Doseringsstrategieën voor geautomatiseerde verplichte intermitterende bolussentechniek voor epidurale arbeidsanalgesie

Er wordt onderzoek gedaan naar de ideale techniek om epidurale analgesie in stand te houden na de initiële blokkade. Continue infusietechnieken, gebruik van meer verdunde oplossingen, PCEA en verschillende technieken van PCEA zoals achtergronddosering, geen, vaste infusie als achtergrond, variabele infusie (computergeïntegreerd), geprogrammeerde intermitterende bolussen (PIEB's) en geautomatiseerde verplichte bolussen zijn gebruikt . Geautomatiseerde systemen die zijn ontworpen om met programmeerbare intervallen een kleine bolusdosis anestheticum toe te dienen, kunnen de voordelen van zowel handmatige bolus- als systemen voor continue epidurale infusie (CEI) combineren.

Wong et al vergeleken een PIEB (6 ml bolus elke 30 minuten) met CEI met de veronderstelling dat kleine, frequente bolussen grote schommelingen in sensorische niveaus kunnen voorkomen, wat vaak wordt gezien bij traditionele handmatig toegediende intermitterende bolussen, en tegelijkertijd de totale anesthesiedosis kunnen verminderen zoals in CEI. Chua en Sia toonden aan dat pijnscores lager waren en dat de tijd tot de eerste manuele epidurale reddingsbolus langer was bij parturiënten die intermitterende bolussen kregen in vergelijking met continue epidurale infusie van dezelfde oplossing in de intermitterende groep. Fettes en collega's ontdekten dat patiënten een lagere totale medicijndosis en minder handmatige bolusinjecties nodig hadden wanneer epidurale arbeidsanalgesie werd gehandhaafd met geautomatiseerde intermitterende bolussen van ropivacaïne in vergelijking met een continu infuus. Oplossingen die in de epidurale ruimte worden geïnjecteerd, hebben de neiging zich gelijkmatiger te verspreiden wanneer ze als bolus worden geïnjecteerd, in vergelijking met een continu infuus. Bovendien suggereren onderzoeken naar epidurale opioïde-analgesie dat epidurale bolustoediening van in vet oplosbare opioïden (bijv. Fentanyl) resulteert in segmentale spinale opioïde-analgesie, terwijl continue opioïde epidurale infusie resulteert in systemische opioïde-analgesie. De analgetische effecten van zowel epidurale fentanyl-infusie als epidurale fentanyl-bolus werden geëvalueerd met behulp van een vrijwillig, dubbelblind, cross-over opzetonderzoek. Alles bij elkaar genomen suggereren de resultaten van deze studies dat verdere studies van geautomatiseerde intermitterende bolusinjecties geïndiceerd zijn, met name studies van het optimale tijdsinterval en volume van de bolus. Aan het ene uiteinde van het spectrum kan een protocol met een kort interval/laag volume een continue infusie nabootsen. Aan de andere kant van het spectrum kan een lang interval/groot volume de inherente veiligheid van een continu infuus teniet doen. Het doel van de voorgestelde studie is om te bepalen hoe manipulatie van het geprogrammeerde intermitterende tijdsinterval en -volume het totale drugsgebruik, de kwaliteit van de analgesie en de tevredenheid van de patiënt beïnvloedt tijdens het in stand houden van de arbeidsanalgesie.

De huidige pomptechnologie ondersteunt geen geprogrammeerde intermitterende bolustoediening. De onderzoekers moedigden de fabrikant aan om deze functies inheems te ontwikkelen en ze op te nemen in de momenteel verkrijgbare infuuspompen.

methoden:

Studie zal worden uitgevoerd bij willekeurig geselecteerde zestig ongecompliceerde voldragen zwangere patiënten, in actieve arbeid.

Na schriftelijke, geïnformeerde, geldige toestemming en intraveneuze toediening van vijfhonderd milliliter Ringer-lactaat als preload, wordt de epidurale katheter onder aseptische omstandigheden ingebracht in een L2-L3- of L3-L4-ruimte via 16 G Tuohy-naald. Epidurale ruimte zal worden geïdentificeerd door middel van de verlies-van-weerstand-techniek. De katheter wordt met een kop geplaatst, twee ruimtes (3 tot 4 cm) boven het inbrengpunt.

