Zapobieganie dysproporcjom zdrowotnym podczas ciąży poprzez suplementację witaminy D

Ten projekt, składający się z oddzielnych badań, oceny ekspertów i tłumaczenia na potrzeby kampanii zdrowia publicznego, promuje równość rasową kobiet w ciąży. Silne różnice rasowe w Stanach Zjednoczonych dotyczą statusu witaminy D: kobiety Afroamerykanki są 20-krotnie, a kobiety latynoskie 2,4-krotnie większe ryzyko niedoboru niż kobiety rasy kaukaskiej. W Południowej Karolinie ponad 70% Afroamerykanów, 33% Latynosek i 12% kobiet w ciąży rasy kaukaskiej spełnia definicję niedoboru witaminy D podaną przez Instytut Medycyny (IOM) z 2010 roku (1-3). Taka rozbieżność ze względu na rasę/pochodzenie etniczne stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Jednak niektórzy – w tym IOM – twierdzą, że niedobór witaminy D w minimalnym stopniu wpływa na zdrowie matki i płodu oraz że żadne badanie dotyczące suplementacji witaminy D nie wykazało poprawy wyników ciąży (3, 4). Wyniki naszych dwóch niedawno zakończonych badań nad witaminą D z udziałem 510 kobiet w ciąży sugerują coś innego (5-7). W badaniu NICHD kobiety suplementowane witaminą D w dawce 400 j.m. dziennie (ilość zawarta w większości witamin prenatalnych) w porównaniu z 2000 lub 4000 j.m. cukrzyca, zaburzenia nadciśnienia, infekcja, poród przedwczesny i zapalenie przyzębia) (7). W badaniu 2 kobiety w dwóch ośrodkach zdrowia społeczności w Karolinie Południowej otrzymywały suplementację witaminy D i ponownie wyższy poziom witaminy D wiązał się z niższym ryzykiem ciąży w przypadku chorób współistniejących (6, 8).

Nowym odkryciem z badania NICHD było to, że poziomy aktywnej, hormonalnej witaminy D (1,25(OH)2D) w surowicy podczas ciąży były zoptymalizowane do poziomu dwukrotnie wyższego niż normalnie obserwowany u kobiet niebędących w ciąży, poziomów, które można by uznać za toksyczne u kobiet niebędących w ciąży. osoby. W żadnym innym momencie życia ten związek nie istnieje. Czy hormon na takim poziomie napędza jakiś ważny proces podczas ciąży? Jeśli tak, co to za proces? Istnieją wskazówki, dlaczego 1,25(OH)2D jest podwyższone u kobiet w ciąży. Podczas ciąży układ odpornościowy matki przechodzi drastyczne zmiany w celu ochrony płodu. Na przykład, jeśli narząd lity składający się w 50% z niedopasowanych markerów komórkowych (antygenów) zostałby przeszczepiony nowemu gospodarzowi, zostałby odrzucony w ciągu kilku godzin; jednak płód, który jest w 50% niedopasowany do antygenów ojcowskich, jest chroniony przed zniszczeniem immunologicznym w procesie znanym jako przywilej immunologiczny. W czasie ciąży organizm zwiększa liczbę komórek immunosupresyjnych, zmniejsza wysoce aktywowane komórki T NK i cytotoksyczne, które mają zdolność niszczenia płodu i nadal mają zdolność do zwalczania obcych patogenów. Chociaż mechanizmy, które koordynują tę złożoną równowagę, są nieznane, stawiamy hipotezę, że ze względu na zdolność witaminy D do regulowania komórek odpornościowych, witamina D jest odpowiedzialna za wiele zmian immunologicznych związanych z przywilejem odpornościowym płodu. Stawiamy ponadto hipotezę, że wyrównanie niedoboru witaminy D podczas ciąży chroni przed zaburzeniami o podłożu immunologicznym, takimi jak nawracające poronienia, przedwczesne porody, infekcje bakteryjne, zapalenie przyzębia i cukrzyca ciążowa. Ta przesłanka, sprawdzona i potwierdzona w ramach tego projektu, doprowadzi do zmian w polityce publicznej i wyrównania poziomu witaminy D podczas ciąży. Aby przetestować słuszność tych hipotez, cele tego projektu są następujące:

