hanteringen av endodontiska akutfall.