Типы плеврального выпота при хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. По мере прогрессирования ХБП через стадии III-V системные осложнения становятся более распространенными, причем плевральный выпот выявляется у 20-40% пациентов с ХБП на аутопсии. Плевральный выпот при ХБП возникает по разным механизмам. Транссудативные выпоты преимущественно связаны с перегрузкой жидкостью и сердечной недостаточностью. Экссудативные выпоты чаще всего вызваны туберкулезом, уремическим плевритом и парапневмоническими процессами.

Основой дифференциации транссудативных и экссудативных плевральных выпотов остаются критерии Лайта. Однако эти критерии несут признанный риск неправильной классификации у пациентов с ХБП, где измененный метаболизм белка, снижение сывороточного альбумина и связанные с диализом биохимические сдвиги могут искажать соотношения плевральной жидкости и сыворотки. Учитывая диагностическую сложность, обусловленную сопутствующими заболеваниями, существует очевидная необходимость в специальном проспективном исследовании, которое систематически оценивало бы частоту, этиологию и биохимическую классификацию плевральных выпотов у пациентов с ХБП 3-5 стадий.

Подходящие участники пройдут всестороннюю клиническую оценку, которая включает структурированную форму сбора клинических данных для регистрации демографических данных, текущих симптомов, истории ХБП, статуса диализа и сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование будет оценивать признаки перегрузки жидкостью и находки плеврального выпота.

Для подтверждения и оценки степени выпота будут использоваться методы визуализации. Это включает рентгенографию грудной клетки (прямая проекция) в качестве первоначального скрининга и ультразвуковое исследование грудной клетки для оценки объема выпота, эхогенности и локации. Может быть выполнена компьютерная томография грудной клетки, если результаты УЗИ или рентгенографии неубедительны, или при подозрении на злокачественное новообразование или осложненный выпот.

Диагностический торацентез будет выполнен в полных асептических условиях и под контролем УЗИ для минимизации осложнений. Будет аспирировано приблизительно 30-60 мл плевральной жидкости для диагностического анализа, который включает внешний вид, общий белок, ЛДГ, глюкозу, pH, альбумин, подсчет клеток, окраску по Граму, мазок на кислотоустойчивые бактерии и цитологию. Одновременно с торацентезом будут взяты образцы сыворотки крови для расчетов соотношений.

Для оценки диагностической точности в популяции с ХБП к образцам каждого пациента будут применены четыре метода классификации:

• Стандартные критерии Лайта: Выпот считается экссудативным, если соотношение белка плевральной жидкости/сыворотки >0,5, соотношение ЛДГ плевральной жидкости/сыворотки >0,6 или ЛДГ плевральной жидкости >2/3 верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.
• Сокращенные критерии Лайта: Используют только соотношение белка (>0,5) или ЛДГ (>0,6).
• Модифицированные критерии Лайта: Требуют, чтобы по крайней мере два из трех исходных критериев были положительными.
• Градиент альбумина сыворотка-плевральный выпот (SPAG): Рассчитывается как альбумин сыворотки минус альбумин плевральной жидкости. SPAG >1,2 г/дл указывает на транссудативный выпот, а SPAG ≤1,2 г/дл указывает на экссудативный выпот. SPAG особенно ценен у пациентов с ХБП для предотвращения ошибочной классификации истинного транссудата как экссудата.