Głównym celem tego projektu jest osiągnięcie równości rasowej dla wszystkich kobiet w ciąży i ich rozwijających się dzieci w USA. Aby osiągnąć ten cel, istnieją 3 cele szczegółowe:

1. Określić, w jaki sposób niedobór witaminy D prowadzi do braku równowagi immunologicznej i późniejszych dysproporcji w wynikach zdrowotnych ciąży;
2. określić, w jaki sposób suplementacja witaminy D zapobiega takim brakom równowagi i dysproporcjom; I
3. Przełożyć takie odkrycia na politykę zdrowia publicznego. Porównując kobiety o różnym pochodzeniu rasowym/etnicznym, które otrzymują aktualny standard witaminy D IOM wynoszący 400 IU/dzień w porównaniu z 4000 IU/dzień [wykazano, że dzienna dawka zapewnia optymalną produkcję aktywnego hormonu witaminy D (1,25(OH)2D) ], widoczne będą wyraźne efekty działania witaminy D. Co więcej, te efekty wystarczającej ilości witaminy D podczas ciąży wykraczają poza różnice rasowe kobiet.

Projekt badania: Jest to randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne z udziałem 450 kobiet w ciąży, które zostaną włączone między 10 a 14 tygodniem ciąży i będą obserwowane aż do porodu. Po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody, każda matka zostanie losowo przydzielona do grupy otrzymującej placebo lub 4000 j.m. dziennie witaminy D3 plus standardową witaminę prenatalną (zawierającą 400 j.m. witaminy D3). Będzie obserwowana co miesiąc przez łącznie dziewięć wizyt studyjnych. Wizyty te będą obejmowały wstępną rekrutację matki w 10-14 tygodniu ciąży, comiesięczne wizyty studyjne, wizytę studyjną porodową oraz wizytę kontrolną matki i dziecka po 18 miesiącach po porodzie. Podstawową zmienną wyniku jest stan zdrowia matki i noworodka jako funkcja poziomu witaminy D u matki i niemowlęcia. Drugorzędowe zmienne wynikowe, które należy przeanalizować, jako funkcja poziomu witaminy D u matki podczas ciąży, będą obejmować: profil limfocytów T, wskaźniki funkcji odpornościowych, wzrost noworodka, profil cytokin zapalnych, wzorce metylacji DNA zarówno matki, jak i jej noworodka,

