Prévenir les disparités en matière de santé pendant la grossesse grâce à la supplémentation en vitamine D

Ce projet, composé d'études discrètes, d'une évaluation par des experts et d'une traduction pour une campagne de santé publique, promeut l'équité raciale en matière de santé pour les femmes enceintes. Une forte disparité raciale aux États-Unis entoure le statut en vitamine D : les femmes afro-américaines ont un risque de carence 20 fois plus élevé et les femmes hispaniques 2,4 fois plus élevé que les femmes de race blanche. En Caroline du Sud, plus de 70 % des femmes enceintes afro-américaines, 33 % des hispaniques et 12 % des femmes enceintes caucasiennes répondent à la définition 2010 de la carence en vitamine D de l'Institute of Medicine (IOM) (1-3). Une telle disparité sur la base de la race/ethnicité représente un grave problème de santé publique. Pourtant, certains, y compris l'IOM, affirment que la carence en vitamine D affecte de manière minimale la santé maternelle et fœtale et qu'aucune étude sur la supplémentation en vitamine D n'a montré d'amélioration des résultats de la grossesse (3, 4). Les résultats de nos deux essais récemment achevés sur la vitamine D impliquant 510 femmes enceintes tout au long de la grossesse suggèrent le contraire (5-7). Dans l'essai NICHD, les femmes supplémentées avec 400 UI de vitamine D/jour (la quantité contenue dans la plupart des vitamines prénatales) par rapport à 2 000 ou 4 000 UI/jour avaient non seulement un statut en vitamine D plus mauvais tout au long de la grossesse, mais associaient un risque plus élevé de comorbidités de la grossesse diabète, troubles hypertensifs, infection, accouchement prématuré et inflammation parodontale) (7). Dans l'essai 2, les femmes de deux centres de santé communautaires de Caroline du Sud ont reçu un supplément de vitamine D et, encore une fois, un statut plus élevé en vitamine D était associé à des comorbidités plus faibles du risque de grossesse (6, 8).

Une nouvelle découverte de l'essai NICHD était que les niveaux sériques de vitamine D hormonale active (1,25(OH)2D) pendant la grossesse étaient optimisés à deux fois le niveau normalement observé chez les femmes non enceintes, des niveaux qui seraient considérés comme toxiques chez les femmes non enceintes. personnes. A aucun autre moment de la vie cette relation n'existe. L'hormone à de tels niveaux entraîne-t-elle un processus vital pendant la grossesse? Si oui, quel est ce processus ? Il existe des indices expliquant pourquoi le 1,25(OH)2D est élevé chez les femmes enceintes. Pendant la grossesse, le système immunitaire maternel subit des changements drastiques pour la protection du fœtus. Par exemple, si un organe solide composé de 50 % de marqueurs cellulaires incompatibles (antigènes) était transplanté dans un nouvel hôte, il serait rejeté en quelques heures ; cependant, un fœtus incompatible à 50% avec les antigènes paternels est protégé de la destruction immunitaire par un processus connu sous le nom de privilège immunitaire. Pendant la grossesse, le corps augmente les cellules immunosuppressives, réduit les cellules tueuses naturelles hautement activées et les cellules T cytotoxiques capables de détruire le fœtus et a toujours la capacité de combattre les agents pathogènes étrangers. Bien que les mécanismes qui orchestrent cet équilibre complexe soient inconnus, nous émettons l'hypothèse qu'en raison de la capacité de la vitamine D à réguler les cellules immunitaires, la vitamine D est responsable de nombreuses altérations immunitaires associées au privilège immunitaire fœtal. Nous émettons en outre l'hypothèse que la correction de la carence en vitamine D pendant la grossesse protégera contre les troubles à médiation immunitaire tels que les fausses couches récurrentes, les naissances prématurées, les infections bactériennes, l'inflammation parodontale et le diabète gestationnel. Cette prémisse, testée et confirmée par ce projet, conduira à des changements de politiques publiques et à l'égalité du statut en vitamine D pendant la grossesse. Afin de tester la validité de ces hypothèses, les objectifs de ce projet sont les suivants :

L'objectif central de ce projet est de réaliser l'équité raciale pour toutes les femmes enceintes et leurs bébés en développement aux États-Unis. Pour atteindre cet objectif, il y a 3 objectifs spécifiques :

1. Déterminer comment une carence en vitamine D entraîne un déséquilibre immunitaire et des disparités ultérieures dans les résultats de santé de la grossesse ;
2. Déterminer comment la supplémentation en vitamine D prévient ce déséquilibre et ces disparités ; et
3. Traduire ces résultats en politiques de santé publique. En comparant des femmes de diverses origines raciales/ethniques qui reçoivent la norme actuelle de vitamine D de l'IOM de 400 UI/jour par rapport à 4000 UI/jour [dose quotidienne démontrée pour atteindre une production optimale de l'hormone de vitamine D active (1,25(OH)2D) ], les effets clairs de la vitamine D seront réalisés. De plus, ces effets d'une quantité suffisante de vitamine D pendant la grossesse transcendent les différences raciales des femmes.

