Denne side blev automatisk oversat, og nøjagtigheden af ​​oversættelsen er ikke garanteret. Der henvises til engelsk version for en kildetekst.

Nye billeddannende biomarkører for muskelsygdomme - multispektral optoakustisk billeddannelse i spinal muskelatrofi (MSOT_SMA)

17. november 2020 opdateret af: University of Erlangen-Nürnberg Medical School
Denne undersøgelse har til formål at forfine MSOT's evne til at karakterisere muskelvæv og at bestemme ikke-invasive, kvantitative biomarkører til sygdomsvurderingen hos patienter med spinal muskelatrofi (SMA) ved hjælp af multispektral optoakustisk tomografi (MSOT).

Studieoversigt

Status

Status

Angiver den aktuelle rekrutteringsstatus eller den udvidede adgangsstatus.
Afsluttet

Betingelser

Betingelser

Den sygdom, lidelse, syndrom, sygdom eller skade, der undersøges. På ClinicalTrials.gov kan tilstande også omfatte andre sundhedsrelaterede problemer, såsom levetid, livskvalitet og sundhedsrisici.

Intervention / Behandling

Intervention / Behandling

En proces eller handling, der er i fokus for en klinisk undersøgelse. Interventioner omfatter lægemidler, medicinsk udstyr, procedurer, vacciner og andre produkter, der enten er til undersøgelse eller allerede er tilgængelige. Interventioner kan også omfatte ikke-invasive tilgange, såsom uddannelse eller ændring af kost og motion.

Detaljeret beskrivelse

SMA er en autosomal-recessiv lidelse, karakteriseret ved progressiv muskelsvaghed og atrofi med en forekomst på 1/10.000. Tilstanden er forårsaget af en homozygot deletion eller mutation i survival motor neuron 1 (SMN1), hvilket resulterer i reduceret ekspression af survival motor neuron (SMN) protein. Dette fører til degeneration af motoriske neuroner i rygmarven og hjernestammen. Et nærliggende beslægtet gen, survival motor neuron 2 (SMN2), kunne delvist kompensere for tabet af SMN1. Personer med et højere kopiantal af SMN2 har generelt en mildere fænotype. Nye terapeutiske tilgange, f.eks. nusinersen (spinraza©), en antisense-oligonukleotidmedicin, der modulerer præ-messenger RNA-splejsning af overlevelsesmotorneuron 2 (SMN2)-genet, lover at hjælpe de tidligere uhelbredelige børn. Imidlertid mangler de fleste kliniske forsøg andre primære resultater end kliniske tests. I øjeblikket er der ingen prospektive, kvantitative biomarkører tilgængelige til at opdage muskelatrofi i en tidlig alder og til at følge op på sygdomsprogression. Som en ny billedbehandlingsmodalitet kombinerer optoakustisk billeddannelse (OAI) fordelene ved optisk (høj kontrast) og akustisk (høj opløsning) billeddannelse. Multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) er derfor i stand til at visualisere fordelingen af ​​endogene absorbere ved at initiere laserinduceret termoelastisk ekspansion og detektering af resulterende trykbølger. Denne billeddannelsesteknik muliggør mærkefri påvisning og kvantificering af forskellige endogene kromoforer, såsom melanin, hæmoglobin, deoxyhæmoglobin og lipider. Tidligere blev det påvist, at MSOT er i stand til at overvåge sværhedsgraden af ​​sygdommen i Crohns sygdom ved at detektere forskellige signalniveauer af hæmoglobin som markører for intestinal inflammatorisk aktivitet. I denne undersøgelse ønsker vi at forfine MSOT's evne til at karakterisere muskelvæv og bestemme en ikke-invasiv, kvantitativ biomarkør til sygdomsvurderingen hos SMA-patienter fra fødslen ved hjælp af MSOT.