1. Kryteria wyboru przedmiotu i rekrutacja: Każda matka (w wieku 18-45 lat), która zgłasza się do swojego położnika lub położnej na Uniwersytecie Medycznym SC (MUSC), Charleston, SC; Matki Bożej Miłosierdzia, Johns Island, Karolina Południowa; lub Franklin C. Fetter, Charleston, Karolina Południowa w ciągu pierwszych 14 tygodni po jej ostatniej miesiączce (LMP) z potwierdzeniem ciąży pojedynczej, kwalifikują się do włączenia do badania. Aktywnie rekrutowane będą matki o różnym pochodzeniu etnicznym (Afroamerykanki, Azjatki, rasy kaukaskiej i latynoskie). Cotygodniowo będzie generowana baza danych zawierająca dane pacjentów, którzy nie zostali urodzeni, a personel położniczy nadal będzie ostrzegał personel o zbliżających się przyjęciach.
2. Kryteria wykluczenia: Matki z istniejącym wcześniej wapniem, niekontrolowaną chorobą tarczycy, chorobami przytarczyc lub wymagające przewlekłej terapii lekami moczopędnymi lub nasercowymi, w tym blokerami kanału wapniowego, nie będą kwalifikować się do udziału w badaniu. Matki z istniejącą wcześniej niedokrwistością sierpowatokrwinkową (nie tylko cechą), sarkoidozą, chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego nie mogą brać udziału w badaniu. Ponadto, ze względu na potencjalnie zakłócający wpływ wielu płodów, matki z ciążami mnogimi nie będą kwalifikować się do udziału w badaniu. W badaniu weźmie udział podgrupa około 100 osób ze stwierdzoną cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, HIV lub chorobliwą otyłością (wskaźnik masy ciała > 49).
3. Rejestracja uczestników: Główny dostawca opieki zdrowotnej potencjalnego uczestnika badania skontaktuje się jako pierwszy w imieniu badania i skieruje zainteresowane matki do personelu badawczego w celu uzyskania dalszych informacji i zaproszenia. Po włączeniu do badania przyszłe matki w wieku około 10-14 tygodni zostaną losowo przydzielone do grupy otrzymującej jeden z dwóch schematów leczenia witaminą D3. Zostaną losowo przydzieleni do 1 z 2 grup: (1) Grupa A: 400 j.m. witaminy D3/dzień — Standardowa dawka placebo (0 j.m. witaminy D3) plus witamina prenatalna (400 j.m./dzień); lub (2) Grupa B: 4400 IU/dzień (4000 IU/2 żelki/dzień + 400 IU/dzień w okresie prenatalnym). Jeśli po 3 miesiącach suplementacji witaminą D, matka nadal będzie miała niedobór witaminy D (mniej niż 15 ng/ml), będzie otrzymywać otwarte żelki z aktywną witaminą D przez pozostałą część ciąży. Aby uzyskać równe liczby grup (n = 150) i zrównoważone liczby według grup rasowych / etnicznych (Afroamerykanie, rasy kaukaskiej i Latynosi, które reprezentują dominujące grupy dostarczające w MUSC), zostanie zastosowana warstwowa randomizacja bloków.
4. Zdefiniowana rasa/pochodzenie etniczne: Każda matka zostanie poproszona o zdefiniowanie grupy rasowej/etnicznej, do której należy: (a) Afroamerykanie, (b) rasy białej, (c) Latynosi, (d) Indianie amerykańscy, (e) Azjaci, oraz f) inne. Ponieważ niewiele matek pochodzenia amerykańskiego (0,08% wszystkich porodów) i azjatyckich (1% wszystkich porodów) rodzi w MUSC, nie ma wystarczającej mocy, aby uwzględnić te grupy w tym badaniu. Ponadto matka, w drodze samoopisu, zostanie poproszona o określenie rasy/pochodzenia etnicznego swoich rodziców oraz ojca dziecka i jego rodziców.
5. Badana populacja miejsca: Medical University of South Carolina (MUSC) to miejski uniwersytet medyczny w Charleston, SC, który obsługuje pacjentów głównie z obszaru Charleston Tri-County (80%) i 20% z okolicznych regionów w Południowej Karolinie. Rocznie realizujemy 2000 dostaw. Skład etniczny naszej populacji położniczej to 57% Afroamerykanie, 36% rasy kaukaskiej, 6% Latynosi i 1% Azjaci. Franklin C. Fetter i Our Lady of Mercy Clinics przyjmują głównie pacjentów pochodzenia latynoskiego w ramach opieki prenatalnej. Ci Latynosi są objęci opieką prenatalną świadczoną przez Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC grant i obejmują około 150 porodów rocznie w Roper Hospital. MUSC zapewnia opiekę każdej kobiecie rodzącej, która wymaga rutynowej opieki lub która została skierowana z odległych szpitali z powodu ciąży wysokiego ryzyka, w przypadku której poród w Regionalnym Centrum Perinatalnym (RPC) jest odpowiedni, niezależnie od możliwości finansowych.
6. Przedmioty rejestracji i obserwacji: Koordynator badania będzie odpowiedzialny za pomoc w badaniach przesiewowych, rekrutacji i obserwacji. Aby zachować jakość danych, koordynator badania dokona przeglądu każdego formularza w celu sprawdzenia podstawowych problemów, takich jak brakujące dane. Personel porodowy i położniczy powiadomi koordynatora badania lub kierownika ds. klinicznych o przyjęciu jakichkolwiek uczestników badania. Co miesiąc Koordynatorzy Badania będą generować raport dotyczący rekrutacji i zatrzymania pacjentów, który będzie wspólnie analizowany przez zespół badawczy. Wygenerowany komputerowo kalendarz będzie przypominał o konieczności kontaktu z rekrutowanymi pacjentami na dwa dni przed umówioną wizytą. Co miesiąc Koordynatorzy Badania będą generować raport dotyczący rekrutacji i zatrzymania pacjentów, który zostanie zweryfikowany przez dr Wagnera.
7. Wizyta kontrolna niemowlęcia: Koordynator badania będzie kontaktował się telefonicznie kilka razy od urodzenia do 18 miesięcy w celu zweryfikowania danych kontaktowych uczestnika. Wizyta kontrolna niemowlęcia (w towarzystwie matki) odbędzie się w Przychodni CTRC MUSC około 18 miesięcy po porodzie. Niemowlę będzie miało pobraną krew na witaminę D i zostanie poddane ocenie dentystycznej zębów mlecznych, w tym cyfrowych zdjęć fotograficznych.

Z pomocą dr Thomasa Hulseya, epidemiologa i współbadacza tej aplikacji, wykonano obliczenia wielkości próby. Wszystkie znaczniki wyniku są skalowane proporcjonalnie i mają rozkład normalny. Ze względu na możliwość przedwczesnego porodu i wyniszczenia pacjentów podczas tego badania, włączenie dodatkowych pacjentów w stosunku do minimalnie potrzebnych zapewni opłacalną możliwość przeprowadzenia dodatkowych analiz oceniających zmiany w witaminie D związane z dietą, sezonowością i powikłaniami medycznymi u matki. Ponieważ jednym z głównych celów tego badania jest zbadanie różnic w zdrowiu matek w zależności od pochodzenia etnicznego, dwie suplementowane grupy (400 i 4400 IU/dzień) zostaną zrównoważone pod względem pochodzenia etnicznego (jednakowa liczba osób rasy kaukaskiej, Afroamerykanów i Latynosów). Ten rozkład próbkowania zostanie osiągnięty przez randomizację warstwową. Ten operat losowania został wybrany, aby zapewnić: (1) wystarczającą liczbę liczb do zbadania powiązań ze zmiennymi towarzyszącymi; (2) nasze laboratorium będzie w stanie zarządzać objętością próbek początkowych i kontrolnych; (3) nadpróby w celu zrekompensowania strat w ramach działań następczych; oraz (4) stabilizuje zaawansowane techniki analizy statystycznej (powtórzone pomiary).

Źródłem materiału badawczego będzie wywiad położniczy, wywiad i badania fizykalne podczas wizyt w przychodni, kwestionariusze, protokoły z badań laboratoryjnych krwi i moczu, wyniki badania periodontologicznego, wyniki badania krwi utajonej w ślinie zębów, wyniki wymazu z pochwy, patologia łożyska raport medyczny, dokumentację medyczną każdej matki i jej dziecka po porodzie oraz zdjęcia zębów u niemowląt.

Materiał/dane, które rutynowo znajdują się w dokumentacji medycznej matki podczas ciąży (w tym informacje o poprzednich ciążach i historii chorób) zostaną wykorzystane w badaniu. Istnieją dodatkowe materiały i dane z kwestionariuszy, próbki krwi, moczu, śliny, zębów mlecznych, tkanki łożyska i pochwy, które zostaną pozyskane wyłącznie do celów badawczych.

Główna lista będzie przechowywana z plikami badań dostępnymi wyłącznie do celów interwencji klinicznej. PI i pracownicy naukowi będą mieli dostęp do głównej listy. Wszystkie próbki archiwalne oraz próbki dostarczone do współpracujących laboratoriów będą identyfikowane wyłącznie za pomocą numerów podmiotu badania. Zebrane próbki DNA nie będą miały ponownego kontaktu.

