Strategie di dosaggio per la tecnica automatica dei boli intermittenti obbligatori per l'analgesia epidurale del travaglio

È in corso la ricerca della tecnica ideale per mantenere l'analgesia epidurale dopo il blocco di livello iniziale. Sono state utilizzate tecniche di infusione continua, uso di soluzioni più diluite, PCEA e diverse tecniche di PCEA come dosaggio in background, nessuno, infusione fissa come background, infusione variabile (integrata dal computer), boli intermittenti programmati (PIEB) e boli automatici obbligatori. . I sistemi automatizzati progettati per somministrare una piccola dose in bolo di anestetico a intervalli programmabili possono combinare i vantaggi dei sistemi di bolo manuale e di infusione epidurale continua (CEI).

Wong et al. hanno confrontato un PIEB (6 ml di bolo ogni 30 minuti) con CEI partendo dal presupposto che piccoli boli frequenti possono evitare ampie fluttuazioni dei livelli sensoriali, comunemente osservate con i tradizionali boli intermittenti somministrati manualmente e allo stesso tempo ridurre la dose totale di anestetico come in CEI. Chua e Sia hanno mostrato che i punteggi del dolore erano più bassi e il tempo per il primo bolo di soccorso epidurale manuale era più lungo nelle partorienti assegnate a boli intermittenti rispetto all'infusione epidurale continua della stessa soluzione nel gruppo intermittente. Fettes e colleghi hanno scoperto che i pazienti richiedevano una dose totale di farmaco inferiore e meno iniezioni manuali in bolo quando l'analgesia epidurale del travaglio veniva mantenuta con boli intermittenti automatizzati di ropivacaina rispetto a un'infusione continua. Le soluzioni iniettate nello spazio epidurale tendono a diffondersi in modo più uniforme se iniettate in bolo, rispetto a un'infusione continua. Inoltre, studi sull'analgesia oppioide epidurale suggeriscono che la somministrazione in bolo epidurale di oppioidi liposolubili (ad es. Gli effetti analgesici sia dell'infusione epidurale di fentanil che del bolo epidurale di fentanil sono stati valutati utilizzando uno studio volontario, in doppio cieco, cross-over. Presi insieme, i risultati di questi studi suggeriscono che sono indicati ulteriori studi sulle iniezioni automatiche in bolo intermittente, in particolare studi sull'intervallo di tempo e sul volume ottimali del bolo. A un'estremità dello spettro, un protocollo a breve intervallo/basso volume può simulare un'infusione continua. All'altra estremità dello spettro, un lungo intervallo/grande volume può negare la sicurezza intrinseca di un'infusione continua. Lo scopo dello studio proposto è determinare come la manipolazione dell'intervallo di tempo intermittente programmato e del volume influenzi l'uso totale di farmaci, la qualità dell'analgesia e la soddisfazione del paziente durante il mantenimento dell'analgesia del travaglio.

L'attuale tecnologia della pompa non supporta la somministrazione di boli intermittenti programmati. I ricercatori hanno incoraggiato il produttore a sviluppare queste caratteristiche in modo indigeno e ad incorporarle nelle pompe per infusione attualmente disponibili.

Metodi:

Lo studio sarà condotto su sessanta pazienti gravide a termine non complicate selezionate in modo casuale, in travaglio attivo.

Dopo il consenso scritto, informato, valido e la somministrazione di cinquecento millilitri di lattato di Ringer per via endovenosa come precarico, il catetere epidurale verrà inserito in condizioni asettiche in uno spazio L2-L3 o L3-L4 attraverso l'ago di Tuohy 16 G. Lo spazio epidurale sarà identificato attraverso la tecnica della perdita di resistenza. Il catetere verrà posizionato, cefalico, due spazi (da 3 a 4 cm) sopra il punto di inserimento.

La sua posizione sarà confermata somministrando una dose di prova di 3 ml di lidocaina (2%) con adrenalina.

