Strategie dawkowania dla techniki automatycznego podawania bolusów przerywanych w analgezji zewnątrzoponowej

Trwają poszukiwania idealnej techniki podtrzymywania znieczulenia zewnątrzoponowego po bloku na poziomie początkowym. Stosowano techniki ciągłej infuzji, stosowanie bardziej rozcieńczonych roztworów, PCEA i różne techniki PCEA, takie jak dawkowanie w tle, brak, stała infuzja jako tło, infuzja zmienna (zintegrowana z komputerem), zaprogramowane bolusy przerywane (PIEB) i automatyczne bolusy wymuszone . Zautomatyzowane systemy zaprojektowane do podawania małej dawki środka znieczulającego w bolusie w programowalnych odstępach czasu mogą łączyć zalety zarówno ręcznego bolusa, jak i ciągłego wlewu zewnątrzoponowego (CEI).

Wong i wsp. porównali PIEB (6 ml bolusa co 30 minut) z CEI, zakładając, że małe, częste bolusy mogą uniknąć znacznych wahań poziomu czucia, często obserwowanych w przypadku tradycyjnych, przerywanych bolusów podawanych ręcznie, a jednocześnie zmniejszyć całkowitą dawkę środka znieczulającego jak w CEIu. Chua i Sia wykazali, że punktacja bólu była niższa, a czas do pierwszego ręcznego podania bolusa zewnątrzoponowego był dłuższy u rodzących otrzymujących bolusy przerywane w porównaniu z ciągłą infuzją zewnątrzoponową tego samego roztworu w grupie przerywanej. Fettes i współpracownicy stwierdzili, że pacjenci wymagali mniejszej całkowitej dawki leku i mniejszej liczby ręcznych wstrzyknięć bolusa, gdy znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu było utrzymywane za pomocą automatycznych przerywanych bolusów ropiwakainy w porównaniu z ciągłym wlewem. Roztwory wstrzykiwane do przestrzeni zewnątrzoponowej mają tendencję do bardziej równomiernego rozprzestrzeniania się po wstrzyknięciu jako bolus w porównaniu z ciągłym wlewem. Ponadto badania nad znieczuleniem zewnątrzoponowym sugerują, że podanie zewnątrzoponowe w bolusie rozpuszczalnych w tłuszczach opioidów (np. Działanie przeciwbólowe zarówno zewnątrzoponowego wlewu fentanylu, jak i zewnątrzoponowego bolusa fentanylu oceniano za pomocą podwójnie ślepej próby przeprowadzonej na ochotnikach w badaniu krzyżowym. Podsumowując, wyniki tych badań sugerują, że wskazane są dalsze badania zautomatyzowanych przerywanych wstrzyknięć bolusa, w szczególności badania optymalnego odstępu czasu i objętości bolusa. Na jednym końcu spektrum protokół z krótkimi przerwami/niskimi objętościami może naśladować ciągłą infuzję. Na drugim końcu spektrum długa przerwa/duża objętość może zaprzeczyć nieodłącznemu bezpieczeństwu ciągłej infuzji. Celem proponowanego badania jest określenie, w jaki sposób manipulacja zaprogramowanym interwałem czasowym i objętością wpływa na całkowite zużycie leku, jakość analgezji i zadowolenie pacjentki podczas podtrzymywania analgezji porodu.

Obecna technologia pompy nie obsługuje zaprogramowanego podawania bolusa przerywanego. Badacze zachęcili producenta do opracowania tych funkcji lokalnie i włączenia ich do obecnie dostępnych pomp infuzyjnych.

Metody:

Badanie zostanie przeprowadzone na losowo wybranych 60 pacjentkach w ciąży donoszonej, bez powikłań, w czynnym porodzie.

Po pisemnej, świadomej, ważnej zgodzie i podaniu dożylnie pięciuset mililitrów mleczanu Ringera jako obciążenia wstępnego, cewnik zewnątrzoponowy zostanie wprowadzony w warunkach aseptycznych w przestrzeń L2-L3 lub L3-L4 przez igłę 16 G Tuohy'ego. Przestrzeń zewnątrzoponowa zostanie zidentyfikowana za pomocą techniki utraty oporu. Cewnik zostanie umieszczony główką, dwie przestrzenie (3 do 4 cm) powyżej punktu wprowadzenia.

Jej położenie zostanie potwierdzone podaniem dawki testowej 3 ml lignokainy (2%) z adrenaliną.