Główny dostawca opieki zdrowotnej uczestnika badania nawiąże pierwszy kontakt w imieniu badania, aby nie było wrażenia naruszenia poufności. Po wyrażeniu przez uczestnika zainteresowania tym badaniem, w celu uzyskania świadomej zgody, jeden z koordynatorów badania wyjaśni każdemu uczestnikowi w laickim języku cel, korzyści i ryzyko związane z badaniem. Zgoda zostanie udzielona po okresie dyskusji informacyjnej i albo poprzez przeczytanie świadomej zgody podmiotowi, albo umożliwienie podmiotowi przeczytania zgody, a następnie zapoznanie się z nią z podmiotem. Wszyscy koordynatorzy studiów przeszli kurs Koordynatora Badań i zdali Miami CITI. Dołożymy wszelkich starań, aby przeprowadzić to badanie w pełnej zgodzie z ochroną uczestników. W przypadku kobiet, które nie posługują się biegle językiem angielskim i których pierwszym językiem jest hiszpański, wykorzystana zostanie hiszpańska wersja formularza zgody (przetłumaczona przez BiLingo z zatwierdzonej przez IRB zgody w języku angielskim i przedłożona jako poprawka do IRB). Po ustnej zgodzie podmiotu na udział w badaniu, podmiot podpisze świadomą zgodę; zgodę podpisze również koordynator badania. Osoba badana otrzyma kopię podpisanej, pisemnej świadomej zgody. Oryginały świadomych zgód zostaną umieszczone w zamkniętej teczce badawczej w biurze koordynatorów badań, ul. Ehrhardt 20, #4. Kopia świadomej zgody zostanie również umieszczona w teczce badanej osoby (znajdującej się w zamykanych szafkach w tym samym miejscu). Notatka koordynatora badania zostanie umieszczona w Epic, identyfikując kobietę z MUSC jako uczestniczącą w RCT dotyczącym witaminy D i ciąży.

Wszyscy badacze przeprowadzili kilka badań klinicznych; są dobrze zaznajomieni z kwestiami poufności pacjenta/pacjenta i ukończyli kurs Miami CITI. Są znani w swoich dziedzinach w kraju i za granicą. Wszyscy koordynatorzy studiów ukończyli kurs Miami CITI oraz Research Coordinator w MUSC. Zapewnione zostaną starania PI, współbadaczy i koordynatorów badań w celu zachowania poufności uczestników.

Wszystkie próbki krwi matki, moczu i pochwy, jak również krew niemowlęcia i tkanka łożyska zostaną oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjentki oraz numerem dokumentacji medycznej, aby zapewnić właściwe śledzenie. Każdemu badanemu (i niemowlęciu) zostanie przydzielony określony numer badania bez żadnego odniesienia do imienia kobiety lub niemowlęcia, który będzie używany do wprowadzania wszystkich danych do internetowej bazy danych. Będziemy postępować zgodnie ze wszystkimi wytycznymi HIPAA, aby zachować ochronę informacji o pacjentach/podmiotach. Przy zachowaniu tych środków ostrożności istnieje niewielkie ryzyko, że próbki i dane mogą zostać powiązane z kobietą i jej dzieckiem; jednakże numer badania i nazwisko będą przechowywane w osobnej teczce w zamykanych gabinetach koordynatorów badań. Dane zostaną wprowadzone do zabezpieczonej bazy danych z wprowadzonym tylko numerem badania, co zapewni, że numer i dane będą przechowywane oddzielnie od imion kobiety i dziecka. Wszystkie te informacje będą traktowane jako poufne, a po opublikowaniu w czasopismach naukowych informacje te nie będą zawierały żadnych informacji identyfikujących osoby badane.

Gdyby wystąpiła jakakolwiek niepożądana reakcja, badani otrzymaliby leczenie na Uniwersytecie Medycznym Południowej Karoliny. Badanie pokryje koszty badań laboratoryjnych; jednakże dodatkowe koszty leczenia będą ponoszone przez uczestnika zgodnie z opisem w świadomej zgodzie.

