Antitrombina come predittore della resistenza all'eparina in chirurgia cardiaca con bypass cardiopolmonare

Si tratta di uno studio di coorte prospettico osservazionale condotto presso l'Ospedale Universitario Sahlgrenska, in Svezia, con l'obiettivo di valutare se i livelli preoperatori di antitrombina (AT) possano predire la resistenza all'eparina in pazienti adulti sottoposti a chirurgia cardiaca con circolazione extracorporea (CEC).

Background:

L'eparina viene somministrata routinariamente durante la CEC per prevenire la formazione di coaguli nel circuito extracorporeo. Il suo effetto anticoagulante dipende dalla presenza di antitrombina, un inibitore naturale della coagulazione. Livelli ridotti di antitrombina sono una causa nota di risposta alterata all'eparina. Tuttavia, non sono ben stabiliti valori soglia clinicamente rilevanti per cui considerare la supplementazione di antitrombina.

La resistenza all'eparina può portare a ritardi procedurali, dosi ripetute di eparina, anticoagulazione insufficiente e aumento dell'utilizzo di risorse. Identificare i pazienti a rischio prima della somministrazione di eparina potrebbe consentire una gestione più strutturata ed efficiente.

Disegno dello Studio:

Si tratta di uno studio osservazionale prospettico non interventistico. Tutti i pazienti saranno trattati secondo la pratica clinica standard. Non verrà eseguita alcuna randomizzazione o intervento basato su protocollo.

Un livello preoperatorio di antitrombina sarà misurato in modo standardizzato dopo l'induzione dell'anestesia e prima della somministrazione di eparina e di quantità significative di fluidi. La tempistica è scelta per minimizzare l'influenza della variazione circadiana, dell'anestesia e dell'emodiluizione.

Popolazione dello Studio:

Saranno inclusi consecutivamente pazienti adulti (≥18 anni) programmati per chirurgia cardiaca elettiva o sub-acuta che richieda circolazione extracorporea.

Criteri di inclusione:

Età ≥18 anni Chirurgia cardiaca programmata con circolazione extracorporea

Criteri di esclusione:

Chirurgia d'emergenza Supplementazione di antitrombina in corso prima dell'intervento Disturbi congeniti gravi della coagulazione noti Insufficienza epatica grave Dati chiave mancanti per definire la resistenza all'eparina

Raccolta Dati:

Oltre alla misurazione dell'antitrombina, i dati clinici saranno raccolti da cartelle cliniche, fogli di anestesia, protocolli di perfusione e sistemi di laboratorio. I dati includono:

Dati demografici e storia medica Comorbilità ed esposizione a farmaci (in particolare eparina/EBPM) Variabili di laboratorio Variabili chirurgiche e perioperatorie Dosaggio di eparina e misurazioni del tempo di coagulazione attivato (ACT) Necessità di eparina aggiuntiva o antitrombina Esiti postoperatori, inclusi sanguinamento, trasfusioni, reintervento e degenza in terapia intensiva

Misure di Outcome:

Outcome primario:

Resistenza all'eparina, definita come incapacità di raggiungere un tempo di coagulazione attivato (ACT) ≥480 secondi dopo una dose iniziale di eparina di 350 UI/kg secondo la pratica clinica standard.

Outcome secondari:

ACT dopo la dose iniziale di eparina Dose totale di eparina necessaria per raggiungere l'ACT target Necessità di supplementazione di antitrombina Sanguinamento e requisiti trasfusionali Tempo operatorio, durata della CEC e tempo di clampaggio aortico Durata della degenza in terapia intensiva e complicanze postoperatorie precoci

Analisi Statistica:

Lo studio è potenziato per identificare un cutoff di AT clinicamente utile con alta sensibilità. Sulla base di una prevalenza attesa di resistenza all'eparina di circa il 20%, saranno inclusi almeno 300 pazienti per garantire una sufficiente precisione statistica.

L'analisi ROC (Receiver Operating Characteristic) sarà utilizzata per valutare le performance predittive dei livelli di antitrombina, con l'area sotto la curva (AUC) riportata con intervalli di confidenza al 95%. Verrà selezionato un valore di cutoff per raggiungere una sensibilità predefinita di almeno il 90%, massimizzando al contempo la specificità.

Le variabili continue saranno presentate come media ± deviazione standard o mediana (intervallo interquartile), e le variabili categoricali come conteggi e percentuali. Verranno utilizzati test statistici appropriati a seconda della distribuzione dei dati.

Saranno eseguite analisi di regressione logistica univariabile e multivariabile per valutare se l'antitrombina sia un predittore indipendente di resistenza all'eparina. La validazione interna sarà effettuata mediante bootstrap.

Considerazioni Etiche:

Lo studio è osservazionale e non modifica la cura clinica standard. L'unica procedura specifica dello studio è un prelievo di sangue aggiuntivo effettuato in concomitanza con il prelievo di routine dopo l'induzione dell'anestesia.

I rischi per i partecipanti sono minimi e riguardano principalmente la gestione dei dati personali. Tutti i dati saranno pseudonimizzati e conservati in modo sicuro in conformità con il Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE 2016/679). La partecipazione è volontaria e il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti.