Forebyggelse af sundhedsforskelle under graviditet gennem D-vitamintilskud

Dette projekt, der består af diskrete undersøgelser, ekspertevaluering og oversættelse til folkesundhedskampagne, fremmer racemæssig sundhedslighed for gravide kvinder. En stærk raceforskel i USA omgiver vitamin D-status: Afroamerikanske kvinder har 20 gange og latinamerikanske kvinder 2,4 gange større risiko for mangel end kaukasiske kvinder. I South Carolina opfylder mere end 70 % af afroamerikanere, 33 % af latinamerikanske og 12 % af gravide kvinder i Kaukasus Institute of Medicines (IOM's) definition af D-vitaminmangel fra 2010 (1-3). Sådanne forskelle på grundlag af race/etnicitet repræsenterer et alvorligt folkesundhedsproblem. Alligevel hævder nogle - inklusive IOM - at D-vitaminmangel minimalt påvirker mødres og føtale sundhed, og at ingen D-vitamintilskudsundersøgelse har vist forbedret graviditetsresultat (3, 4). Resultaterne af vores to nyligt afsluttede vitamin D-forsøg, der involverede 510 gravide kvinder gennem hele graviditeten, tyder på noget andet (5-7). I NICHD-forsøget havde kvinder, der fik tilskud af 400 IE D-vitamin/dag (mængden i de fleste prænatale vitaminer) mod 2000 eller 4000 IE/dag, ikke kun dårligere D-vitaminstatus gennem hele graviditeten, men kombineret en højere risiko for komorbiditeter under graviditeten (gestational). diabetes, hypertensive lidelser, infektion, for tidlig fødsel/fødsel og paradentosebetændelse) (7). I forsøg 2 blev kvinder på to sundhedscentre i South Carolina suppleret med D-vitamin, og igen var højere D-vitaminstatus forbundet med lavere risiko for følgesygdomme ved graviditet (6, 8).

Et nyt fund fra NICHD-studiet var, at serumniveauer af aktivt, hormonalt D-vitamin (1,25(OH)2D) under graviditeten var optimeret til det dobbelte af det niveau, der normalt observeres hos ikke-gravide kvinder, niveauer, der ville blive betragtet som toksiske hos ikke-gravide. enkeltpersoner. På intet andet tidspunkt i livet eksisterer dette forhold. Driver hormonet på sådanne niveauer en vital proces under graviditeten? Hvis ja, hvad er den proces? Der er hints om, hvorfor 1,25(OH)2D er forhøjet hos gravide kvinder. Under graviditeten gennemgår moderens immunsystem drastiske ændringer for at beskytte fosteret. For eksempel, hvis et fast organ bestående af 50 % mismatchede cellemarkører (antigener) blev transplanteret ind i en ny vært, ville det blive afvist inden for timer; dog er et foster, der er 50 % forkert matchet med faderlige antigener, beskyttet mod immundestruktion gennem en proces kendt som immunprivilegium. Under graviditet øger kroppen immunsuppressive celler, reducerer højt aktiverede naturlige dræber- og cytotoksiske T-celler med kapacitet til at ødelægge fosteret og har stadig kapacitet til at bekæmpe fremmede patogener. Mens mekanismerne, der orkestrerer denne komplekse balance, er ukendte, antager vi, at på grund af D-vitamins evne til at regulere immunceller, er D-vitamin ansvarlig for mange immunændringer forbundet med fosterets immunprivilegium. Vi antager yderligere, at korrektion af D-vitaminmangel under graviditet vil beskytte mod immunmedierede lidelser såsom tilbagevendende abort, for tidlig fødsel, bakterielle infektioner, paradentosebetændelse og svangerskabsdiabetes. Denne forudsætning, testet og bekræftet af dette projekt, vil føre til ændringer i den offentlige politik og lighed i D-vitaminstatus under graviditet. For at teste validiteten af ​​disse hypoteser er målene for dette projekt som følger:

Det centrale mål med dette projekt er at realisere racelighed for alle gravide kvinder og deres babyer under udvikling i USA. For at nå dette mål er der 3 specifikke mål:

1. Bestem, hvordan D-vitaminmangel fører til immunubalance og efterfølgende uligheder i graviditetssundhedsresultater;
2. Bestem, hvordan D-vitamintilskud forhindrer sådanne ubalancer og uligheder; og
3. Oversæt sådanne resultater til folkesundhedspolitik. Ved at sammenligne kvinder med forskellig race/etnisk baggrund, som modtager den nuværende vitamin D IOM-standard på 400 IE/dag sammenlignet med 4000 IE/dag [daglig dosis vist sig at opnå optimal produktion af aktivt D-vitaminhormon (1,25(OH)2D) ], vil de klare virkninger af D-vitamin blive realiseret. Desuden overskrider disse virkninger af tilstrækkeligt D-vitamin under graviditeten kvindernes raceforskelle.

Undersøgelsesdesign: Dette er et randomiseret, placebokontrolleret klinisk forsøg med 450 gravide kvinder, som vil blive tilmeldt mellem 10-14 ugers graviditet og fulgt indtil fødslen. Efter skriftligt, informeret samtykke vil hver mor blive randomiseret til at modtage enten placebo eller 4000 IE/dag vitamin D3 plus det prænatale standardvitamin (indeholder 400 IE vitamin D3). Hun vil blive fulgt månedligt i i alt ni studiebesøg. Disse besøg vil omfatte den indledende rekruttering af mor ved 10-14 ugers graviditet, månedlige studiebesøg, fødslens studiebesøg og 18 måneders post-partum opfølgningsbesøg for mor og barn. Den primære udfaldsvariabel er moderens og neonatale sundhedsstatus som funktion af moderens og spædbarnets D-vitaminstatus. Sekundære udfaldsvariabler, der skal analyseres, som en funktion af moderens D-vitaminstatus under graviditeten vil omfatte: T-lymfocytprofil, immunfunktionsindikatorer, neonatal vækst, inflammatorisk cytokinprofil, methyleringsmønstre af DNA fra både mor og hendes nyfødte,