To badanie spełnia wytyczne kliniczne.gov jako badanie kliniczne wymagające Planu Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych oraz Komitetu Monitorującego Dane i Bezpieczeństwo. Dwóch członków Komitetu ds. Danych i Bezpieczeństwa i Monitorowania to naukowcy spoza MUSC, dobrze znani w dziedzinie metabolizmu witaminy D i metabolizmu wapnia. Dwóch członków to lekarze naukowcy spoza MUSC, którzy są również dobrze znani w dziedzinie metabolizmu wapnia i witaminy D. Piątym członkiem będzie dr Tom Hulsey, epidemiolog z MUSC z dużym doświadczeniem w DSMC innych badań klinicznych. Dr Hulsey był przewodniczącym DSMC dwóch wcześniejszych badań nad suplementacją witaminy D przeprowadzonych przez ten zespół badawczy. Będzie utrzymywał bazę danych badania, postępował zgodnie z wytycznymi HIPAA i przeprowadzał bieżące analizy pośrednie, aby upewnić się, że analizy ryzyka: korzyści pozostają na korzyść uczestników.

Utworzenie Rady ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB): Ten wniosek o grant jest zgodny z polityką i wytycznymi NIH w sprawie włączenia planu monitorowania danych i bezpieczeństwa do badań klinicznych mL i http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). MUSC jako Instytut i Centrum (IC) tego grantu będzie miał Komitet Monitorujący Dane i Bezpieczeństwo (DMSC), zgodnie z tym grantem. Dwóch członków DSMC to naukowcy spoza MUSC, dobrze znani w dziedzinie metabolizmu witaminy D i wapnia. Dwóch członków to lekarze naukowcy spoza MUSC, którzy są również dobrze znani w dziedzinie metabolizmu wapnia i witaminy D. Piątym członkiem będzie dr Tom Hulsey, epidemiolog z MUSC z dużym doświadczeniem w DSMC innych badań klinicznych (bieżących i zakończonych). Będzie utrzymywał bazę danych badania, postępował zgodnie z wytycznymi HIPAA i przeprowadzał bieżące analizy pośrednie, aby upewnić się, że analizy ryzyka: korzyści pozostają na korzyść uczestników.

B. Prowadzić ciągłe monitorowanie badania interwencyjnego przez osoby posiadające odpowiednią wiedzę specjalistyczną do realizacji misji badania: Laboratorium kliniczne MUSC jest zobowiązane do powiadamiania PI o wszelkich krytycznych wartościach laboratoryjnych. Koordynatorzy Badania będą odpowiedzialni za sprawdzenie laboratoriów kobiet w ciągu 72 godzin od ich zgłoszenia, a następnie wprowadzenie danych laboratoryjnych do komputera. Jako odniesienie otrzymają zestaw normatywnych wartości laboratoryjnych. Kliniczny PI dokona przeglądu wartości podczas cotygodniowego spotkania badawczego lub zostanie powiadomiony, jeśli wartość wypadnie poza zakres wartości referencyjnych. Wszystkie dane będą weryfikowane niezależnie przez Centrum Przetwarzania Danych pod kierunkiem dr Hulsey. DSMC zostanie powiadomione telefonicznie i faksem wraz z dokumentami źródłowymi i arkuszami raportów negatywnych, jeśli wartość podmiotu wykracza poza zakres wartości referencyjnych. Ponadto wszystkie zdarzenia niepożądane będą co kwartał analizowane przez DSMC, którego raport będzie przesyłany co kwartał do Fundacji Kellogga, a raz do roku do IRB. Badacze będą zgłaszać wszystkie poważne zdarzenia niepożądane telefonicznie do IRB i DSMC; ponadto IRB, DSMC i Fundacja Kellogga otrzymają pisemny raport w ciągu 10 dni od uzyskania wiedzy badaczy klinicznych o Zdarzeniu. Ponadto badacze będą generować kwartalne raporty do DSMC dotyczące rejestracji uczestników, ich ukończenia, zdarzeń niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych. DSMC dokona przeglądu raportu i listu podsumowującego z ustaleniami przesłanego do IRB.