Verrà somministrata per via epidurale una miscela a dose di carico di 10 ml di bupivacaina (0,125%) e fentanyl (2 µg/ml) mirando al blocco sensoriale iniziale fino al livello di T10. Se necessario, verranno somministrate dosi aggiuntive di Inj.bupivacaina.

La pompa per infusione sarà attaccata al catetere e tutti i pazienti saranno divisi casualmente in tre gruppi.

1. Gruppo 3-15: tre millilitri di miscela di bupivacaina (0,125%) con fentanyl (2 µg/ml) iniettati attraverso il catetere epidurale ogni 15 minuti come boli automatizzati
2. Gruppo 4-20: quattro millilitri di miscela di bupivacaina (0,125%) con fentanyl (2 µg/ml) iniettati attraverso il catetere epidurale ogni 20 minuti.
3. Gruppo 6-30: sei millilitri di miscela di bupivacaina (0,125%) con fentanil (2 µg/ml) iniettati attraverso il catetere epidurale ogni 30 minuti.

La randomizzazione sarà effettuata in base al blocco. Verranno creati blocchi di dimensione 3 con allocazione del trattamento di 1:1:1 per il gruppo I, il gruppo II e il gruppo III. Ad uno dei blocchi creati verrà assegnato un blocco di 3 pazienti.

Per accecare sia il paziente che l'osservatore, le impostazioni della pompa di infusione saranno nascoste coprendola con un panno.

Il livello di blocco sensoriale sarà testato con un metodo pinprick nella linea mediana e il blocco motorio sarà testato con la scala di Bromage modificata usata da Breen et al.

Una singola dose verrà omessa se il blocco sensoriale supera T7 o il blocco motorio scende al di sotto del punteggio 4 secondo la scala Bromage. Allo stesso modo, verranno somministrati ulteriori rabbocchi di 3 ml di bupivacaina allo 0,125% con fentanil 2 microgrammi/ml se i pazienti avvertono un forte dolore intenso (punteggio del dolore VAS > 3)

. I parametri materni come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria saranno monitorati frequentemente. FHR sarà monitorato attraverso tococardiografia. La capacità di portare a terra sarà valutata chiedendo ai pazienti la percezione della necessità di portare a terra. I neonati saranno valutati dal punteggio di Apgar a 1 minuto e 5 minuti dopo la nascita. I pazienti saranno osservati per eventuali effetti collaterali o complicanze, come prurito, nausea e vomito, ipotensione, mal di testa, sedazione e depressione respiratoria. La somministrazione del farmaco analgesico del travaglio verrà interrotta dopo il parto e verrà registrata la durata dell'analgesia del travaglio. Verrà calcolata la dose totale di bupivacaina e fentanil. La qualità dell'analgesia sarà valutata ogni ora. Ai pazienti verrà chiesto del sollievo dal dolore durante l'ultima ora e verranno assegnati i seguenti punteggi:

• 0 = Nessun dolore, pressione o sensazione di costrizione
• 1 = Consapevolezza della sensazione di pressione o tensione ma non dolorosa
• 2 = Lieve sensazione di dolore o pressione ma non fastidiosa
• 3 = Dolore fastidioso o sensazione di pressione Anche quando i pazienti hanno ottenuto un punteggio più alto per un periodo molto breve, il punteggio più alto verrà registrato per quell'ora. Tutti i pazienti saranno intervistati entro 24 ore dal parto da un collega anestesista che non sarà a conoscenza della tecnica utilizzata e ha registrato un punteggio del dolore su scala analogica visiva lineare (VAS) sull'opinione del paziente sull'efficacia complessiva dell'analgesia. Su questa scala, 0 cm indicheranno nessun dolore e 10 cm indicheranno il dolore peggiore. Chiederanno anche il livello della loro soddisfazione per quanto riguarda la qualità dell'analgesia, che sarà classificata come "eccellente", "buona" e "cattiva".

L'analisi statistica sarà effettuata con Stata 11.