Doseringsstrategier for automatiseret obligatorisk intermitterende bolusteknik til epidural arbejdsanalgesi

Forskning for den ideelle teknik til at opretholde epidural analgesi efter blokeringen på det indledende niveau er i gang. Kontinuerlige infusionsteknikker, brug af mere fortyndede opløsninger, PCEA og forskellige PCEA-teknikker som baggrundsdosering, ingen, fast infusion som baggrund, variabel infusion (computer-integreret), programmerede intermitterende bolusser (PIEB'er) og automatiske obligatoriske bolusser, er blevet brugt . Automatiserede systemer designet til at administrere en lille bolusdosis bedøvelsesmiddel med programmerbare intervaller kan kombinere fordelene ved både manuel bolus og kontinuerlig epidural infusion (CEI).

Wong et al sammenlignede en PIEB (6 ml bolus hvert 30. minut) med CEI med den antagelse, at små hyppige bolusser kan undgå store udsving i sensoriske niveauer, som normalt ses ved traditionelle manuelt indgivne intermitterende boluser og samtidig reducere den totale anæstesidosis som i CEI. Chua og Sia viste, at smertescore var lavere, og tiden til den første manuelle epidural redningsbolus var længere hos fødende, der blev tildelt intermitterende bolus sammenlignet med kontinuerlig epidural infusion af den samme opløsning i den intermitterende gruppe. Fettes og kolleger fandt ud af, at patienterne krævede en lavere samlet lægemiddeldosis og færre manuelle bolusinjektioner, når epidural arbejdsanalgesi blev opretholdt med automatiske intermitterende bolus af ropivacain sammenlignet med en kontinuerlig infusion. Opløsninger, der injiceres i det epidurale rum, har en tendens til at spredes mere jævnt, når de injiceres som en bolus, sammenlignet med en kontinuerlig infusion. Endvidere tyder undersøgelser af epidural opioidanalgesi på, at epidural bolusadministration af lipidopløselige opioider (f.eks. fentanyl) resulterer i segmental spinal opioidanalgesi, hvorimod kontinuerlig opioid epidural infusion resulterer i systemisk opioidanalgesi. De smertestillende virkninger af både epidural fentanyl-infusion og epidural fentanylbolus blev evalueret ved hjælp af en frivillig, dobbeltblind, cross-over-designundersøgelse. Tilsammen tyder resultaterne af disse undersøgelser på, at yderligere undersøgelser af automatiske intermitterende bolusinjektioner er indiceret, især undersøgelser af det optimale bolustidsinterval og -volumen. I den ene ende af spektret kan en protokol med kort interval/lav volumen efterligne en kontinuerlig infusion. I den anden ende af spektret kan et langt interval/stort volumen ophæve den iboende sikkerhed ved en kontinuerlig infusion. Formålet med den foreslåede undersøgelse er at bestemme, hvordan manipulation af det programmerede intermitterende tidsinterval og volumen påvirker det samlede lægemiddelforbrug, kvaliteten af ​​analgesien og patienttilfredsheden under vedligeholdelse af fødselsanalgesi.

Den nuværende pumpeteknologi understøtter ikke programmeret intermitterende bolusadministration. Efterforskerne opfordrede producenten til at udvikle disse egenskaber og inkorporere dem i nuværende tilgængelige infusionspumper.

Metoder:

Undersøgelsen vil blive udført i tilfældigt udvalgte 60 ukomplicerede fuldbårne gravide patienter i aktiv fødsel.

Efter skriftligt, informeret, gyldigt samtykke og administration af 500 milliliter Ringers laktat intravenøst ​​som forbelastning, vil epiduralt kateter blive indsat under aseptiske forhold i et L2-L3- eller L3-L4-rum gennem 16 G Tuohys nål. Epiduralt rum vil blive identificeret gennem tab-of-resistance teknikken. Kateteret placeres, cephaled, to mellemrum (3 til 4 cm) over indføringspunktet.

Dens position vil blive bekræftet ved at indgive en testdosis på 3 ml lignocain (2%) med adrenalin.

