Caractérisation de l'inflammation pulpaire : une étude observationnelle utilisant des échantillons biologiques collectés lors de soins dentaires de routine (INFLAPULP)

La thérapie pulpaire vitale (TPV) est un élément clé de la dentisterie minimalement invasive et vise à préserver la vitalité pulpaire chaque fois que cela est cliniquement réalisable. Les dents avec pulpe vitale ont démontré une meilleure survie à long terme que les dents traitées endodontiquement. Par conséquent, les procédures de TPV - incluant le coiffage pulpaire indirect, le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie partielle et la pulpotomie totale - devraient être préférées au traitement radiculaire lorsque le statut biologique de la pulpe le permet.

Le succès de la TPV repose sur deux facteurs essentiels : l'utilisation de matériaux bioactifs capables de favoriser la guérison pulpaire, et une évaluation précise de la sévérité et de l'étendue de l'inflammation pulpaire. Cependant, les complications liées à une sélection inappropriée des cas restent fréquentes et surviennent souvent dans la première année suivant le traitement. Ces échecs sont largement attribués à la difficulté d'évaluer précisément le statut inflammatoire de la pulpe, soulignant un besoin majeur non satisfait dans le diagnostic endodontique, particulièrement dans le contexte des soins d'urgence.

L'inflammation pulpaire est une réponse de défense de la pulpe dentaire à une agression externe telle que des lésions carieuses, des fractures, une maladie parodontale ou des procédures restauratrices. Ce processus biologique est dynamique, progressif et spatialement hétérogène. L'inflammation se développe initialement localement dans le tissu pulpaire adjacent à la lésion et peut ensuite s'étendre pour impliquer toute la pulpe coronaire et, dans des stades plus avancés, la pulpe radiculaire. Lorsque l'inflammation reste confinée à la pulpe coronaire, l'ablation du tissu inflammatoire par pulpotomie partielle ou totale suivie de l'application d'un matériau bioactif peut être suffisante pour obtenir une guérison et un succès à long terme.

Au niveau clinique, cependant, l'évaluation de l'inflammation pulpaire reste difficile. La classification diagnostique la plus utilisée des maladies pulpaires est principalement basée sur les caractéristiques de la douleur rapportées par le patient et les réponses aux tests de sensibilité thermique. Cette classification distingue la pulpe saine, la pulpite réversible, la pulpite irréversible (aiguë ou chronique) et la nécrose pulpaire. Les critères peropératoires, comme l'évaluation du saignement et de l'hémostase, sont parfois utilisés pour estimer l'état pulpaire, mais ces critères restent subjectifs et peu standardisés.

Plusieurs études ont démontré des discordances entre le diagnostic clinique et l'état histologique réel du tissu pulpaire. De plus, le cadre diagnostique actuel ne permet pas une correspondance claire entre le diagnostic clinique et l'indication pour des procédures spécifiques de TPV. Alors que quatre techniques de TPV sont disponibles, seulement trois catégories diagnostiques inflammatoires sont reconnues, ce qui contribue à l'incertitude dans la prise de décision thérapeutique et à une variabilité significative dans la pratique clinique.

En 2017, une nouvelle classification diagnostique appelée classification Endolight a été proposée. Basée sur des observations histologiques du tissu pulpaire inflammé et des données pronostiques issues des résultats de TPV, cette classification distingue la pulpite initiale, légère, modérée et sévère. Elle vise à mieux guider la sélection du traitement et à réduire la variabilité dans la pratique clinique. Cependant, cette classification n'a pas encore été validée par des études comparant directement le diagnostic clinique avec des analyses biologiques in situ du tissu pulpaire humain.