1. Emneudvælgelseskriterier og rekruttering: Enhver mor (18-45 år), der præsenterer for sin fødselslæge eller jordemoder ved Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Our Lady of Mercy, Johns Island, SC; eller Franklin C. Fetter, Charleston, SC obstetriske faciliteter inden for de første 14 uger efter hendes sidste menstruation (LMP) med bekræftelse af en singleton graviditet vil være berettiget til optagelse i undersøgelsen. Mødre med forskellig etnisk baggrund (afrikansk-amerikansk, asiatisk, kaukasisk og latinamerikansk) vil blive aktivt rekrutteret. En database vil blive genereret ugentligt over ikke-afleverede patienter, så fødselspersonalet fortsætter med at advare personalet om forestående indlæggelser.
2. Eksklusionskriterier: Mødre med allerede eksisterende calcium, ukontrolleret skjoldbruskkirtelsygdom, parathyreoideatilstande eller som har behov for kronisk diuretika eller hjertemedicinsk behandling inklusive calciumkanalblokkere, vil ikke være berettiget til at blive optaget i undersøgelsen. Mødre med allerede eksisterende seglcellesygdom (ikke kun egenskaber), sarkoidose, Crohns sygdom eller colitis ulcerosa deltager muligvis ikke i undersøgelsen. På grund af den potentielt forvirrende effekt af flere fostre vil mødre med flere graviditeter desuden ikke være berettiget til at deltage i undersøgelsen. En undergruppe på cirka 100 forsøgspersoner med kendt diabetes, hypertension, HIV eller sygelig fedme (body mass index > 49) vil deltage i undersøgelsen.
3. Emnetilmelding: Den potentielle undersøgelsespersons primære plejeudbyder vil tage første kontakt på vegne af undersøgelsen og henvise interesserede mødre til undersøgelsespersonale for yderligere information og invitation. Ved tilmelding til undersøgelsen vil vordende mødre ved ca. 10-14 ugers graviditet blive randomiseret til at modtage en af ​​to behandlingsregimer med D3-vitamin. De vil blive randomiseret til 1 af 2 grupper: (1) Gruppe A: 400 IE vitamin D3/dag-Standarddosisbehandling af placebo (0 IE vitamin D3) plus prænatalt vitamin (400 IE/dag); eller (2) Gruppe B: 4.400 IE/dag (4.000 IE/2 gummier/dag + 400 IE/dag i prænatal). Hvis en mor efter 3 måneders D-vitamintilskud stadig mangler D-vitamin (mindre end 15 ng/ml), vil hun modtage åbne aktive D-vitamingummier i resten af ​​graviditeten. For at opnå lige store gruppetal (n=150) og afbalancerede antal efter race/etnisk gruppe (afrikansk-amerikansk, kaukasisk og latinamerikansk, som repræsenterer de dominerende grupper, der leverer på MUSC), vil en stratificeret blokrandomisering blive brugt.
4. Race/etnicitet Defineret: Hver mor vil blive bedt om at definere den race/etniske gruppe, som hun tilhører: (a) afroamerikansk, (b) kaukasisk, (c) latinamerikansk, (d) amerikansk indianer, (e) asiatisk, og (f) andet. Fordi få mødre af indianer- (0,08 % af alle fødsler) og asiatiske (1 % af alle fødsler) afstamning leverer på MUSC, er der ikke tilstrækkelig magt til at inkludere disse grupper i denne undersøgelse. Derudover vil moderen, ved selvrapportering, blive bedt om at definere racen/etnicitet for hendes forældre og faderen til babyen og hans forældre.
5. Undersøgelsesstedsbefolkning: Medical University of South Carolina (MUSC) er et urbant medicinsk universitet i Charleston, SC, der primært betjener patienter i Charleston Tri-County-området (80 %) og 20 % fra omkringliggende regioner i South Carolina. Vi udfører 2000 leverancer hvert år. Den etniske sammensætning af vores obstetriske befolkning er 57% afroamerikanere, 36% kaukasiske og 6% latinamerikanske og 1% asiatiske. Franklin C. Fetter og Our Lady of Mercy Clinics ser primært latinamerikanske patienter til prænatal pleje. Disse latinamerikanere har prænatal dækning leveret af et Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC bevilling og omfatter cirka 150 fødsler om året på Roper Hospital. MUSC yder pleje til enhver kvinde, der er under fødsel, og som kræver rutinemæssig pleje, eller som er henvist fra afsidesliggende hospitaler på grund af højrisikograviditet, for hvilken levering på et regionalt perinatal center (RPC) er passende, uanset betalingsevne.
6. Indskrivnings- og opfølgningsfag: Studiekoordinatoren vil være ansvarlig for at bistå med screening, tilmelding og opfølgning. For at opretholde datakvaliteten vil studiekoordinatoren gennemgå alle formularer for at kontrollere for grundlæggende problemer såsom manglende data. Arbejds- og leveringspersonale vil advare studiekoordinatoren eller de kliniske PI'er om optagelsen af ​​eventuelle forsøgspersoner. Hver måned vil studiekoordinatorerne generere en rapport om patientrekruttering og -fastholdelse, som skal gennemgås i fællesskab af forskerholdet. En computergenereret kalender vil tjene som en påmindelse om at kontakte rekrutterede patienter to dage før deres aftale. Hver måned vil studiekoordinatorerne generere en rapport om rekruttering og fastholdelse af patienter, som vil blive gennemgået af Dr. Wagner.
7. Opfølgende spædbørnsbesøg: Studiekoordinatoren vil følge op telefonisk flere gange fra fødslen til 18 måneder for at verificere forsøgspersonens kontaktoplysninger. Spædbarnet (ledsaget af mor) opfølgningsbesøget vil finde sted på MUSC's CTRC ambulatorium omkring 18 måneder efter fødslen. Spædbarnet vil få udtaget blod for D-vitamin og vil have en tandvurdering af de primære tænder, herunder digitale fotografiske billeder.