Tymczasowe analizy i monitorowanie danych: Tymczasowe analizy w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności zostaną przeprowadzone na podstawie zaleceń Rady ds. Bezpieczeństwa i Monitorowania Danych. DSMC będzie służyć do monitorowania bezpieczeństwa i skuteczności. Raporty DSMB opracowane przez zespół dr Hulsey będą zawierały zbiorcze statystyki: dotyczące rekrutacji matek (oczekiwana vs. faktyczna), jakości danych z formularzy (kompletność i aktualność formularzy); śledzenie edycji danych; dane demograficzne losowo dobranych matek; bezpieczeństwo kruszywa; łączna skuteczność; i powiązane informacje. DSMB będzie również monitorować proces z punktu widzenia daremności, stosując techniki Lan i Wittes (119).

Po pierwsze, różnice w stratach związanych z wizytami kontrolnymi i pominiętymi wizytami zostaną porównane między sześcioma grupami porównawczymi w celu wykrycia potencjalnego błędu (grupa 400 j.m. podzielona według rasy: Afroamerykanie, Hiszpanie i rasy kaukaskiej; grupa 4000 j.m. również podzielona według rasy). Największym problemem z niezbilansowanymi stratami będzie utrata mocy statystycznej. Będziemy agresywnie próbować uniknąć jakichkolwiek strat, monitorując przestrzeganie wizyt. W przypadku różnic w stratach między grupami etnicznymi lub grupami suplementacji przeprowadzimy testy statystyczne w celu ustalenia, czy są one losowe czy stronnicze. Losowe straty będą zgłaszane, ale nie powinny wpływać na wyniki. Stronnicze lub nielosowe straty zostaną ocenione pod kątem ich potencjalnego wpływu na różnice w wynikach. W razie potrzeby przeprowadzimy analizę wyniku skłonności, aby kontrolować wszelkie statystycznie istotne różnice w stratach nielosowych. Następnie różnice w przestrzeganiu zaleceń dotyczących suplementacji zostaną porównane jako projekt „zamiaru leczenia”. Wszelkie znaczące odstępstwa od protokołu zostaną uwzględnione w kolejnych analizach. W tej części omówimy: (1) odstępstwa od protokołu; (2) porównania wyników przy użyciu projektu skuteczności w celu sprawdzenia prawdziwych różnic związanych z podmiotami, które przestrzegały protokołu; oraz (3) porównanie wyników przy użyciu projektu z zamiarem leczenia (skuteczności) w celu sprawdzenia rzeczywistych różnic, których można się spodziewać w przypadku interwencji niekontrolowanej. Pomoże to określić, czy można oczekiwać, że ten rodzaj suplementacji będzie skuteczny, jeśli zostanie zastosowany w populacji ogólnej.

Następnie poziomy witaminy D na początku badania (wiek ciążowy 10-14 tygodni) ustalą linię bazową dla każdej grupy suplementacji. Oczekuje się, że na początku nie powinno być żadnych różnic między grupami. Ponieważ spodziewamy się różnic między grupami etnicznymi (co odpowiada za rozwarstwienie), średnia wyjściowa zawartość witaminy D zostanie porównana za pomocą dwukierunkowej analizy wariancji (pochodzenie etniczne według grupy eksperymentalnej).

W kroku 3, stosując analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami, zmiany witaminy D zostaną opisane oddzielnie dla każdej grupy etnicznej w ramach każdej z suplementowanych grup. To przedstawi osobno dla każdej grupy etnicznej zmiany w witaminie D w czasie jako funkcję poziomu suplementacji. Ta metoda ujawni, jak szybko po suplementacji zostaną wykryte zmiany we krwi (w stosunku do wartości wyjściowych), liniowa zmiana poziomu witaminy D we krwi w czasie oraz kiedy i czy osiągnięto szczytowy poziom (lub plateau). Skorygowane różnice zostaną zbadane przy użyciu regresji wielokrotnej zi bez uwzględnienia innych współzmiennych. Współczynniki regresji dostarczają wzoru na liniową zależność między witaminą D we krwi a czasem, oddzielnie dla każdej grupy etnicznej. W przypadku nieliniowej zmiany w czasie, w razie potrzeby nastąpią odpowiednie przekształcenia danych. Ten krok dostarczy również informacji o znaczeniu, jakie współzmienne odgrywają w zmianach poziomu witaminy D w czasie w każdej grupie etnicznej. Jako przykład możemy stwierdzić, że sezonowość odgrywa znaczącą rolę w zmianach poziomu witaminy D u kobiet rasy kaukaskiej, ale związek ten nie jest tak silny w przypadku Afroamerykanek. Co więcej, skojarzenia te mogą stać się podobnie nieistotne na wyższych poziomach suplementacji.

