Stratégies de dosage pour la technique automatisée de bolus intermittents obligatoires pour l'analgésie du travail épidural

La recherche de la technique idéale de maintien de l'analgésie péridurale après le bloc de niveau initial est en cours. Des techniques de perfusion continue, l'utilisation de solutions plus diluées, la PCEA et différentes techniques de PCEA telles que le dosage en arrière-plan, aucune, la perfusion fixe en arrière-plan, la perfusion variable (intégrée par ordinateur), les bolus intermittents programmés (PIEB) et les bolus obligatoires automatisés, ont été utilisées . Les systèmes automatisés conçus pour administrer un petit bolus d'anesthésique à des intervalles programmables peuvent combiner les avantages des systèmes de bolus manuel et de perfusion péridurale continue (CEI).

Wong et al ont comparé un PIEB (6 ml de bolus toutes les 30 minutes) à l'IEC en supposant que de petits bolus fréquents peuvent éviter de grandes fluctuations des niveaux sensoriels, couramment observés avec les bolus intermittents traditionnels administrés manuellement et en même temps réduire la dose totale d'anesthésique comme dans CEI. Chua et Sia ont montré que les scores de douleur étaient inférieurs et que le temps nécessaire au premier bolus de sauvetage péridural manuel était plus long chez les parturientes affectées à des bolus intermittents par rapport à la perfusion péridurale continue de la même solution dans le groupe intermittent. Fettes et ses collègues ont constaté que les patients nécessitaient une dose totale de médicament plus faible et moins d'injections manuelles en bolus lorsque l'analgésie péridurale du travail était maintenue avec des bolus intermittents automatisés de ropivacaïne par rapport à une perfusion continue. Les solutions injectées dans l'espace péridural ont tendance à se répandre plus uniformément lorsqu'elles sont injectées en bolus, par rapport à une perfusion continue. De plus, des études sur l'analgésie épidurale aux opioïdes suggèrent que l'administration épidurale en bolus d'opioïdes liposolubles (par exemple, le fentanyl) entraîne une analgésie opioïde segmentaire de la colonne vertébrale, tandis que la perfusion épidurale continue d'opioïdes entraîne une analgésie opioïde systémique. Les effets analgésiques de la perfusion épidurale de fentanyl et du bolus épidural de fentanyl ont été évalués à l'aide d'une étude croisée en double aveugle sur des volontaires. Pris ensemble, les résultats de ces études suggèrent que d'autres études d'injections de bolus intermittentes automatisées sont indiquées, en particulier des études de l'intervalle de temps et du volume de bolus optimaux. À une extrémité du spectre, un protocole à intervalle court/faible volume peut imiter une perfusion continue. À l'autre extrémité du spectre, un long intervalle/grand volume peut annuler la sécurité inhérente d'une perfusion continue. Le but de l'étude proposée est de déterminer comment la manipulation de l'intervalle de temps intermittent programmé et du volume influence l'utilisation totale de médicaments, la qualité de l'analgésie et la satisfaction des patients pendant le maintien de l'analgésie pendant le travail.

La technologie de pompe actuelle ne prend pas en charge l'administration intermittente programmée de bolus. Les enquêteurs ont encouragé le fabricant à développer ces fonctionnalités localement et à les incorporer dans les pompes à perfusion actuellement disponibles.

Méthodes :

L'étude sera menée auprès de soixante patientes enceintes à terme sans complications sélectionnées au hasard, en travail actif.

Après un consentement écrit, éclairé et valide et l'administration de cinq cents millilitres de lactate de Ringer par voie intraveineuse en précharge, un cathéter péridural sera inséré dans des conditions aseptiques dans un espace L2-L3 ou L3-L4 à travers une aiguille de Tuohy de 16 G. L'espace épidural sera identifié par la technique de perte de résistance. Le cathéter sera placé, céphalique, à deux espaces (3 à 4 cm) au-dessus du point d'insertion.

Sa position sera confirmée par l'administration d'une dose test de 3 ml de lidocaïne (2%) avec adrénaline.