Med bistand fra Dr. Thomas Hulsey, epidemiolog og co-investigator af denne ansøgning, blev prøvestørrelsesberegninger foretaget. Alle udfaldsmarkører er ratio-skaleret og normalfordelt. På grund af muligheden for for tidlig fødsel og patientnedslidning i løbet af denne undersøgelse, vil tilmelding af yderligere forsøgspersoner ud over det minimalt nødvendige, give en omkostningseffektiv mulighed for at udføre yderligere analyser, der undersøger ændringer i D-vitamin i forbindelse med kost, sæsonbestemte og moderens medicinske komplikationer. Da et af hovedmålene med denne undersøgelse er at udforske mødres sundhedsforskelle efter etnicitet, vil de to supplerede grupper (400 og 4.400 IE/dag) blive afbalanceret efter etnicitet (lige mange kaukasiske, afroamerikanere og latinamerikanske). Denne stikprøvefordeling vil blive opnået ved stratificeret randomisering. Denne stikprøveramme blev udvalgt til at give: (1) tilstrækkelige tal til at undersøge sammenhænge med kovariater; (2) mængden af ​​indledende prøver og opfølgningsprøver vil kunne håndteres af vores laboratorium; (3) overprøver for at kompensere for tab for at følge op; og (4) stabiliserer de sofistikerede statistiske analyseteknikker (gentagne målinger).

Kilderne til forskningsmateriale vil være mødreinterview, anamnese og fysik ved klinikbesøg, spørgeskemaerne, laboratorierapporterne til blod- og urinanalyser, resultaterne af tandparodontale undersøgelser, resultaterne af okkult blod fra dentale spyt, resultaterne af vaginal podning, placentapatologien. rapport, lægejournalerne for hver mor og hendes spædbarn efter fødslen og de fotografiske tænder på spædbørnene.

Det materiale/data, der rutinemæssigt findes i en mødres helbredsjournal under graviditeten (inklusive oplysninger om tidligere graviditeter og sygdomshistorie), vil blive brugt i undersøgelsen. Der er yderligere materialer og data fra spørgeskemaer, blod, urin, spyt, spædbarnstænder, placentavæv og vaginale prøver, som kun vil blive indhentet til forskningsformål.

En masterliste vil blive gemt med undersøgelsesfiler, der kun er tilgængelige til klinisk intervention. PI og studiepersonalet vil have adgang til masterlisten. Alle arkiverede prøver og prøver leveret til samarbejdende laboratorier vil kun blive identificeret med undersøgelsens emnenumre. De indsamlede DNA-prøver vil ikke have nogen genkontakt.

Undersøgelsespersonens primære plejeudbyder(e) vil tage den første kontakt på vegne af undersøgelsen, så der ikke ser ud til at være et brud på fortroligheden. Når en forsøgsperson har udtrykt interesse for denne forskningsundersøgelse, vil en af ​​undersøgelsens koordinatorer for at opnå informeret samtykke forklare hvert emne på lægsprog formålet, fordelene og risiciene ved undersøgelsen. Samtykke vil blive givet efter en informativ diskussionsperiode og enten ved at læse det informerede samtykke til emnet eller ved at tillade emnet at læse samtykket og derefter gennemgå det med emnet. Alle studiekoordinatorer har taget forskningskoordinatorkurset og har bestået deres Miami CITI. Der vil blive gjort ethvert forsøg på at gennemføre denne undersøgelse i fuld overensstemmelse for at beskytte forsøgspersonerne. For de kvinder, der ikke taler flydende engelsk, og hvis første sprog er spansk, vil en spansk version af samtykkeerklæringen blive brugt (oversat af BiLingo fra IRB godkendt engelsk samtykke og indsendt som en ændring til IRB). Efter forsøgspersonens mundtlige aftale om at deltage i undersøgelsen, vil forsøgspersonen underskrive det informerede samtykke; studiekoordinatoren vil også underskrive samtykket. En kopi af det underskrevne, skriftlige informerede samtykke vil blive givet til forsøgspersonen. De originale informerede samtykker vil blive placeret i en låst forskningsfil på studiekoordinatorernes kontor, 20 Ehrhardt St, #4. En kopi af det informerede samtykke vil også blive lagt i forsøgspersonens undersøgelsesmaske (placeret i aflåste skabe samme sted). En undersøgelseskoordinatornotat vil blive placeret i Epic, der identificerer en MUSC-kvinde som deltager i en D-vitamin og graviditet RCT.

Alle efterforskerne har udført adskillige kliniske forsøg; de er velbevandret i spørgsmålene om patient-/emnets fortrolighed og har gennemført Miami CITI-kurset. De er nationalt og internationalt kendte inden for deres områder. Alle studiekoordinatorer har gennemført Miami CITI og forskningskoordinatorkurset på MUSC. PI'ers, co-investigators og studiekoordinatorers bestræbelser på at opretholde emnets fortrolighed vil blive sikret.