Conception de l'étude : Il s'agit d'un essai clinique randomisé et contrôlé par placebo portant sur 450 femmes enceintes qui seront inscrites entre 10 et 14 semaines de gestation et suivies jusqu'à l'accouchement. Suite à un consentement écrit et éclairé, chaque mère sera randomisée pour recevoir soit un placebo, soit 4000 UI/jour de vitamine D3 plus la vitamine prénatale standard (contenant 400 UI de vitamine D3). Elle sera suivie mensuellement pour un total de neuf visites d'étude. Ces visites comprendront le recrutement initial de la mère à 10-14 semaines de grossesse, des visites d'étude mensuelles, une visite d'étude sur l'accouchement et une visite de suivi post-partum à 18 mois pour la mère et l'enfant. La principale variable de résultat est l'état de santé de la mère et du nouveau-né en fonction du statut en vitamine D de la mère et du nourrisson. Les variables de résultats secondaires à analyser, en fonction du statut maternel en vitamine D pendant la grossesse, comprendront : le profil des lymphocytes T, les indicateurs de la fonction immunitaire, la croissance néonatale, le profil des cytokines inflammatoires, les schémas de méthylation de l'ADN de la mère et de son nouveau-né,

1. Critères de sélection des sujets et recrutement : Toute mère (âgée de 18 à 45 ans) qui se présente à son obstétricien ou à sa sage-femme à l'Université médicale de SC (MUSC), Charleston, SC ; Notre-Dame de la Miséricorde, Johns Island, Caroline du Sud ; ou Franklin C. Fetter, Charleston, SC obstétriques dans les 14 premières semaines après sa dernière période menstruelle (LMP) avec confirmation d'une grossesse unique sera éligible pour l'inscription à l'étude. Des mères d'origines ethniques diverses (afro-américaines, asiatiques, caucasiennes et hispaniques) seront activement recrutées. Une base de données sera générée chaque semaine sur les patients non livrés pour le travail et le personnel d'accouchement continuera d'alerter le personnel des admissions imminentes.
2. Critères d'exclusion : les mères souffrant de calcium préexistant, d'une maladie thyroïdienne non contrôlée, de troubles parathyroïdiens ou nécessitant un traitement diurétique ou cardiaque chronique, y compris des inhibiteurs calciques, ne seront pas éligibles pour l'inscription à l'étude. Les mères atteintes de drépanocytose préexistante (pas uniquement de trait), de sarcoïdose, de maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse ne peuvent pas participer à l'étude. De plus, en raison de l'effet potentiellement confondant des fœtus multiples, les mères ayant des grossesses multiples ne seront pas éligibles pour participer à l'étude. Un sous-groupe d'environ 100 sujets atteints de diabète connu, d'hypertension, de VIH ou d'obésité morbide (indice de masse corporelle > 49) participera à l'étude.
3. Inscription du sujet : Le fournisseur de soins primaires du sujet potentiel de l'étude établira le premier contact au nom de l'étude et dirigera les mères intéressées vers le personnel de l'étude pour plus d'informations et une invitation. Lors de leur inscription à l'étude, les femmes enceintes à environ 10-14 semaines de gestation seront randomisées pour recevoir l'un des deux schémas thérapeutiques de vitamine D3. Ils seront randomisés dans 1 des 2 groupes : (1) Groupe A : 400 UI de vitamine D3/jour - Traitement à dose standard de placebo (0 UI de vitamine D3) plus vitamine prénatale (400 UI/jour) ; ou (2) Groupe B : 4 400 UI/jour (4 000 UI/2 gommes/jour + 400 UI/jour en période prénatale). Si, après 3 mois de supplémentation en vitamine D, une maman est toujours franchement carencée en vitamine D (moins de 15 ng/ml), elle recevra des gommes à la vitamine D active en ouvert pour le reste de sa grossesse. Pour atteindre des nombres de groupes égaux (n = 150) et des nombres équilibrés par groupe racial/ethnique (afro-américain, caucasien et hispanique, qui représentent les groupes prédominants accouchant au MUSC), une randomisation en bloc stratifiée sera utilisée.
4. Définition de la race/ethnie : chaque mère sera invitée à définir le groupe racial/ethnique auquel elle appartient : (a) Afro-Américain, (b) Caucasien, (c) Hispanique, (d) Amérindien, (e) Asiatique, et (f) autre. Étant donné que peu de mères d'origine amérindienne (0,08 % de tous les accouchements) et asiatique (1 % de tous les accouchements) accouchent au MUSC, la puissance est insuffisante pour inclure ces groupes dans cette étude. De plus, la mère, par auto-déclaration, sera invitée à définir la race/ethnie de ses parents et le père du bébé et ses parents.
5. Population du site d'étude : L'Université médicale de Caroline du Sud (MUSC) est une université médicale urbaine à Charleston, en Caroline du Sud, qui dessert principalement des patients de la région du Tri-County de Charleston (80 %) et 20 % des régions environnantes de Caroline du Sud. Nous effectuons 2000 livraisons chaque année. La composition ethnique de notre population obstétricale est de 57 % afro-américaine, 36 % caucasienne, 6 % hispanique et 1 % asiatique. Les cliniques Franklin C. Fetter et Our Lady of Mercy reçoivent principalement des patientes hispaniques pour des soins prénataux. Ces Hispaniques bénéficient d'une couverture de soins prénataux fournie par un hôpital Roper, une subvention Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC et comprennent environ 150 accouchements par an à l'hôpital Roper. Le MUSC fournit des soins à toute femme se présentant en travail qui nécessite des soins de routine ou qui est référée par des hôpitaux périphériques en raison d'une grossesse à haut risque pour laquelle un accouchement dans un Centre périnatal régional (CRP) est approprié, quelle que soit sa capacité de payer.
6. Sujets d'inscription et de suivi : le coordinateur de l'étude sera chargé d'aider à la sélection, à l'inscription et au suivi. Pour maintenir la qualité des données, le coordinateur de l'étude examinera chaque formulaire pour vérifier les problèmes de base tels que les données manquantes. Le personnel du travail et de l'accouchement alertera le coordinateur de l'étude ou les PI cliniques de l'admission de tout sujet de l'étude. Chaque mois, les coordonnateurs de l'étude généreront un rapport sur le recrutement et la rétention des patients qui sera examiné conjointement par l'équipe de recherche. Un calendrier généré par ordinateur servira de rappel pour contacter les patients recrutés deux jours avant leur rendez-vous. Chaque mois, les coordonnateurs de l'étude généreront un rapport sur le recrutement et la rétention des patients qui sera examiné par le Dr Wagner.
7. Visite de suivi du nourrisson : le coordinateur de l'étude effectuera un suivi par téléphone plusieurs fois de la naissance à 18 mois afin de vérifier les coordonnées du sujet. La visite de suivi du nourrisson (accompagné de sa mère) aura lieu à la clinique externe CTRC du MUSC environ 18 mois après l'accouchement. Le nourrisson aura une prise de sang pour la vitamine D et aura une évaluation dentaire des dents primaires, y compris des images photographiques numériques.