Undersøgelsestype

Undersøgelsestype

Beskriver karakteren af ​​en klinisk undersøgelse. Undersøgelsestyper omfatter interventionelle undersøgelser (også kaldet kliniske forsøg), observationsundersøgelser (herunder patientregistre) og udvidet adgang.
Interventionel

Tilmelding (Faktiske)

Tilmelding

Antallet af deltagere i en klinisk undersøgelse. Den "forventede" tilmelding er det mål for antallet af deltagere, som forskerne skal bruge til undersøgelsen.
20

Fase

Fase

Stadiet af et klinisk forsøg, der studerer et lægemiddel eller et biologisk produkt, baseret på definitioner udviklet af U.S. Food and Drug Administration (FDA). Fasen tager udgangspunkt i undersøgelsens formål, antallet af deltagere og andre karakteristika. Der er fem faser: Tidlig fase 1 (tidligere opført som fase 0), fase 1, fase 2, fase 3 og fase 4. Ikke relevant bruges til at beskrive forsøg uden FDA-definerede faser, herunder forsøg med enheder eller adfærdsmæssige indgreb.
  • Ikke anvendelig

Kontakter og lokationer

Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.

Studiesteder

  • Tyskland
    • Bavaria
      • Erlangen, Bavaria, Tyskland, 91054
        • Department of Pediatrics and Adolescent Medicine

Deltagelseskriterier

Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.

Berettigelseskriterier

Berettigelseskriterier

De nøglekrav, som personer, der ønsker at deltage i et klinisk studie, skal opfylde eller de egenskaber, de skal have. Kvalifikationskriterier består af både inklusionskriterier (som er nødvendige for at en person kan deltage i undersøgelsen) og eksklusionskriterier (som forhindrer en person i at deltage). Typer af berettigelseskriterier omfatter, om en undersøgelse accepterer raske frivillige, har alders- eller aldersgruppekrav eller er begrænset af køn.

Aldre berettiget til at studere

  • Barn
  • Voksen
  • Ældre voksen

Tager imod sunde frivillige

Ingen

Køn, der er berettiget til at studere

Alle

Beskrivelse

Inklusionskriterier:

  • genetisk bevist SMA

Ekskluderingskriterier:

  • Graviditet
  • Tatovering på huden skal undersøges
  • Kun for raske frivillige: mistænkt muskelsygdom/myopati

Studieplan

Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.

Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?

Design detaljer

  • Primært formål: Diagnostisk
  • Tildeling: Ikke-randomiseret
  • Interventionel model: Parallel tildeling
  • Maskning: Ingen (Åben etiket)

Våben og indgreb

Deltagergruppe / Arm

Deltagergruppe / Arm

En gruppe eller undergruppe af deltagere i et klinisk forsøg, der modtager en specifik intervention/behandling eller ingen intervention i henhold til forsøgets protokol.
Intervention / Behandling

Intervention / Behandling

En proces eller handling, der er i fokus for en klinisk undersøgelse. Interventioner omfatter lægemidler, medicinsk udstyr, procedurer, vacciner og andre produkter, der enten er til undersøgelse eller allerede er tilgængelige. Interventioner kan også omfatte ikke-invasive tilgange, såsom uddannelse eller ændring af kost og motion.
Aktiv komparator: Sunde frivillige (HV)
  • Multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) og B-tilstand ultralyd af muskler (venstre og højre, i alt 8 steder) ben proksimalt: Musculus quadriceps, distal: Musculus triceps surae arm proksimalt: Musculus biceps, distalt: underarmsfleksorer;
  • fysisk vurdering/milepæle: Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)/ udvidet Hammersmith funktionel motorisk skala (HFMSE)/ The Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP Intend)/ Upper Limb Module (ULM)
Enhed: Multispektral optoakustisk tomografi (MSOT)
Ikke-invasiv transkutan billeddannelse af subcellulære muskelkomponenter
Eksperimentel: Spinal muskelatrofi (SMA) patienter
  • Multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) og B-tilstand ultralyd af muskler (venstre og højre, i alt 8 steder) ben proksimalt: Musculus quadriceps, distal: Musculus triceps surae arm proksimalt: Musculus biceps, distalt: underarmsfleksorer;
  • fysisk vurdering/milepæle: Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)/ udvidet Hammersmith funktionel motorisk skala (HFMSE)/ The Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP Intend)/ Upper Limb Module (ULM)
Enhed: Multispektral optoakustisk tomografi (MSOT)
Ikke-invasiv transkutan billeddannelse af subcellulære muskelkomponenter