Alle moderens blod-, urin- og vaginale prøver samt spædbarnsblod og placentavæv vil blive mærket med patientens navn og journalnummer for at sikre korrekt sporing. Hvert forsøgsperson (og spædbarn) vil derefter blive tildelt et specifikt undersøgelsesnummer uden nogen henvisning til kvindens eller spædbarnets navn, som vil blive brugt til at indtaste alle data i webdatabasen. Vi vil følge alle HIPAA-retningslinjer for at opretholde beskyttelsen af ​​patient-/emneoplysninger. Med disse forholdsregler på plads er der en fjern risiko for, at prøverne og dataene kan knyttes til kvinden og hendes spædbarn; dog vil studienummer og navn blive opbevaret i en særskilt fil i studiekoordinatorernes aflåste kontorer. Dataene vil blive indtastet i en sikret database med kun undersøgelsesnummeret indtastet, hvilket sikrer, at nummeret og data holdes adskilt fra kvindens og spædbarnets navne. Alle disse oplysninger vil blive holdt fortrolige, og når de rapporteres i videnskabelige tidsskrifter, vil oplysningerne ikke have nogen identificerende oplysninger om forsøgspersoner.

Skulle der opstå en uheldig reaktion, ville forsøgspersoner modtage behandling på Medical University of South Carolina. Undersøgelsen vil dække omkostningerne til laboratorieundersøgelser; dog vil yderligere omkostninger til behandling være patientens ansvar som beskrevet i det informerede samtykke.

Denne undersøgelse opfylder retningslinjerne fra clinicaltrials.gov som et klinisk forsøg, der kræver en datasikkerheds- og overvågningsplan og et data- og sikkerhedsovervågningsudvalg. To af medlemmerne af data- og sikkerheds- og overvågningsudvalget er forskere udenfor MUSC, der er velkendte inden for vitamin D-metabolisme og calciummetabolisme. To af medlemmerne er lægeforskere uden for MUSC, som også er velkendte inden for calcium- og D-vitaminmetabolisme. Et femte medlem vil være Dr. Tom Hulsey, epidemiolog ved MUSC med betydelig erfaring i DSMC for andre kliniske forsøg. Dr. Hulsey var formand for DSMC for de to tidligere D-vitamintilskudsforsøg udført af dette studiehold. Han vil vedligeholde undersøgelsens database, følge HIPAA-retningslinjer og udføre løbende interimsanalyser for at sikre, at risiko: fordele analyser forbliver til fordel for fordele for forsøgspersonerne.

Oprettelse af et data- og sikkerhedsovervågningsråd (DSMB): Denne tilskudsansøgning opfylder NIH's politik og retningslinjer for inkludering af en data- og sikkerhedsovervågningsplan for kliniske forsøg mL og http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -filer/not98-084.html). MUSC som institut og center (IC) for denne bevilling vil have en data- og sikkerhedsovervågningskomité (DMSC) på plads som beskrevet i denne bevilling. To af medlemmerne af DSMC er forskere udenfor MUSC velkendte inden for vitamin D og calciummetabolisme. To af medlemmerne er lægeforskere uden for MUSC, som også er velkendte inden for calcium- og D-vitaminmetabolisme. Et femte medlem vil være Dr. Tom Hulsey, epidemiolog ved MUSC med betydelig erfaring i DSMC for andre kliniske forsøg (igangværende og afsluttede). Han vil vedligeholde undersøgelsens database, følge HIPAA-retningslinjer og udføre løbende interimsanalyser for at sikre, at risiko: fordele analyser forbliver til fordel for fordele for forsøgspersonerne.