Un mélange de dose de charge de 10 ml de bupivacaïne (0,125 %) et de fentanyl (2 µg/ml) sera administré par voie épidurale en ciblant le bloc sensoriel initial au niveau de T 10. Des doses supplémentaires d'Inj.bupivacaïne seront administrées si nécessaire.

La pompe à perfusion sera attachée au cathéter et tous les patients seront divisés au hasard en trois groupes.

1. Groupe 3-15 : Trois millilitres d'un mélange de bupivacaïne (0,125 %) et de fentanyl (2 µg/ml) injectés par cathéter péridural toutes les 15 minutes sous forme de bolus automatisés
2. Groupe 4-20 : Quatre millilitres d'un mélange de bupivacaïne (0,125 %) et de fentanyl (2 µg/ml) injectés par cathéter épidural toutes les 20 minutes.
3. Groupe 6-30 : Six millilitres d'un mélange de bupivacaïne (0,125 %) avec du fentanyl (2 µg/ml) injecté par cathéter épidural toutes les 30 minutes.

La randomisation sera effectuée sur la base du blocage. Des blocs de taille 3 avec une allocation de traitement de 1:1:1 pour le groupe I, le groupe II et le groupe III seront créés. Un bloc de 3 patients sera affecté à l'un des blocs créés.

Pour aveugler le patient ainsi que l'observateur, les paramètres de la pompe à perfusion seront masqués en le recouvrant d'un tissu.

Le niveau de blocage sensoriel sera testé par une méthode de piqûre d'épingle dans la ligne médiane et le blocage moteur sera testé avec l'échelle de Bromage modifiée utilisée par Breen et al.

Une seule dose sera omise si le blocage sensoriel dépasse T7 ou si le blocage moteur descend en dessous du score 4 selon l'échelle de Bromage. De même, des compléments supplémentaires de 3 ml de bupivacaïne à 0,125 % avec du fentanyl à 2 microgrammes/ml seront administrés si les patients ressentent des douleurs aiguës (score de douleur EVA > 3).

. Les paramètres maternels tels que le pouls, la pression artérielle et la fréquence respiratoire seront surveillés fréquemment. FHR sera surveillé par tococardiographie. La capacité d'appui sera évaluée en interrogeant les patients sur la perception de l'envie d'appuyer. Les nouveau-nés seront évalués par le score d'Apgar à 1 minute et 5 minutes après la naissance. Les patients seront observés pour tout effet secondaire ou complication, comme le prurit, les nausées et les vomissements, l'hypotension, les maux de tête, la sédation et la dépression respiratoire. L'administration de médicaments analgésiques pendant le travail sera arrêtée après l'accouchement et la durée de l'analgésie pendant le travail sera enregistrée. La dose totale de bupivacaïne et de fentanyl sera calculée. La qualité de l'analgésie sera évaluée toutes les heures. Les patients seront interrogés sur le soulagement de la douleur au cours de la dernière heure et recevront les scores suivants :

• 0 = Pas de douleur, de pression ou de sensation de resserrement
• 1 = Sensibilisation à la pression ou à la sensation de resserrement mais pas douloureuse
• 2 = Légère douleur ou sensation de pression mais pas pénible
• 3 = Douleur ou sensation de pression pénible Même lorsque les patients ont obtenu un score plus élevé pendant une très courte période, le score le plus élevé sera enregistré pour cette heure. Tous les patients seront interrogés dans les 24 heures suivant l'accouchement par un collègue anesthésiste qui ne connaîtra pas la technique utilisée et enregistrera un score de douleur à l'échelle visuelle analogique linéaire (EVA) sur l'opinion du patient sur l'efficacité globale de l'analgésie. Sur cette échelle, 0 cm indique l'absence de douleur et 10 cm indique la pire douleur. Ils poseront également des questions sur leur niveau de satisfaction quant à la qualité de l'analgésie, qui sera notée comme « excellente », « bonne » et « mauvaise ».

L'analyse statistique sera effectuée avec Stata 11.