Typy pleurálních výpotků u chronického onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je celosvětovou zdravotní zátěží. S postupem CKD do stadií III-V se systémové komplikace stávají stále častějšími, přičemž pleurální výpotek je zjištěn u 20-40 % pacientů s CKD při pitvě. Pleurální výpotek u CKD vzniká z různých mechanismů. Transsudativní výpotky jsou převážně spojeny s přetížením tekutinami a srdečním selháním. Exsudativní výpotky jsou nejčastěji způsobeny tuberkulózou, uremickou pleuritidou a parapneumonickými procesy.

Základním kamenem pro rozlišení transsudativních a exsudativních pleurálních výpotků zůstávají Lightova kritéria. Tato kritéria však nesou známé riziko chybné klasifikace u pacientů s CKD, kde změněný metabolismus bílkovin, snížený sérový albumin a biochemické změny související s dialýzou mohou zkreslit poměry pleurální tekutiny a séra. Vzhledem k diagnostické složitosti způsobené souběžnými komorbiditami je zřejmá potřeba cílené prospektivní studie, která by systematicky vyhodnotila incidenci, etiologii a biochemickou klasifikaci pleurálních výpotků u pacientů s CKD stupně 3-5.

Způsobilí účastníci podstoupí komplexní klinické hodnocení, které zahrnuje strukturovaný formulář klinické anamnézy pro zachycení demografických údajů, přítomných symptomů, historie CKD, stavu dialýzy a komorbidit. Fyzikální vyšetření posoudí známky přetížení tekutinami a nálezy pleurálního výpotku.

K potvrzení a klasifikaci výpotku budou použity zobrazovací studie. To zahrnuje rentgen hrudníku (PA projekce) jako počáteční screeningový nástroj a hrudní ultrazvuk pro posouzení objemu výpotku, echogenity a loculace. CT hrudníku může být provedeno, pokud jsou ultrazvukové nebo rentgenové nálezy nejednoznačné, nebo pokud je podezření na malignitu či komplikovaný výpotek.

Diagnostická torakocentéza bude provedena za plně aseptických podmínek a pod ultrazvukovou kontrolou k minimalizaci komplikací. Přibližně 30-60 ml pleurální tekutiny bude aspirativně odebráno k diagnostické analýze, která zahrnuje makroskopický vzhled, celkový protein, LDH, glukózu, pH, albumin, buněčné složení, Gramovo barvení, barvení na acidorezistentní bacily a cytologii. Současně budou v době torakocentézy odebrány sérové laboratorní testy pro výpočet poměrů.

K vyhodnocení diagnostické přesnosti u populace s CKD budou na vzorcích každého pacienta aplikovány čtyři klasifikační metody:

• Standardní Lightova kritéria: Výpotek je exsudativní, pokud je poměr proteinu v pleurální tekutině a séru > 0,5, poměr LDH v pleurální tekutině a séru > 0,6 nebo LDH v pleurální tekutině > 2/3 horní hranice normálu sérové LDH.
• Zkrácená Lightova kritéria: Používají pouze poměry proteinů (> 0,5) nebo LDH (> 0,6).
• Modifikovaná Lightova kritéria: Vyžadují, aby byly alespoň dvě ze tří původních kritérií pozitivní.
• Gradient albuminu mezi sérem a pleurálním výpotkem (SPAG): Vypočítán jako sérový albumin mínus albumin v pleurální tekutině. SPAG > 1,2 g/dL indikuje transsudativní výpotek, zatímco SPAG ≤ 1,2 g/dL indikuje exsudativní výpotek. SPAG je zvláště cenný u pacientů s CKD, aby se předešlo chybné klasifikaci skutečného transsudátu jako exsudátu.