Aux niveaux tissulaire et moléculaire, plusieurs études ont exploré les mécanismes sous-jacents à l'inflammation pulpaire. Histologiquement, les formes réversibles de pulpite sont caractérisées par une continuité préservée de la couche odontoblastique et l'absence de tissu nécrotique, tandis que les formes irréversibles sont associées à une rupture de la couche odontoblastique, des infiltrats inflammatoires, une nécrose ou la formation d'abcès. Les études moléculaires ont identifié plusieurs médiateurs inflammatoires dont l'expression augmente avec la sévérité de l'inflammation pulpaire, incluant l'interleukine-8 (IL-8), la métalloprotéinase matricielle-9 (MMP-9) et le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α). L'identification de biomarqueurs moléculaires et cellulaires fiables reste un défi majeur mais représente une étape critique vers le développement d'outils diagnostiques et pronostiques plus précis.

La présente étude est conçue pour caractériser les profils immuno-inflammatoires de la pulpe dentaire humaine à travers différentes formes cliniques d'inflammation pulpaire en intégrant des données cliniques, transcriptomiques et protéomiques. Il s'agit d'une étude observationnelle prospective, monocentrique menée au Département de Médecine Dentaire de l'Hôpital Pitié-Salpêtrière. Les patients sont recrutés lors de soins dentaires de routine, et des échantillons de tissu pulpaire ou des dents entières contenant la pulpe sont collectés comme déchets opératoires pendant le traitement endodontique ou l'extraction dentaire. Aucune procédure supplémentaire n'est réalisée, et la prise en charge des patients n'est pas modifiée par la participation à l'étude.

Les patients adultes (≥18 ans) dont le tissu pulpaire est retiré dans le cadre des soins standards et qui n'expriment pas d'opposition à la participation sont éligibles à l'inclusion. Les patients ayant pris des médicaments anti-inflammatoires dans les 12 heures précédant la procédure ou qui sont sous protection légale ne sont pas inclus. Chaque participant est inclus pour une seule visite correspondant à la procédure dentaire pendant laquelle l'échantillon est collecté, sans suivi clinique ultérieur.

Les données cliniques et démographiques sont extraites des dossiers médicaux et incluent des variables liées au patient (âge, sexe, antécédents médicaux, médication, intensité de la douleur évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique) et des variables liées à la dent (diagnostic pulpaire clinique selon à la fois la classification actuelle et la classification Endolight, type et numéro de la dent, pathologie orale affectant la dent et sa sévérité, statut et qualité restauratrice, et paramètres radiographiques).

Les échantillons biologiques sont pseudonymisés au moment de la collecte et traités selon les analyses prévues. Le profilage transcriptomique est réalisé par séquençage d'ARN, avec validation par PCR quantitative en temps réel et hybridation in situ. Les analyses protéomiques, incluant des approches dégradomiques, sont réalisées par spectrométrie de masse ; cette composante de l'étude est menée dans le cadre d'un projet spécifique financé par l'Agence Nationale de la Recherche (ANR), dont les objectifs sont pleinement intégrés et compatibles avec le présent protocole. L'expression protéique est en outre évaluée par des dosages ELISA et des analyses immunohistochimiques ou par immunofluorescence.

Le critère de jugement principal de l'étude est l'identification et la caractérisation des profils d'expression génique et protéique immuno-inflammatoires dans le tissu pulpaire dentaire humain selon le diagnostic clinique de l'inflammation pulpaire. Les critères de jugement secondaires incluent l'évaluation de la concordance entre les catégories diagnostiques cliniques - particulièrement celles de la classification Endolight - et les profils inflammatoires biologiques, ainsi que l'analyse des associations entre les profils inflammatoires et les facteurs liés au patient ou à la dent.

Les échantillons biologiques sont stockés uniquement pour la durée de la recherche et sont utilisés exclusivement pour les analyses décrites dans ce protocole. Tous les échantillons sont détruits à la fin de l'étude, et aucune collection biologique à long terme n'est constituée.

En fournissant une caractérisation clinique et biologique intégrée de l'inflammation pulpaire, cette étude vise à soutenir une prise de décision diagnostique et thérapeutique plus précise, guidée par la biologie, à améliorer l'indication des thérapies pulpaires vitales, et finalement à optimiser la prise en charge des urgences endodontiques.