En ladningsdosisblanding af 10 ml bupivacain (0,125 %) og fentanyl (2 µg/ml) vil blive administreret epiduralt målrettet indledende sensorisk blokering til T 10-niveau. Yderligere doser af Inj.bupivacain vil blive indgivet om nødvendigt.

Infusionspumpen vil blive fastgjort til kateteret, og alle patienter vil blive opdelt tilfældigt i tre grupper.

1. Gruppe 3-15: Tre milliliter blanding af bupivacain (0,125 %) med fentanyl (2 µg/ml) injiceret gennem epiduralt kateter hvert 15. minut som automatiseret bolus
2. Gruppe 4-20: Fire milliliter blanding af bupivacain (0,125%) med fentanyl (2 µg/ml) injiceret gennem epiduralt kateter hvert 20. minut.
3. Gruppe 6-30: Seks milliliter blanding af bupivacain (0,125%) med fentanyl (2 µg/ml) injiceret gennem epiduralt kateter hvert 30. minut.

Randomisering vil blive udført baseret på blokering. Der oprettes blokke i størrelse 3 med behandlingstildeling på 1:1:1 for gruppe I, gruppe II og gruppe III. En blok på 3 patienter vil blive tildelt en af ​​de oprettede blokke.

For at blænde både patient og observatør vil indstillingerne af infusionspumpen blive skjult ved at dække den med klud.

Niveauet af sensorisk blokade vil blive testet med en nålestiksmetode i midterlinjen, og motorisk blokade vil blive testet med den modificerede Bromage-skala, der anvendes af Breen et al.

En enkelt dosis vil blive udeladt, hvis den sensoriske blokering går højere end T7, eller den motoriske blokade går under score 4 i henhold til Bromage-skalaen. Tilsvarende vil yderligere top-ups på 3 ml 0,125 % bupivacain med fentanyl 2 mikrogram/ml blive givet, hvis patienter får alvorlige gennembrudssmerter (VAS smertescore > 3)

. Maternelle parametre som puls, blodtryk og respirationsfrekvens vil blive overvåget hyppigt. FHR vil blive overvåget gennem tokokardiografi. Bearbejdningsevnen vil blive vurderet ved at spørge patienterne om opfattelsen af ​​trangen til at bære ned. Nyfødte vil blive vurderet ved Apgar-score 1 minut og 5 minutter efter fødslen. Patienterne vil blive observeret for eventuelle bivirkninger eller komplikationer, såsom kløe, kvalme og opkastning, hypotension, hovedpine, sedation og respirationsdepression. Indgivelse af fødselsanalgetisk lægemiddel vil blive stoppet efter fødslen, og varigheden af ​​fødselsanalgesien vil blive registreret. Den samlede dosis af bupivacain og fentanyl vil blive beregnet. Kvaliteten af ​​analgesien vil blive vurderet hver time. Patienterne vil blive spurgt om smertelindring i løbet af den sidste time og vil blive givet score som følger:

• 0 = Ingen smerte, tryk eller opstrammende fornemmelse
• 1 = Bevidsthed om tryk eller strammende fornemmelse, men ikke smertefuldt
• 2 = Let smerte- eller trykfornemmelse, men ikke generende
• 3 = Foruroligende smerte eller trykfornemmelse Selv når patienterne scorede højere i en meget kort periode, vil den højeste score blive registreret for den time. Alle patienter vil blive interviewet inden for 24 timer efter fødslen af ​​en anæstesilægekollega, som ikke er klar over den anvendte teknik og registrerede en lineær visuell analog skala (VAS) smertescore på patientens mening om den samlede effekt af analgesi. På denne skala vil 0 cm angive ingen smerte, og 10 cm vil indikere den værste smerte. De vil også spørge om niveauet af deres tilfredshed med kvaliteten af ​​analgesi, som vil blive bedømt som 'fremragende', 'god' og 'dårlig'.

Statistisk analyse vil blive udført med Stata 11.