Hvad måler undersøgelsen?

Primære resultatmål

Primære resultatmål

I et klinisk studies protokol er det planlagte resultatmål, der er det vigtigste for at evaluere effekten af ​​en intervention/behandling. De fleste kliniske undersøgelser har ét primært resultatmål, men nogle har mere end ét.
Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Spektral profil af muskelvæv
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Spektral profil af muskelvæv bestemt ved multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) af patienter med spinal muskelatrofi sammenlignet med raske frivillige enheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)

Sekundære resultatmål

Sekundære resultatmål

I en klinisk undersøgelses protokol er et planlagt resultatmål, der ikke er lige så vigtigt som det primære resultatmål for at evaluere effekten af ​​en intervention, men som stadig er af interesse. De fleste kliniske undersøgelser har mere end ét sekundært resultatmål.
Resultatmål
Foranstaltningsbeskrivelse
Tidsramme
Muskellipidindhold
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt lipidsignal afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA sammenlignet med raske kontrolenheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Muskulært kollagenindhold
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt kollagensignal afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA sammenlignet med raske kontrolenheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Muskulært myo-/hæmoglobinindhold
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt myo-/hæmoglobinsignal afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA sammenlignet med raske kontrolenheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Muskulært de-/iltet myo-/hæmoglobinindhold
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt de-/oxygeneret myo-/hæmoglobinsignal afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA sammenlignet med raske kontrolenheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af lipidsignal med kliniske data (alder/sygdomsvarighed)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt lipidsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuelle kliniske data (sygdomsvarighed/alder (i måned))
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af kollagensignal med kliniske data (alder/sygdomsvarighed)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt kollagensignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuelle kliniske data (sygdomsvarighed/alder (i måned))
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af myo-/hæmoglobinsignal med kliniske data (alder/sygdomsvarighed)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt myo-/hæmoglobinsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuelle kliniske data (sygdomsvarighed/alder (i måned))
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af de-/oxygeneret myo-/hæmoglobinsignal med kliniske data (alder/sygdomsvarighed)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt de-/oxygeneret myo-/hæmoglobinsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuelle kliniske data (sygdomsvarighed/alder (i måned))
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af lipidsignal med fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt lipidsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) udledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuel fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af kollagensignal med fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt kollagensignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuel fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af myo-/hæmoglobinsignal med fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt myo-/hæmoglobinsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuel fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af de-/iltet myo-/hæmoglobinsignal med fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt de-/oxygeneret myo-/hæmoglobinsignal (enheder: vilkårlige enheder (a.u.)) afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA korreleret med individuel fysisk vurdering (HINE/HFMSE/CHOP INTEND/ULM)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Sideforskelle af MSOT-signaler
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt kollagensignal afledt af transkutan multispektral optoakustisk tomografi (MSOT) hos patienter med SMA sammenlignet mellem sider Enheder: vilkårlige enheder (a.u.)
Enkelt tidspunkt (1 dag)
Korrelation af RUCT og B-Mode Ultralyd
Tidsramme: Enkelt tidspunkt (1 dag)
Kvantitativt gråskalasignal udledt af reflektionstilstand ultralydscomputertomografi (RUCT) korreleret med gråskala B-Mode ultralyd
Enkelt tidspunkt (1 dag)

Samarbejdspartnere og efterforskere

Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.

