Forbedrede restitutionsstrategier i elektiv brystkirurgi

Bilateral brystreduktion og bilateral brystforstørrelse er begge rutinemæssige plastikkirurgiske procedurer, der almindeligvis udføres ambulant. Mens patienttilfredsheden efter disse procedurer er høj, kan postoperativ smertebehandling være udfordrende, hvilket resulterer i nedsat patienttilfredshed, forsinket bedring, herunder forsinket tilbagevenden til arbejde og daglige aktiviteter, øgede krav til opioid smertestillende medicin og lejlighedsvis uplanlagte hospitalsindlæggelser, kirurgiske komplikationer og øgede omkostninger af omsorg [Davis].

PVB er en almindelig procedure, der anvendes til analgesi ved brystkirurgi i kombination med multimodale perioperative smerteregimer, selvom anvendelsen ikke er blevet formelt undersøgt på en prospektiv måde. Vores afdeling undersøgte for nylig retrospektivt brugen af ​​PVB til brystreduktion og fandt ud af, at postoperative smertescore og frekvenser af PONV blev reduceret med brugen af ​​PVB. Til dato er der ikke udført nogen prospektiv, randomiseret, blindet undersøgelse for at evaluere effektiviteten af ​​PVB på perioperativ smertebehandling i denne patientpopulation. Flere undersøgelser udført hos patienter, der gennemgår brystrekonstruktion efter mastektomi, har vist sikkerheden og effektiviteten af ​​PVB som en supplerende smertekontrolmodalitet. I en prospektiv undersøgelse, der evaluerede patienter, der gennemgår autolog brystrekonstruktion efter mastektomi, fandt Parikh og kolleger, at patienter, der modtog PVB, havde signifikant forbedring i postoperativ smerte, kortere tid til oral-kun opioidbrug og nedsat længde af hospitalsophold sammenlignet med patienter, der fik standard. postoperativ smertekontrol [Parikh]. En meta-analyse udført af Schnabel og kolleger undersøgte 15 randomiserede kontrollerede undersøgelser, der evaluerede PVB ud over generel anæstesi for patienter, der gennemgår brystkirurgi, fandt signifikant fald i postoperative smertescore med lavt risikoforhold for bivirkninger [Schnabel].

Konceptet med "enhanced recovery" eller "fast track" kirurgi blev båret ud af adskillige prospektive undersøgelser i litteraturen om gastrointestinal kirurgi og har vist sig i flere typer operationer og på tværs af specialer at være gavnlig for patienter såvel som økonomisk fordelagtig [Anderson , Bonde, Adamina]. Konceptet med at bruge en integrerende, multimodal, multidisciplinær tilgang til at minimere den fysiologiske stressrespons i et forsøg på at forbedre restitutionen efter operationen blev først beskrevet i 1997 [Kehlet]. Gennem de seneste mange år har der været stigende fokus på at anvende sådanne principper til brystkirurgi, selvom litteraturen til dato har fokuseret på operationer primært udført for brystkræft, herunder mastektomi og brystrekonstruktion [Arsalani, Bonde]. Målet med "enhanced recovery after operation" (eller "ERAS") protokoller er at identificere og anvende et sæt præ-, peri- og postoperative strategier til at forbedre patientresultater og genopretningsprocessen efter operationen. Sådanne indgreb har til formål at minimere perioperative fysiologiske stressfaktorer (f. smerter, træthed, angst, kvalme og opkastning), der kan føre til sygelighed. Kategorier relateret til "enhanced recovery after breast surgery" (ERABS) omfatter standardiseret rådgivning før indlæggelse, præoperativ faste, præanæstetiske anxiolytika, anæstetiske protokoller, intraoperativ opvarmning, smertekontrol, forebyggelse af kvalme og opkastning, mobilisering og postudskrivningsstøtte [Arsalani].

Det overordnede mål med denne undersøgelse er således at evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​PVB alene, såvel som i forbindelse med et globalt sæt af perioperative forbedrede restitutionsstrategier i elektiv brystkirurgi. Vi antager, at brugen af ​​sådanne strategier vil forbedre patientens oplevelse af brystreduktion og -forstørrelse ud over den nuværende standard for pleje.

Vi udfører denne undersøgelse, fordi, så vidt vi ved, ingen tidligere undersøgelse har prospektivt evalueret brugen af ​​PVB (med eller uden yderligere ERAS-strategier) i grupper, der kun består af patienter, der gennemgår ikke-onkologisk brystkirurgi. Vi antager, at brugen af ​​PVB til brystreduktion og brystforstørrelse kan være lige så gavnlig, som den har vist sig at være hos patienter, der gennemgår lumpektomi eller mastektomi og efterfølgende rekonstruktion. Derudover har ingen anden undersøgelse, så vidt vi ved, prospektivt undersøgt forbedrede restitutionsstrategier (med PVB) i elektiv brystkirurgi (herunder reduktion og augmentation). På grund af de fysiske og psykosociale forskelle hos patienter, der gennemgår elektiv brystkirurgi (sammenlignet med onkologisk brystkirurgi), ønsker vi at studere elektiv brystkirurgi for bedre at forstå virkningerne af ERABS-strategier på postoperativ smerte, kvalme og generel patientrestitution.

Der er fire serielle formål med denne undersøgelse. Det overordnede mål med undersøgelsen er prospektivt at vurdere brugen af ​​PVB som et supplement til postoperativ smertekontrol både alene og i forbindelse med relaterede ERABS-strategier i elektiv brystkirurgi (både brystreduktion og brystforstørrelse, to af de mest almindelige ikke- onkologiske brystoperationer udført i ambulatoriske omgivelser). Metoderne, der bruges til at vurdere postoperative smerter, sættet af kollektive ERABS-strategier, de potentielle risici og fordele ved deltagelse i undersøgelsen og inklusions-/eksklusionskriterierne vil være de samme i grupperne, der studerer brystreduktion, og dem, der studerer brystforstørrelse. Da begge operationer udføres regelmæssigt i PI's praksis, føler vi det vigtigt at evaluere begge operationer.

Efter afslutning af alle 4 grupper vil vi være i stand til at vurdere virkningen af ​​PVB alene såvel som virkningen af ​​ERABS strategier i både brystreduktion og brystforstørrelse. Vi håber, at dette vil hjælpe med at informere kliniske samtaler med patienter og også vejlede den kliniske beslutningstagning med hensyn til postoperativ smertebehandling og overordnet optimering af restitution ved elektiv brystkirurgi. Vi mener, at det er vigtigt, at de fire adskilte grupper inkluderes under den fælles protokol.

Det primære mål i alle fire grupper i denne undersøgelse er at evaluere postoperative smertescore hos patienter, der modtager enten paravertebral blokering eller ERABS-strategier sammenlignet med patienter, der ikke modtager disse interventioner. Yderligere resultater inkluderer brug af smertestillende og antiemetisk medicin, udvikling af PONV, tid til udskrivning, patienters vurdering af kvaliteten af ​​bedring som bestemt af en valideret undersøgelse og overordnet patienttilfredshed.

Gruppe 1: For prospektivt at bestemme effekten af ​​PVB på perioperativ smerte og postoperativ restitution efter brystreduktion. Vi vil bruge patientrapporterede smertevurderinger (herunder en numerisk vurderingsskala) til at evaluere vores primære endepunkt (smertescore på postoperativ dag 1 (POD1)) samt yderligere resultatmål for smertescore i bedring og 1 uge efter operationen. For at bestemme effekten af ​​PVB på sekundære endepunkter i denne undersøgelse, vil vi beregne brugen af ​​smertestillende og antiemetisk medicin, sammenligne den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i PACU, den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i fase 2, den samlede tid (minutter) mellem afslutning af operationen og udskrivelse til hjemmet, og evaluer forekomsten af ​​uplanlagt hospitalsindlæggelse, PONV, generel tilfredshed, patienternes vurdering af kvaliteten af ​​bedring som bestemt af en valideret undersøgelse [Gornall, Myles] og komplikationer. Disse data vil blive indhentet gennem gennemgang af lægejournaler, undersøgelser og postoperative dagbøger.

Patienter, der vælger at gennemgå brystreduktion, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen ved deres præoperative besøg. Alle patienter, der vælger at deltage i undersøgelsen, vil få samtykke forud for deres procedure. Studiedeltagerne vil blive randomiseret til en af ​​to arme inden for hver gruppe ved hjælp af blokrandomisering. Oplysninger om den tildelte gruppe vil blive skrevet på et stykke papir og anbragt i forseglede, uigennemsigtige og sekventielt nummererede konvolutter. Blokrandomisering vil blive udført ved hjælp af en computergenereret nummerliste og en Excel-regnearksskabelon. Blokrandomisering vil sikre lige mange forsøgspersoner i hver gruppe. Enten vil anæstesiologen eller det kirurgiske team åbne kuverten, når patienten præsenterer sig for UW Transformations Surgery Center eller Madison Surgery Center (MSC) på operationsdagen. Forsøgspersonen vil blive randomiseret til at modtage enten (a) standard postoperativ kvalme og smertekontrol samt en falsk overfladisk injektion af normalt saltvand eller (b) PVB ud over standard postoperativ kvalme og smertekontrol. PVB og sham overfladiske injektioner af normalt saltvand vil blive udført af en uddannet anæstesiolog og vil blive udført på den rutinemæssige måde. Kirurgi vil foregå på sædvanlig vis, og deltagerne vil modtage standardbehandling for smerte- og kvalmekontrol.

Efter operationen vil patienterne blive vurderet for postoperative smerter, kvalme og opkastning. Vurdering for postoperative smerter vil bestå af en valideret smertescoreundersøgelse, der administreres før overførsel til fase II postoperativt, på POD1 og ved deres en uges postoperative besøg. Deltagerne vil også blive bedt om at notere, ved hjælp af en postoperativ dagbog/log, hvornår de tager postoperative analgetika og antiemetika, hvilken medicin der tages, og mængden af ​​medicin der tages. Dette vil også blive gennemgået både i journalen og ved drøftelse med deltageren ved de postoperative besøg. Vurdering af tid på opvågningsstuen, tid brugt i fase 2 af bedring og tid til udskrivelse fra hospitalet (samlet tid mellem operationens afslutning til udskrivelsen fra hospitalet), vil blive indhentet via gennemgang af journalen. Ved det første postoperative besøg vil deltagerne gennemgå et rutineinterview, der inkluderer diskussion af deres smertekontrol, brug af smertestillende og antiemetika, restitutionsproces og overordnet tilfredshed. Journalen vil blive gennemgået for eventuelle uplanlagte postoperative hospitalsgenindlæggelser relateret til operationen.

Gruppe 2: For prospektivt at bestemme effekten af ​​PVB på perioperativ smerte og postoperativ restitution efter brystforstørrelse. Vi vil bruge patientrapporterede smertevurderinger (herunder en numerisk vurderingsskala) til at evaluere vores primære endepunkt (smertescore på postoperativ dag 1 (POD1)) samt yderligere resultatmål for smertescore i bedring og 1 uge efter operationen. For at bestemme effekten af ​​PVB på sekundære endepunkter i denne undersøgelse, vil vi beregne brugen af ​​smertestillende og antiemetisk medicin, sammenligne den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i PACU, den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i fase 2, den samlede tid (minutter) mellem afslutning af operationen og udskrivelse til hjemmet, og evaluer forekomsten af ​​uplanlagt hospitalsindlæggelse, PONV, overordnet tilfredshed, patienternes vurdering af kvaliteten af ​​bedring som bestemt ved en valideret undersøgelse og komplikationer. Disse data vil blive indhentet gennem gennemgang af lægejournaler, undersøgelser og postoperative dagbøger.

Procedurerne vil være de samme som dem, der er beskrevet for gruppe 1, bortset fra at patienter skal gennemgå planlagt brystforstørrelse.

Gruppe 3 og 4: Prospektivt at sammenligne standarden for pleje for ambulant brystkirurgi med "fast track" (også kendt som "enhanced recovery") strategier for brystkirurgi ved at vurdere smertescore, smertestillende medicin og brug af antiemetika, udvikling af kvalme/opkastning , tid til udskrivning og patienttilfredshed.

For den tredje seriegruppe i undersøgelsen vil patienter, der vælger at gennemgå en brystreduktionsoperation, blive inviteret til at deltage i undersøgelsen ved deres præoperative besøg. For den fjerde gruppe i undersøgelsen vil alle procedurer være de samme som beskrevet i dette afsnit, men patienterne skal gennemgå en brystforstørrelsesoperation (ikke brystreduktion). Alle patienter, der vælger at deltage i undersøgelsen, vil få samtykke forud for deres procedure. Forsøgsdeltagerne vil blive randomiseret ved hjælp af blokrandomisering, en computergenereret randomiseringsskabelon og forseglede, nummererede og uigennemsigtige kuverter til enten at modtage (a) perioperative smerter, kvalme og restitutionsstrategier som en del af vores Enhanced Recovery after Breast Surgery (ERABS) protokol eller (b) perioperative instruktioner, anæstesi og medicin i henhold til vores institutions nuværende standard for pleje til elektiv brystreduktion eller brystforstørrelse.

Vi vil bruge validerede smertevurderinger til at evaluere vores primære endepunkt (smertescore på postoperativ dag 1 (POD1)) samt yderligere resultatmål for smertescore i bedring og 1 uge efter operationen. For at bestemme effekten af ​​PVB på sekundære endepunkter i denne undersøgelse, vil vi beregne brugen af ​​smertestillende og antiemetisk medicin, sammenligne den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i PACU, den gennemsnitlige tid (minutter) brugt i fase 2, den samlede tid (minutter) mellem afslutning af operationen og udskrivelse til hjemmet, og evaluere forekomsten af ​​uplanlagt hospitalsindlæggelse, forekomst af PONV, vurdering af bedring, generel tilfredshed og komplikationer. Disse data vil blive indhentet gennem gennemgang af lægejournaler, spørgeskemaer og postoperative dagbøger.