Doseringsstrategier for automatisert obligatorisk intermitterende bolusteknikk for epidural arbeidsanalgesi

Forskning for den ideelle teknikken for å opprettholde epidural analgesi etter blokkeringen på innledende nivå pågår. Kontinuerlige infusjonsteknikker, bruk av mer fortynnede løsninger, PCEA, og forskjellige teknikker for PCEA som bakgrunnsdosering, ingen, fast infusjon som bakgrunn, variabel infusjon (datamaskinintegrert), programmerte intermitterende boluser (PIEB) og automatiske obligatoriske boluser, har blitt brukt . Automatiserte systemer designet for å administrere en liten bolusdose bedøvelse med programmerbare intervaller kan kombinere fordelene med både manuell bolus og kontinuerlig epidural infusjon (CEI).

Wong et al sammenlignet en PIEB (6 ml bolus hvert 30. minutt) med CEI med antagelsen om at små hyppige boluser kan unngå store svingninger i sensoriske nivåer, ofte sett med tradisjonelle manuelt administrerte intermitterende boluser og samtidig redusere den totale anestesidosen som i CEI. Chua og Sia viste at smerteskåre var lavere og tiden til første manuelle epidural redningsbolus var lengre hos fødselshjelpere tildelt intermitterende bolus sammenlignet med kontinuerlig epidural infusjon av samme oppløsning i den intermitterende gruppen. Fettes og kolleger fant at pasienter trengte en lavere total medikamentdose og færre manuelle bolusinjeksjoner når epidural arbeidsanalgesi ble opprettholdt med automatiske intermitterende boluser av ropivakain sammenlignet med en kontinuerlig infusjon. Oppløsninger injisert i epiduralrommet har en tendens til å spre seg jevnere når de injiseres som en bolus, sammenlignet med en kontinuerlig infusjon. Videre antyder studier av epidural opioidanalgesi at epidural bolusadministrasjon av lipidløselige opioider (f.eks. fentanyl) resulterer i segmentell spinal opioidanalgesi, mens kontinuerlig opioidepidural infusjon resulterer i systemisk opioidanalgesi. De smertestillende effektene av både epidural fentanylinfusjon og epidural fentanylbolus ble evaluert ved hjelp av en frivillig, dobbeltblind studie med cross-over-design. Samlet tyder resultatene av disse studiene på at ytterligere studier av automatiske intermitterende bolusinjeksjoner er indisert, spesielt studier av optimalt bolustidsintervall og -volum. I den ene enden av spekteret kan en protokoll med kort intervall/lavt volum etterligne en kontinuerlig infusjon. I den andre enden av spekteret kan et langt intervall/stort volum oppheve den iboende sikkerheten ved en kontinuerlig infusjon. Hensikten med den foreslåtte studien er å bestemme hvordan manipulering av det programmerte intermitterende tidsintervallet og volumet påvirker total medikamentbruk, kvalitet på smertestillende midler og pasienttilfredshet under vedlikehold av arbeidsanalgesi.

Gjeldende pumpeteknologi støtter ikke programmert intermitterende bolusadministrasjon. Etterforskerne oppfordret produsenten til å utvikle disse funksjonene lokalt og inkorporere dem i nåværende tilgjengelige infusjonspumper.

Metoder:

Studien vil bli utført på tilfeldig utvalgte seksti ukompliserte fullbårne gravide pasienter i aktiv fødsel.

Etter skriftlig, informert, gyldig samtykke og administrering av fem hundre milliliter av Ringers laktat intravenøst ​​som forhåndsbelastning, vil epiduralt kateter settes inn under aseptiske forhold i et L2-L3- eller L3-L4-rom gjennom 16 G Tuohys nål. Epiduralt rom vil bli identifisert gjennom tap-av-motstandsteknikken. Kateteret vil plasseres, cephaled, to mellomrom (3 til 4 cm) over innføringspunktet.