Sponsor

Sponsor

Den organisation eller person, der igangsætter undersøgelsen, og som har myndighed og kontrol over undersøgelsen.
University of Erlangen-Nürnberg Medical School

Efterforskere

Efterforskere

En forsker involveret i et klinisk studie. Beslægtede termer omfatter stedets principal investigator, site sub-investigator, studieformand, undersøgelsesleder og undersøgelseshovedinvestigator.
  • Ledende efterforsker: Regina Trollmann, MD, University Hospital Erlangen, Department of Pediatric and Adolescent Medicine

Datoer for undersøgelser

Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.

Studer store datoer

Studiestart (Faktiske)

Studiestart

Den faktiske dato, hvor den første deltager blev tilmeldt en klinisk undersøgelse. Den "forventede" undersøgelses startdato er den dato, som forskerne tror vil være undersøgelsens startdato.
7. november 2019

Primær færdiggørelse (Faktiske)

Primær færdiggørelse

Den dato, hvor den sidste deltager i et klinisk studie blev undersøgt eller modtog en intervention for at indsamle endelige data for det primære resultatmål. Hvorvidt det kliniske studie sluttede i henhold til protokollen eller blev afsluttet, påvirker ikke denne dato. For kliniske undersøgelser med mere end ét primært resultatmål med forskellige afslutningsdatoer refererer dette udtryk til den dato, hvor dataindsamlingen er afsluttet for alle de primære resultatmål. Den "forventede" primære afslutningsdato er den dato, som forskerne tror vil være den primære afslutningsdato for undersøgelsen.
30. januar 2020

Studieafslutning (Faktiske)

Studieafslutning

Den dato, hvor den sidste deltager i et klinisk studie blev undersøgt eller modtog en intervention/behandling for at indsamle endelige data for de primære resultatmål, sekundære udfaldsmål og uønskede hændelser (det vil sige den sidste deltagers sidste besøg). Den "forventede" undersøgelses afslutningsdato er den dato, som forskerne tror vil være undersøgelsens afslutningsdato.
30. januar 2020

Datoer for studieregistrering

Først indsendt

Først indsendt

Den dato, hvor undersøgelsens sponsor eller investigator første gang indsendte en undersøgelsespost til ClinicalTrials.gov. Der er typisk en forsinkelse på et par dage mellem den første indsendte dato og postens tilgængelighed på ClinicalTrials.gov (den første offentliggjorte dato).
2. oktober 2019

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier

Den dato, hvor undersøgelsens sponsor eller investigator første gang indsender en undersøgelsespost, der er i overensstemmelse med National Library of Medicine (NLM) kvalitetskontrol (QC) gennemgangskriterier. Sponsoren eller investigatoren skal muligvis revidere og indsende en undersøgelsespost en eller flere gange, før NLM's kvalitetskontrolkriterier er opfyldt. Det er sponsorens eller investigatorens ansvar at sikre, at undersøgelsesposten er i overensstemmelse med NLM QC-gennemgangskriterierne.
2. oktober 2019

Først opslået (Faktiske)

Først opslået

Datoen, hvor undersøgelsesposten først var tilgængelig på ClinicalTrials.gov efter National Library of Medicine (NLM) kvalitetskontrol (QC) gennemgang er afsluttet. Der er typisk en forsinkelse på et par dage mellem den dato, hvor undersøgelsens sponsor eller investigator indsendte undersøgelsesposten, og den første offentliggjorte dato.
4. oktober 2019

Opdateringer af undersøgelsesjournaler

Sidste opdatering sendt (Faktiske)

Sidste opdatering sendt

Den seneste dato, hvor ændringer i en undersøgelsespost blev gjort tilgængelig på ClinicalTrials.gov. Der kan være en forsinkelse mellem det tidspunkt, hvornår ændringerne blev indsendt til ClinicalTrials.gov af undersøgelsens sponsor eller investigator (datoen for sidste opdatering afsendt) og den sidste opdatering, der blev sendt.
18. november 2020