W kolejnej serii analiz porównane zostaną różnice w zawartości witaminy D między grupami suplementowanymi w czasie między grupami etnicznymi. Zostanie to osiągnięte za pomocą dwukierunkowej (grupy etnicznej i suplementacji) analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami. Ta technika wykryje wszelkie znaczące różnice między efektami głównymi (grupy etniczne i grupy suplementacji) a efektami interakcji (pochodzenie etniczne przez suplementację) w zmianach poziomu witaminy D w czasie. Regresja wielokrotna zostanie również wykorzystana do zbadania zmian z użyciem potencjalnych czynników zakłócających i bez nich.

W analizach wtórnych zostaną wykorzystane wielopoziomowe modele efektów mieszanych do oszacowania średniego indywidualnego miesięcznego tempa zmian 25(OH)D, porównania tego tempa między grupami dawek i zbadania wpływu współzmiennych na tempo zmian. Modele te obejmują ustalone efekty dla grupy dawki, czasu i interakcji grupa-czas oraz losowy efekt przecięcia z dodatkowymi efektami współzmiennymi, jeśli jest to wymagane. Czas będzie traktowany jako zmienna ciągła, mierzona w miesiącach, a nie przy założeniu ustrukturyzowanych wizyt. Założona zostanie nieustrukturyzowana macierz kowariancji. Modelowanie wielopoziomowe zostanie również wykorzystane do oceny podłużnego związku między 25(OH)D a parametrami bezpieczeństwa: wapniem, iPTH (po przekształceniu logarytmicznym), fosforem oraz wapniem w moczu, kreatyniną i wapniem:kreatyniną. Skumulowane występowanie powikłań ciąży, takich jak poród przedwczesny i infekcja, zostanie porównane między poziomami grup dawek przy użyciu regresji logistycznej. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Odejście uczestników i brakujące dane:

Ponieważ pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest zmiana 25(OH)D od wartości wyjściowej do porodu, pierwotna analiza będzie ograniczona do uczestniczek, które brały udział w badaniu do porodu i dostarczyły próbkę krwi w ciągu 6 tygodni przed porodem, w momencie porodu lub podczas wizyty poporodowej (analiza tylko dla osób, które ukończyły). Zazwyczaj wielokrotne imputacje byłyby wykorzystywane do przypisania brakujących wartości na poparcie preferowanego podejścia analitycznego polegającego na zamiarze leczenia. Ponieważ model wielokrotnej imputacji dla tej analizy wymagałby zmiennych również mierzonych w końcowej próbce krwi, nie można go jednak użyć do przypisania przypadków z brakującą końcową próbką krwi. Dlatego, aby ocenić solidność pierwotnych ustaleń w stosunku do założeń dotyczących brakujących danych, przeprowadzimy analizę wrażliwości. Brakujące dane zostaną przypisane pod następującymi warunkami: przypadki z brakującymi punktami końcowymi, w których nie wystąpiły żadne zmiany w obu grupach; doświadczył specyficznej dla grupy zmiany mediany obserwowanej u osób, które ukończyły; nie zaobserwowano żadnej zmiany w grupie 400 j.m. i minimalnej zmiany w grupie 4000 j.m. W analizach wtórnych wykorzystujących wielopoziomowe modele efektów mieszanych do modelowania podłużnego zostaną wykorzystane wszystkie dostępne punkty danych, ponieważ nie jest konieczne usuwanie przypadków z pominiętymi punktami czasowymi podczas korzystania z tego podejścia.