B. Udfør løbende overvågning af interventionsforsøg af dem, der har passende ekspertise til at udføre forsøgets mission: MUSC's kliniske laboratorium er forpligtet til at underrette PI om eventuelle kritiske laboratorieværdier. Studiekoordinatorerne vil være ansvarlige for at kontrollere kvindernes laboratorier inden for 72 timer efter deres rapportering og derefter indtaste laboratoriedataene i computeren. De vil blive forsynet med et sæt normative laboratorieværdier som reference. Den kliniske PI vil gennemgå værdierne under det ugentlige undersøgelsesmøde eller vil blive underrettet, hvis en værdi falder uden for det referenceværdiinterval. Alle data vil blive verificeret uafhængigt af databehandlingscentret under ledelse af Dr. Hulsey. DSMC vil blive underrettet via telefon og fax med kildedokumenter og uønskede rapportark, hvis et emnes værdi falder uden for referenceværdiområdet. Derudover vil alle uønskede hændelser blive gennemgået kvartalsvis af DSMC, hvis rapport vil blive sendt til Kellogg Foundation på kvartalsbasis og IRB årligt. Efterforskerne vil rapportere alle alvorlige uønskede hændelser telefonisk til IRB og DSMC; desuden vil IRB, DSMC og Kellogg Foundation modtage en skriftlig rapport inden for 10 dage efter, at de kliniske efterforskere har kendskab til hændelsen. Derudover vil efterforskerne generere en kvartalsrapport til DSMC vedrørende emnetilmelding, emneafslutning, uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger. DSMC vil gennemgå rapporten og et sammenfattende brev med deres resultater sendt til IRB.

Midlertidige dataanalyser og overvågning: Midlertidige analyser til evaluering af sikkerhed og effektivitet vil blive udført baseret på anbefalingerne fra Datasikkerheds- og overvågningsrådet. DSMC vil tjene til at overvåge sikkerhed og effektivitet. DSMB-rapporter produceret af Dr. Hulseys team vil omfatte opsummerende statistikker: om mors rekruttering (forventet vs. faktisk), dataformularkvalitet (udfyldelse og rettidighed af formularer); sporing af dataredigering; demografi af de randomiserede mødre; samlet sikkerhed; samlet effektivitet; og relaterede oplysninger. DSMB vil også overvåge forsøget ud fra et meningsløst synspunkt ved hjælp af Lan og Wittes' teknikker (119).

For det første vil forskelle i tab til opfølgning og ubesvarede besøg blive sammenlignet mellem de seks sammenligningsgrupper for at påvise enhver potentiel bias (400 IE gruppe stratificeret efter race: afroamerikansk, latinamerikansk og kaukasisk; 4000 IE gruppe også stratificeret efter race). Det største problem med ubalancerede tab vil være tabet af statistisk magt. Vi vil aggressivt forsøge at undgå tab ved at overvåge overholdelse af besøg. I tilfælde af, at der er forskelle i tab mellem etniske grupper eller tilskudsgrupper, vil vi udføre statistiske test for at fastslå, om disse er tilfældige eller forudindtaget. Tilfældige tab vil blive rapporteret, men bør ikke påvirke resultaterne. Forspændte eller ikke-tilfældige tab vil blive vurderet ud fra deres potentielle indvirkning på forskelle i resultater. Om nødvendigt vil vi udføre en tilbøjelighedsscoreanalyse for at kontrollere for statistisk signifikante forskelle i ikke-tilfældige tab. Herefter vil forskelle i overholdelse af tilskud blive sammenlignet som et "intent-to-treat"-design. Enhver væsentlig afvigelse fra protokol vil blive overvejet i efterfølgende analyser. I dette afsnit vil vi rapportere om: (1) afvigelserne fra protokol; (2) resultatsammenligninger ved hjælp af et effektivitetsdesign til at teste for sande forskelle forbundet med forsøgspersoner, der overholdt protokollen; og (3) resultatsammenligning ved hjælp af intention to treat-design (effektivitet) for at teste for faktiske forskelle, der kan forventes i en ikke-kontrolleret intervention. Dette vil hjælpe med at afgøre, om denne type tilskud kan forventes at være effektiv, hvis den anvendes til den generelle befolkning.

Dernæst vil vitamin D-niveauer ved studiestart (10-14 ugers svangerskabsalder) etablere baseline for hver tilskudsgruppe. Det forventes, at der ved baseline ikke bør være nogen forskelle mellem grupperne. Fordi vi forventer forskelle mellem etniske grupper (som tegner sig for stratificeringen), vil middel D-vitamin ved baseline blive sammenlignet ved to-vejs variansanalyse (etnicitet efter forsøgsgruppe).

