Estratégias de dosagem para técnica automática de bolus intermitentes obrigatórios para analgesia peridural de parto

A pesquisa da técnica ideal para manter a analgesia peridural após o bloqueio de nível inicial está em andamento. Técnicas de infusão contínua, uso de soluções mais diluídas , PCEA , e diferentes técnicas de PCEA como dosagem de fundo, nenhuma, infusão fixa como fundo, infusão variável (integrada por computador), bolus intermitentes programados (PIEBs) e bolus mandatórios automatizados, têm sido usadas . Os sistemas automatizados projetados para administrar uma pequena dose em bolus de anestésico em intervalos programáveis ​​podem combinar as vantagens dos sistemas de bolus manual e de infusão peridural contínua (CEI).

Wong et al compararam um PIEB (6 ml de bolus a cada 30 minutos) com CEI com a suposição de que pequenos bolus frequentes podem evitar grandes flutuações nos níveis sensoriais, comumente observadas com bolus intermitentes tradicionais administrados manualmente e, ao mesmo tempo, reduzir a dose total de anestésico como no CEI. Chua e Sia mostraram que os escores de dor foram menores e o tempo para o primeiro bolus de resgate peridural manual foi maior em parturientes designadas para bolus intermitentes em comparação com a infusão peridural contínua da mesma solução no grupo intermitente. Fettes e colegas descobriram que as pacientes precisavam de uma dose total menor do medicamento e menos injeções manuais em bolus quando a analgesia peridural de parto era mantida com bolus intermitentes automatizados de ropivacaína em comparação com uma infusão contínua. As soluções injetadas no espaço peridural tendem a se espalhar mais uniformemente quando injetadas em bolus, em comparação com uma infusão contínua. Além disso, estudos de analgesia peridural com opioides sugerem que a administração peridural em bolus de opioides lipossolúveis (por exemplo, fentanil) resulta em analgesia opioide espinhal segmentar, enquanto a infusão peridural contínua de opioides resulta em analgesia sistêmica opioide. Os efeitos analgésicos da infusão epidural de fentanil e do bolus epidural de fentanil foram avaliados por meio de um estudo voluntário, duplo-cego e cruzado. Tomados em conjunto, os resultados desses estudos sugerem que estudos adicionais de injeções de bolus intermitentes automatizadas são indicados, em particular, estudos do intervalo de tempo e volume ideais do bolus. Em uma extremidade do espectro, um protocolo de intervalo curto/baixo volume pode imitar uma infusão contínua. No outro extremo do espectro, um longo intervalo/grande volume pode anular a segurança inerente de uma infusão contínua. O objetivo do estudo proposto é determinar como a manipulação do intervalo de tempo intermitente programado e do volume influencia o uso total de medicamentos, a qualidade da analgesia e a satisfação do paciente durante a manutenção da analgesia de parto.

A tecnologia atual da bomba não oferece suporte à administração de bolus intermitente programada. Os pesquisadores encorajaram o fabricante a desenvolver esses recursos de forma independente e incorporá-los nas bombas de infusão atualmente disponíveis.

Métodos:

O estudo será realizado em sessenta pacientes grávidas a termo, sem complicações, selecionadas aleatoriamente, em trabalho de parto ativo.

Após consentimento informado válido por escrito e administração de quinhentos mililitros de Ringer lactato por via intravenosa como pré-carga, o cateter peridural será inserido sob condições assépticas no espaço L2-L3 ou L3-L4 através de agulha Tuohy 16 G. O espaço peridural será identificado pela técnica de perda de resistência. O cateter será colocado, cefálico, dois espaços (3 a 4 cm) acima do ponto de inserção.

Sua posição será confirmada pela administração de uma dose teste de 3 ml de lidocaína (2%) com adrenalina.

Uma mistura de dose de ataque de 10 ml de bupivacaína (0,125%) e fentanil (2 µg/ml) será administrada por via epidural visando o bloqueio sensorial inicial ao nível T 10 . Doses adicionais de Inj.bupivacaína serão administradas se necessário.

A bomba de infusão será acoplada ao cateter e todos os pacientes serão divididos aleatoriamente em três grupos.

1. Grupo 3-15: Três mililitros de mistura de bupivacaína (0,125%) com fentanil (2 µg/ml) injetados por cateter peridural a cada 15 minutos em bolus automatizados
2. Grupo 4-20: Quatro mililitros de mistura de bupivacaína (0,125%) com fentanil (2 µg/ml) injetados por cateter peridural a cada 20 minutos.
3. Grupo 6-30: Seis mililitros de mistura de bupivacaína (0,125%) com fentanil (2 µg/ml) injetados por cateter peridural a cada 30 minutos.

A randomização será realizada com base no bloqueio. Blocos de tamanho 3 com alocação de tratamento de 1:1:1 para o grupo I, grupo II e grupo III serão criados. Um bloco de 3 pacientes será atribuído a um dos blocos criados.

Para cegar tanto o paciente quanto o observador, as configurações da bomba de infusão serão ocultadas cobrindo-a com um pano.

O nível de bloqueio sensorial será testado pelo método de alfinetada na linha média e o bloqueio motor será testado com a escala modificada de Bromage usada por Breen et al.

Uma dose única será omitida se o bloqueio sensorial for superior a T7 ou o bloqueio motor for inferior a 4, conforme a escala de Bromage. Da mesma forma, serão administrados complementos adicionais de 3 ml de bupivacaína a 0,125% com fentanil 2 microgramas / ml se os pacientes apresentarem dor intensa do tipo irrupção (pontuação de dor VAS > 3)

. Parâmetros maternos como pulsação, pressão arterial e frequência respiratória serão monitorados com frequência. A FCF será monitorada por tococardiografia. A capacidade de forçar será avaliada perguntando aos pacientes sobre a percepção do desejo de forçar. Os neonatos serão avaliados pelo escore de Apgar em 1 minuto e 5 minutos após o nascimento. Os pacientes serão observados quanto a quaisquer efeitos colaterais ou complicações, como prurido, náusea e vômito, hipotensão, dor de cabeça, sedação e depressão respiratória. A administração de analgésicos de parto será interrompida após o parto e a duração da analgesia de parto será registrada. A dose total de bupivacaína e fentanil será calculada. A qualidade da analgesia será avaliada a cada hora. Os pacientes serão questionados sobre o alívio da dor durante a última hora e receberão as seguintes pontuações:

• 0 = Sem dor, pressão ou sensação de aperto
• 1 = Sensação de pressão ou sensação de aperto, mas não dolorosa
• 2 = Dor leve ou sensação de pressão, mas não angustiante
• 3 = Dor angustiante ou sensação de pressão Mesmo quando os pacientes pontuaram mais alto por um período muito curto, a pontuação mais alta será registrada para aquela hora. Todos os pacientes serão entrevistados dentro de 24 horas após o parto por um colega anestesista que desconhece a técnica utilizada e registra uma escala de dor linear visual analógica (VAS) na opinião do paciente sobre a eficácia geral da analgesia. Nesta escala, 0 cm indica ausência de dor e 10 cm indica pior dor. Eles também perguntarão sobre o nível de satisfação em relação à qualidade da analgesia, que será classificada como 'excelente', 'boa' e 'ruim'.

A análise estatística será realizada com Stata 11.