Posisjonen vil bli bekreftet ved å administrere en testdose på 3 ml lignokain (2%) med adrenalin.

En ladningsdoseblanding av 10 ml bupivakain (0,125 %) og fentanyl (2 µg/ml) vil bli administrert epiduralt målrettet innledende sensorisk blokkering til T 10-nivå. Ytterligere doser av Inj.bupivakain vil bli administrert om nødvendig.

Infusjonspumpe vil festes til kateteret og alle pasienter deles tilfeldig inn i tre grupper.

1. Gruppe 3-15: Tre milliliter blanding av bupivakain (0,125%) med fentanyl (2 µg/ml) injisert gjennom epiduralt kateter hvert 15. minutt som automatiserte boluser
2. Gruppe 4-20: Fire milliliter blanding av bupivakain (0,125%) med fentanyl (2 µg/ml) injisert gjennom epiduralkateter hvert 20. minutt.
3. Gruppe 6-30: Seks milliliter blanding av bupivakain (0,125 %) med fentanyl (2 µg/ml) injisert gjennom epiduralkateter hvert 30. minutt.

Randomisering vil bli utført basert på blokkering. Det opprettes blokker i størrelse 3 med behandlingstildeling 1:1:1 for gruppe I, gruppe II og gruppe III. En blokk med 3 pasienter vil bli tildelt en av blokkene som er opprettet.

For blinding av pasient og observatør, vil innstillingene til infusjonspumpen skjules ved å dekke den med klut.

Nivået av sensorisk blokade vil bli testet med en nålestikk-metode i midtlinjen og motorisk blokade vil bli testet med den modifiserte Bromage-skalaen brukt av Breen et al.

En enkelt dose vil bli utelatt hvis sensorisk blokkering går høyere enn T7 eller motorblokkaden går under poengsum 4 i henhold til Bromage-skalaen. Tilsvarende tilleggspåfyll av 3 ml 0,125 % bupivakain med fentanyl 2 mikrogram/ml vil bli administrert dersom pasienter får alvorlige gjennombruddssmerter (VAS smertescore > 3)

. Mors parametere som puls, blodtrykk og respirasjonsfrekvens vil bli overvåket ofte. FHR vil bli overvåket gjennom tokokardiografi. Nedbæringsevnen vil bli vurdert ved å spørre pasientene om oppfatningen av trangen til å bære ned. Nyfødte vil bli vurdert etter Apgar-score 1 minutt og 5 minutter etter fødselen. Pasientene vil bli observert for eventuelle bivirkninger eller komplikasjoner, som pruritus, kvalme og oppkast, hypotensjon, hodepine, sedasjon og respirasjonsdepresjon. Administrasjon av fødselsdempende medikamenter vil bli stoppet etter fødsel og varigheten av arbeidsanalgesien vil bli registrert. Den totale dosen av bupivakain og fentanyl vil bli beregnet. Kvaliteten på analgesien vil bli vurdert hver time. Pasientene vil bli spurt om smertelindring i løpet av den siste timen og vil få skårer som følger:

• 0 = Ingen smerte, trykk eller strammende følelse
• 1 = Bevissthet om trykk eller strammende følelse, men ikke smertefullt
• 2 = Lett smerte eller trykkfølelse, men ikke plagsomt
• 3 = Plagsom smerte eller trykkfølelse Selv når pasientene skåret høyere i en svært kort periode, vil den høyere skåren bli registrert for den timen. Alle pasientene vil bli intervjuet innen 24 timer etter fødselen av en anestesilegekollega som ikke er klar over teknikken som ble brukt og registrerte en lineær visuell analog skala (VAS) smertescore på pasientens mening om den generelle effekten av analgesi. På denne skalaen vil 0 cm indikere ingen smerte og 10 cm vil indikere verste smerte. De vil også spørre om nivået på deres tilfredshet med kvaliteten på analgesi, som vil bli gradert som "utmerket", "god" og "dårlig".

Statistisk analyse vil bli utført med Stata 11.