I trin 3 vil ændringerne i D-vitamin blive beskrevet separat for hver etnisk gruppe inden for hver af de supplerede grupper. Dette vil separat for hver etnisk gruppe skildre ændringerne i D-vitamin over tid som funktion af tilskudsniveauet. Denne metode vil afsløre, hvor hurtigt efter tilskud ændringerne i blodet (fra baseline) detekteres, den lineære ændring i blod-vitamin D over tid, og hvornår og om et topniveau (eller plateau) blev opnået. Justerede forskelle vil blive undersøgt ved brug af multipel regression med og uden inklusion af andre kovariater. Regressionskoefficienter giver formlen for den lineære sammenhæng mellem D-vitamin i blod og tid, separat for hver etnisk gruppe. I tilfælde af, at der er en ikke-lineær ændring over tid, vil passende datatransformationer finde sted efter behov. Dette trin vil også give information om omfanget af betydning, som kovariater spiller i ændringer i D-vitamin over tid inden for hver etnisk gruppe. Som et eksempel kan vi finde ud af, at sæsonbestemthed spiller en væsentlig rolle i ændringer i D-vitamin for kaukasiske kvinder, men sammenhængen er ikke så stærk for afroamerikanske kvinder. Yderligere kan disse associationer blive tilsvarende ligegyldige ved de højere niveauer af tilskud.

Den næste serie af analyser vil sammenligne forskellene i D-vitamin mellem tilskudsgrupper over tid mellem etniske grupper. Dette vil blive opnået ved brug af en tovejs (etnicitet og tilskudsgruppe) variansanalyse med gentagne mål. Denne teknik vil opdage eventuelle signifikante forskelle mellem hovedeffekter (etniske grupper og tilskudsgrupper) og interaktionseffekter (etnicitet ved tilskud) i ændringer i D-vitamin over tid. Multipel regression vil også blive brugt til at undersøge ændringerne med og uden brug af potentielle konfoundere.

I sekundære analyser vil multi-level mixed-effects-modeller blive brugt til at estimere den gennemsnitlige individuelle månedlige ændringshastighed i 25(OH)D, sammenligne denne hastighed mellem dosisgrupper og udforske virkningerne af kovariater på ændringshastigheden. Disse modeller inkluderer faste effekter for dosisgruppe, tid og gruppetidsinteraktion og en tilfældig intercepteffekt med yderligere kovariateffekter efter behov. Tid vil blive betragtet som en kontinuerlig variabel, målt i måneder i stedet for at antage strukturerede besøg. En ustruktureret kovariansmatrix vil blive antaget. Multi-level modeling tilgangen vil også blive brugt til at evaluere den langsgående sammenhæng mellem 25(OH)D og sikkerhedsparametrene calcium, iPTH (log-transformeret), phosphor og urin calcium, kreatinin og calcium: kreatinin niveauer. Den kumulative forekomst af graviditetskomplikationer såsom for tidlig fødsel og infektion vil blive sammenlignet mellem dosisgruppeniveauer ved brug af logistisk regression. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Deltagerafgang og manglende data:

Fordi undersøgelsens primære endepunkt er ændring i 25(OH)D fra baseline til levering, vil den primære analyse være begrænset til deltagere, der er forblevet i undersøgelsen indtil fødslen og har givet en blodprøve inden for 6 uger før fødslen, ved fødslen. , eller ved besøget efter leveringen (kun fuldfører-analyse). Typisk vil flere imputationer blive brugt til at imputere manglende værdier til støtte for den foretrukne intention-to-treat analytiske tilgang. Fordi den multiple imputationsmodel for denne analyse ville have krævet variabler, der også blev målt i den endelige blodprøve, kan den dog ikke bruges til at imputere tilfælde med en manglende endelig blodprøve. For at vurdere de primære funds robusthed over for antagelser om de manglende data vil vi således udføre en følsomhedsanalyse. Manglende data vil blive imputeret under følgende forhold: sager med manglende endepunkter, der ikke oplevede nogen ændring i begge grupper; oplevede den gruppespecifikke medianændring observeret hos fuldførere; oplevede ingen ændring i 400 IE-gruppen og minimal ændring i 4000 IE-gruppen. I de sekundære analyser ved brug af multi-level mixed-effects modeller til longitudinel modellering vil alle tilgængelige datapunkter blive brugt, da det ikke er nødvendigt at slette sager med mistede tidspunkter ved brug af denne tilgang.