Antitrombin jako prediktor heparinu rezistence Srdeční chirurgie během mimotělního oběhu

Jedná se o prospektivní observační kohortovou studii prováděnou na Univerzitní nemocnici Sahlgrenska ve Švédsku, jejímž cílem je vyhodnotit, zda hladiny antitrombinu (AT) před operací mohou predikovat heparinovou rezistenci u dospělých pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s mimotělním oběhem (CPB).

Pozadí:

Heparin se během CPB běžně podává k prevenci tvorby sraženin v mimotělním okruhu. Jeho antikoagulační účinek závisí na přítomnosti antitrombinu, přirozeného inhibitoru koagulace. Snížené hladiny antitrombinu jsou známou příčinou oslabené odpovědi na heparin. Klinicky relevantní hraniční hodnoty, při kterých je vhodné zvážit suplementaci antitrombinu, však nejsou dobře stanovené.

Heparinová rezistence může vést k prodloužení výkonů, opakovanému dávkování heparinu, nedostatečné antikoagulaci a zvýšenému využití zdrojů. Identifikace pacientů v riziku před podáním heparinu by mohla umožnit strukturovanější a efektivnější management.

Design studie:

Jedná se o neintervenční, prospektivní observační studii. Všichni pacienti budou léčeni podle standardní klinické praxe. Nebude provedena žádná randomizace ani intervence řízená protokolem.

Hladina antitrombinu před operací bude měřena standardizovaným způsobem po úvodu do anestezie a před podáním heparinu a významné tekutinové zátěže. Načasování je zvoleno tak, aby se minimalizoval vliv cirkadiánní variace, anestezie a hemodiluce.

Studijní populace:

Do studie budou konsekutivně zařazeni dospělí pacienti (≥18 let) plánovaní k elektivnímu nebo subakutnímu kardiochirurgickému výkonu vyžadujícímu mimotělní oběh.

Kriteria pro zařazení:

věk ≥18 let, plánovaný kardiochirurgický výkon s mimotělním oběhem

Kriteria pro vyloučení:

akutní operace, probíhající suplementace antitrombinu před operací, známé těžké vrozené koagulační poruchy, těžké selhání jater, chybějící klíčová data potřebná k definici heparinové rezistence

Sběr dat:

Kromě měření antitrombinu budou shromažďována klinická data z lékařské dokumentace, anesteziologických záznamů, perfuzních protokolů a laboratorních systémů. Data zahrnují:

demografické údaje a anamnézu, komorbidity a expozici lékům (zejména heparin/LMWH), laboratorní proměnné, proměnné související s operací a perioperačním obdobím, dávkování heparinu a měření aktivovaného koagulačního času (ACT), potřebu dalšího heparinu nebo antitrombinu, pooperační výsledky včetně krvácení, transfuzí, reoperace a pobytu na JIP

Hodnocené výsledky:

Primární výsledek:

heparinová rezistence definovaná jako neschopnost dosáhnout aktivovaného koagulačního času (ACT) ≥480 sekund po úvodní dávce heparinu 350 IU/kg podle standardní klinické praxe.

Sekundární výsledky:

ACT po úvodní dávce heparinu, celková dávka heparinu potřebná k dosažení cílového ACT, potřeba suplementace antitrombinu, krevní ztráty a potřeba transfuzí, délka operace, doba trvání CPB a doba svorkování aorty, délka pobytu na JIP a časné pooperační komplikace

Statistická analýza:

Studie je dimenzována na identifikaci klinicky užitečného cut-off AT s vysokou senzitivitou. Na základě očekávané prevalence heparinové rezistence přibližně 20 % bude zahrnuto nejméně 300 pacientů k zajištění dostatečné statistické přesnosti.

Pro vyhodnocení prediktivní výkonnosti hladin antitrombinu bude použita analýza ROC (Receiver Operating Characteristic), přičemž plocha pod křivkou (AUC) bude uvedena s 95% intervaly spolehlivosti. Bude zvolena hraniční hodnota umožňující dosažení předem stanovené senzitivity alespoň 90 % při maximalizaci specificity.

Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka nebo medián (interkvartilové rozpětí) a kategorické proměnné jako počty a procenta. Budou použity vhodné statistické testy v závislosti na distribuci dat.

Budou provedeny univariabilní a multivariabilní logistické regresní analýzy pro posouzení, zda je antitrombin nezávislým prediktorem heparinové rezistence. Interní validace bude provedena pomocí bootstrapového převzorkování.

Etické ohledy:

Studie je observační a nemění standardní klinickou péči. Jediným studijním postupem je dodatečný odběr krve provedený v souvislosti s rutinním odběrem po úvodu do anestezie. Rizika pro účastníky jsou minimální a souvisejí především s nakládáním s osobními údaji. Všechna data budou pseudonymizována a bezpečně uložena v souladu s Obecným nařízením o ochraně osobních údajů (EU 2016/679). Účast je dobrovolná a od všech účastníků bude získán informovaný souhlas.