De positie wordt bevestigd door toediening van een testdosis van 3 ml lignocaïne (2%) met adrenaline.

Een oplaaddosismengsel van 10 ml bupivacaïne (0,125%) en fentanyl (2 µg/ml) zal epiduraal worden toegediend, gericht op de initiële sensorische blokkade tot T10-niveau. Indien nodig zullen extra doses Inj.bupivacaïne worden toegediend.

De infuuspomp wordt aan de katheter bevestigd en alle patiënten worden willekeurig in drie groepen verdeeld.

1. Groep 3-15: Drie milliliter mengsel van bupivacaïne (0,125%) met fentanyl (2 µg/ml) geïnjecteerd door een epidurale katheter om de 15 minuten als geautomatiseerde bolussen
2. Groep 4-20: Vier milliliter mengsel van bupivacaïne (0,125%) met fentanyl (2 µg/ml) geïnjecteerd door een epidurale katheter om de 20 minuten.
3. Groep 6-30: Zes milliliter mengsel van bupivacaïne (0,125%) met fentanyl (2 µg/ml) geïnjecteerd door een epidurale katheter om de 30 minuten.

Randomisatie zal worden uitgevoerd op basis van blokkering. Er worden blokken van grootte 3 met behandelingstoewijzing van 1:1:1 voor groep I, groep II en groep III gecreëerd. Een blok van 3 patiënten wordt toegewezen aan een van de aangemaakte blokken.

Om zowel de patiënt als de waarnemer te verblinden, worden de instellingen van de infuuspomp verborgen door deze met een doek te bedekken.

Het niveau van sensorische blokkade zal worden getest met een speldenprikmethode in de middellijn en motorische blokkade zal worden getest met de aangepaste Bromage-schaal die wordt gebruikt door Breen et al.

Een enkele dosis wordt overgeslagen als de sensorische blokkade hoger wordt dan T7 of als de motorische blokkade onder score 4 komt volgens de Bromage-schaal. Op dezelfde manier zullen aanvullende aanvullingen van 3 ml 0,125% bupivacaïne met fentanyl 2 microgram/ml worden toegediend als patiënten ernstige doorbraakpijn krijgen (VAS-pijnscore > 3).

. Maternale parameters zoals hartslag, bloeddruk en ademhalingsfrequentie zullen regelmatig worden gecontroleerd. FHR zal worden gecontroleerd door middel van tococardiografie. Het afweervermogen zal worden beoordeeld door de patiënten te vragen naar de perceptie van de aandrang om af te dalen. Pasgeborenen worden 1 minuut en 5 minuten na de geboorte beoordeeld op de Apgar-score. De patiënten zullen worden geobserveerd op eventuele bijwerkingen of complicaties, zoals jeuk, misselijkheid en braken, hypotensie, hoofdpijn, sedatie en ademhalingsdepressie. De toediening van arbeidspijnstillers wordt na de bevalling stopgezet en de duur van de arbeidspijnstilling wordt geregistreerd. De totale dosis bupivacaïne en fentanyl wordt berekend. De kwaliteit van de analgesie wordt elk uur beoordeeld. De patiënten wordt gevraagd naar pijnverlichting gedurende het afgelopen uur en krijgt de volgende scores:

• 0 = Geen pijn, druk of benauwend gevoel
• 1 = Bewustzijn van druk of benauwend gevoel, maar niet pijnlijk
• 2 = lichte pijn of drukgevoel maar niet storend
• 3 = Verontrustende pijn of drukgevoel Zelfs als de patiënt gedurende een zeer korte periode hoger scoorde, wordt de hogere score voor dat uur geregistreerd. Alle patiënten zullen binnen 24 uur na de bevalling worden geïnterviewd door een anesthesist-collega die niet op de hoogte is van de gebruikte techniek en een lineaire visuele analoge schaal (VAS) pijnscore heeft geregistreerd op basis van de mening van de patiënt over de algehele werkzaamheid van analgesie. Op deze schaal betekent 0 cm geen pijn en 10 cm de ergste pijn. Ze zullen ook vragen naar hun tevredenheid over de kwaliteit van de analgesie, die zal worden beoordeeld als 'uitstekend', 'goed' en 'slecht'.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met Stata 11.