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier

Den seneste dato, hvor undersøgelsens sponsor eller investigator indsendte ændringer til en undersøgelsespost, der er i overensstemmelse med National Library of Medicine (NLM) kvalitetskontrol (QC) gennemgangskriterier. Det er sponsorens eller investigatorens ansvar at sikre, at undersøgelsesposten er i overensstemmelse med NLM QC-gennemgangskriterierne.
17. november 2020

Sidst verificeret

Sidst verificeret

Den seneste dato, hvor undersøgelsens sponsor eller investigator bekræftede oplysningerne om en klinisk undersøgelse på ClinicalTrials.gov som nøjagtige og aktuelle. Hvis en undersøgelse med rekrutteringsstatus som rekruttering; rekrutterer endnu ikke; eller aktiv, ikke rekruttering er ikke blevet bekræftet inden for de seneste 2 år, er undersøgelsens rekrutteringsstatus vist som ukendt.
1. november 2020

Mere information

Begreber relateret til denne undersøgelse

Nøgleord

Yderligere relevante MeSH-vilkår

Andre undersøgelses-id-numre

Andre undersøgelses-id-numre

Andre identifikatorer eller ID-numre end NCT-nummeret, der er tildelt til en klinisk undersøgelse af undersøgelsens sponsor, finansieringsgivere eller andre. Disse numre kan omfatte unikke identifikatorer fra andre forsøgsregistre og National Institutes of Health-bevillingsnumre.
  • 168_19B

Plan for individuelle deltagerdata (IPD)

Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?

Ja

IPD-planbeskrivelse

Individuelle deltagerdata, der ligger til grund for resultaterne rapporteret i den primære publikation, efter afidentifikation (tekst, tabeller, figurer og bilag)

IPD-delingstidsramme

Begyndende 9 måneder og slutter 36 måneder efter artiklens udgivelse.

IPD-delingsadgangskriterier

De datasæt, der er genereret under og/eller analyseret under den aktuelle undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter på rimelig anmodning som følger:

  • Individuelle deltagerdata vil ikke være tilgængelige
  • Studieprotokol og statistisk analyseplan vil være tilgængelig
  • Dataene vil være tilgængelige fra 9 måneder til 36 måneder efter artiklens udgivelse.
  • Dataene vil være tilgængelige for forskere, som giver et metodisk forsvarligt forslag.
  • Dataene vil kun være tilgængelige til metaanalyse af individuelle deltagerdata.
  • Forslag kan indsendes op til 36 måneder efter artiklens offentliggørelse. Efter 36 måneder vil dataene være tilgængelige i vores universitets datavarehus, men uden anden efterforskerstøtte end deponerede metadata. Oplysninger om indsendelse af forslag og adgang til data kan findes på https://www.uk-erlangen.de.

Der kan gælde begrænsninger på grund af patientens privatliv og den generelle databeskyttelsesforordning.

IPD-deling Understøttende informationstype

  • Studieprotokol
  • Statistisk analyseplan (SAP)

Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter

Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt

Ingen

Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt

Ingen

Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .

Cookieindstillinger

Vi bruger cookies for at sikre, at vi giver dig den bedste oplevelse på vores hjemmeside. For flere detaljer skal du læse omhyggeligt vores Politik om beskyttelse af personlige oplysninger og cookies. ...>>>Du kan når som helst ændre dine præferencer eller trække dit samtykke tilbage ved at slette cookies fra din hjemmeside eller computer som beskrevet i politikken. Accepter det og vælg dine præferencer ved at markere de tilsvarende felter i afsnittet "Administrer indstillinger" nedenfor. Læs vores servicevilkår omhyggeligt, inden du fortsætter med at bruge nogen del af dette websted.
«Administrer indstillinger