Mieszanina dawki wysycającej 10 ml bupiwakainy (0,125%) i fentanylu (2 µg/ml) zostanie podana zewnątrzoponowo, celując w początkowy blok czucia do poziomu T10. W razie potrzeby zostaną podane dodatkowe dawki bupiwakainy do wstrzykiwań.

Do cewnika zostanie podłączona pompa infuzyjna, a wszyscy pacjenci zostaną losowo podzieleni na trzy grupy.

1. Grupa 3-15: Trzy mililitry mieszaniny bupiwakainy (0,125%) z fentanylem (2 µg/ml) wstrzykiwane przez cewnik zewnątrzoponowy co 15 minut jako automatyczne bolusy
2. Grupa 4-20: Cztery mililitry mieszaniny bupiwakainy (0,125%) z fentanylem (2 µg/ml) wstrzykiwane przez cewnik zewnątrzoponowy co 20 minut.
3. Grupa 6-30: Sześć mililitrów mieszaniny bupiwakainy (0,125%) z fentanylem (2 µg/ml) wstrzykiwano przez cewnik zewnątrzoponowy co 30 minut.

Randomizacja zostanie przeprowadzona na zasadzie blokowania. Powstaną bloki wielkości 3 z przydziałem zabiegów 1:1:1 dla grupy I, grupy II i grupy III. Blok 3 pacjentów zostanie przypisany do jednego z utworzonych bloków.

W celu zaślepienia pacjenta i obserwatora, ustawienia pompy infuzyjnej zostaną ukryte poprzez zakrycie jej szmatką.

Poziom blokady czuciowej zostanie zbadany metodą nakłucia w linii pośrodkowej, a blokada ruchowa zostanie zbadana zmodyfikowaną skalą Bromage'a stosowaną przez Breen et al.

Pojedyncza dawka zostanie pominięta, jeśli blokada czuciowa przekroczy T7 lub blokada ruchowa spadnie poniżej 4 punktów według skali Bromage'a. Podobnie dodatkowe dawki uzupełniające 3 ml 0,125% bupiwakainy z fentanylem 2 mikrogramy/ml zostaną podane, jeśli u pacjenta wystąpi silny ból przebijający (skala bólu VAS > 3).

. Parametry matki, takie jak częstość tętna, ciśnienie krwi i częstość oddechów, będą często monitorowane. FHR będzie monitorowane za pomocą tokokardiografii. Zdolność do opuszczania zostanie oceniona poprzez zapytanie pacjentów o postrzeganie chęci do naciskania. Noworodki zostaną ocenione według skali Apgar po 1 minucie i 5 minutach po urodzeniu. Pacjenci będą obserwowani pod kątem działań niepożądanych lub powikłań, takich jak świąd, nudności i wymioty, niedociśnienie, ból głowy, uspokojenie polekowe i depresja oddechowa. Podawanie leku przeciwbólowego podczas porodu zostanie przerwane po porodzie i zarejestrowany zostanie czas trwania znieczulenia podczas porodu. Zostanie obliczona całkowita dawka bupiwakainy i fentanylu. Jakość analgezji będzie oceniana co godzinę. Pacjenci zostaną zapytani o złagodzenie bólu w ciągu ostatniej godziny i otrzymają następujące wyniki:

• 0 = Brak uczucia bólu, ucisku lub napięcia
• 1 = Świadomość ucisku lub uczucia ściągnięcia, ale bez bólu
• 2 = Lekki ból lub uczucie ucisku, ale nie dokuczliwe
• 3 = Dokuczliwy ból lub uczucie ucisku Nawet jeśli pacjenci uzyskali wyższy wynik przez bardzo krótki okres, wyższy wynik zostanie odnotowany dla tej godziny. Wszystkie pacjentki zostaną przesłuchane w ciągu 24 godzin po porodzie przez kolegę anestezjologa, który nie będzie wiedział o zastosowanej technice i odnotuje ocenę bólu w liniowej wizualnej skali analogowej (VAS) na podstawie opinii pacjentki na temat ogólnej skuteczności analgezji. W tej skali 0 cm oznacza brak bólu, a 10 cm oznacza najgorszy ból. Zapytają również o poziom swojego zadowolenia z jakości analgezji, która zostanie oceniona jako „doskonała”, „dobra” i „zła”.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą Stata 11.