Dávkovací strategie pro automatizované mandatorní intermitentní bolusy Technika pro epidurální porodní analgezii

Pokračuje výzkum ideální techniky udržení epidurální analgezie po úvodním bloku. Byly použity techniky kontinuální infuze, použití více zředěných roztoků, PCEA a různé techniky PCEA, jako je dávkování na pozadí, žádné, fixní infuze jako pozadí, variabilní infuze (integrovaná v počítači), programované intermitentní bolusy (PIEB) a automatizované povinné bolusy . Automatizované systémy navržené pro podávání malé bolusové dávky anestetika v programovatelných intervalech mohou kombinovat výhody systémů manuálního bolusu a kontinuální epidurální infuze (CEI).

Wong et al porovnali PIEB (6 ml bolusu každých 30 minut) s CEI s předpokladem, že malé časté bolusy mohou zabránit velkým fluktuacím senzorických hladin, běžně pozorovaným u tradičních ručně podávaných intermitentních bolusů, a současně snížit celkovou dávku anestetika jako v ČIŽP. Chua a Sia prokázali, že skóre bolesti bylo nižší a doba do prvního manuálního záchranného epidurálního bolusu byla delší u rodiček přiřazených k intermitentním bolusům ve srovnání s kontinuální epidurální infuzí stejného roztoku v intermitentní skupině. Fettes a kolegové zjistili, že pacienti vyžadovali nižší celkovou dávku léku a méně manuálních bolusových injekcí, když byla epidurální porodní analgezie udržována automatickými intermitentními bolusy ropivakainu ve srovnání s kontinuální infuzí. Roztoky injikované do epidurálního prostoru mají tendenci se šířit rovnoměrněji, když jsou injikovány jako bolus, ve srovnání s kontinuální infuzí. Kromě toho studie epidurální opioidní analgezie naznačují, že epidurální bolusové podání opioidů rozpustných v tucích (např. fentanyl) vede k segmentální spinální opioidní analgezii, zatímco kontinuální opioidní epidurální infuze vede k systémové opioidní analgezii. Analgetické účinky jak epidurální infuze fentanylu, tak epidurálního bolusu fentanylu byly hodnoceny pomocí dobrovolné, dvojitě zaslepené, zkřížené studie. Celkově vzato výsledky těchto studií naznačují, že jsou indikovány další studie automatických intermitentních bolusových injekcí, zejména studie optimálního časového intervalu a objemu bolusu. Na jednom konci spektra může krátký interval/nízkoobjemový protokol napodobovat kontinuální infuzi. Na druhém konci spektra může dlouhý interval/velký objem negovat vlastní bezpečnost kontinuální infuze. Účelem navrhované studie je zjistit, jak manipulace s naprogramovaným intermitentním časovým intervalem a objemem ovlivňuje celkovou spotřebu léku, kvalitu analgezie a spokojenost pacienta během udržování porodní analgezie.

Současná technologie pumpy nepodporuje naprogramované přerušované podávání bolusu. Vyšetřovatelé vyzvali výrobce, aby tyto vlastnosti vyvinul domácím způsobem a začlenil je do aktuálně dostupných infuzních pump.

Metody:

Studie bude provedena na náhodně vybraných šedesáti nekomplikovaných donošených těhotných pacientkách v aktivním porodu.

Po písemném, informovaném, platném souhlasu a podání pěti set mililitrů Ringerova laktátu intravenózně jako preload bude za aseptických podmínek zaveden epidurální katétr do prostoru L2-L3 nebo L3-L4 přes 16G Tuohyho jehlu. Epidurální prostor bude identifikován pomocí techniky ztráty odporu. Katétr se umístí, cefale, dva prostory (3 až 4 cm) nad bodem zavedení.

Jeho polohu potvrdíme podáním testovací dávky 3 ml lignokainu (2 %) s adrenalinem.

Nasycovací směs 10 ml bupivakainu (0,125 %) a fentanylu (2 µg/ml) bude podána epidurálně se zacílením počátečního senzorického bloku na hladinu T 10. V případě potřeby budou podány další dávky Inj.bupivacainu.

Ke katétru bude připojena infuzní pumpa a všichni pacienti budou náhodně rozděleni do tří skupin.

1. Skupina 3-15: Tři mililitry směsi bupivakainu (0,125 %) s fentanylem (2 µg/ml) injikované přes epidurální katétr každých 15 minut jako automatické bolusy
2. Skupina 4-20: Čtyři mililitry směsi bupivakainu (0,125 %) s fentanylem (2 ug/ml) injikovány epidurálním katetrem každých 20 minut.
3. Skupina 6-30: Šest mililitrů směsi bupivakainu (0,125 %) s fentanylem (2 ug/ml) injikovaných přes epidurální katétr každých 30 minut.

Randomizace bude provedena na základě blokování. Budou vytvořeny bloky velikosti 3 s rozložením ošetření 1:1:1 pro skupinu I, skupinu II a skupinu III. K jednomu z vytvořených bloků bude přiřazen blok 3 pacientů.

Pro oslepení pacienta i pozorovatele bude nastavení infuzní pumpy skryto zakrytím látkou.

Úroveň senzorické blokády bude testována metodou špendlíku ve střední čáře a motorická blokáda bude testována modifikovanou Bromageovou stupnicí, kterou používají Breen et al.

Jedna dávka bude vynechána, pokud senzorický blok překročí T7 nebo motorická blokáda klesne pod skóre 4 podle Bromageovy stupnice. Podobně se podá další doplnění 3 ml 0,125 % bupivakainu s fentanylem 2 mikrogramy/ml, pokud pacienti pocítí silnou průraznou bolest (skóre bolesti VAS > 3)

. Mateřské parametry jako tepová frekvence, krevní tlak a dechová frekvence budou často monitorovány. FHR bude monitorována pomocí tokokardiografie. Schopnost snášet se bude hodnocena dotazováním pacientů na vnímání nutkání snést se dolů. Novorozenci budou hodnoceni podle Apgar skóre 1 minutu a 5 minut po narození. U pacientů budou sledovány jakékoli vedlejší účinky nebo komplikace, jako je svědění, nevolnost a zvracení, hypotenze, bolest hlavy, sedace a respirační deprese. Po porodu bude podávání porodních analgetik zastaveno a bude zaznamenána doba trvání porodní analgezie. Vypočte se celková dávka bupivakainu a fentanylu. Kvalita analgezie bude hodnocena každou hodinu. Pacienti budou dotázáni na úlevu od bolesti během poslední hodiny a bude jim přiděleno následující skóre:

• 0 = Žádná bolest, tlak nebo pocit napětí
• 1 = Uvědomění si tlaku nebo pocitu napínání, ale ne bolestivé
• 2 = Mírná bolest nebo pocit tlaku, ale ne stresující
• 3 = rušivá bolest nebo pocit tlaku I když pacienti dosáhli vyššího skóre po velmi krátkou dobu, vyšší skóre bude zaznamenáno pro danou hodinu. Všechny pacientky budou do 24 hodin po porodu vyslechnuty kolegou anesteziologem, který nebude znát použitou techniku ​​a zaznamená skóre bolesti na lineární vizuální analogové škále (VAS) podle názoru pacientky na celkovou účinnost analgezie. Na této stupnici 0 cm znamená žádnou bolest a 10 cm znamená nejhorší bolest. Zeptají se také na míru jejich spokojenosti s kvalitou analgezie, která bude hodnocena jako „výborná“, „dobrá“ a „špatná“.

Statistická analýza bude provedena pomocí Stata 11.