Avec l'aide du Dr Thomas Hulsey, épidémiologiste et co-investigateur de cette application, des calculs de taille d'échantillon ont été effectués. Tous les marqueurs de résultat sont proportionnels et normalement distribués. En raison de la possibilité d'accouchement prématuré et d'attrition des patients au cours de cette étude, le recrutement de sujets supplémentaires par rapport au minimum nécessaire fournira une opportunité rentable de mener des analyses supplémentaires examinant les modifications de la vitamine D associées au régime alimentaire, à la saisonnalité et aux complications médicales maternelles. Comme l'un des principaux objectifs de cette étude est d'explorer les disparités en matière de santé maternelle par origine ethnique, les deux groupes supplémentés (400 et 4 400 UI/jour) seront équilibrés par origine ethnique (nombre égal de caucasiens, d'afro-américains et d'hispaniques). Cette distribution d'échantillonnage sera réalisée par randomisation stratifiée. Cette base de sondage a été sélectionnée pour fournir : (1) des nombres suffisants pour examiner les associations avec les covariables ; (2) le volume des échantillons initiaux et de suivi sera gérable par notre laboratoire ; (3) suréchantillons pour compenser les pertes de suivi ; et, (4) stabilise les techniques sophistiquées d'analyse statistique (mesures répétées).

Les sources du matériel de recherche seront l'entretien avec la mère, les antécédents et les examens physiques lors des visites à la clinique, les questionnaires, les rapports de laboratoire pour les analyses de sang et d'urine, les résultats de l'examen dentaire parodontal, les résultats du sang occulte salivaire dentaire, les résultats de l'écouvillonnage vaginal, la pathologie placentaire. rapport, les dossiers médicaux de chaque mère et de son enfant après l'accouchement, et les résultats photographiques des dents des enfants.

Le matériel/les données qui se trouvent régulièrement dans un dossier de santé maternelle pendant la grossesse (y compris les informations sur les grossesses antérieures et les antécédents de la maladie) seront utilisés dans l'étude. Il existe des matériaux et des données supplémentaires provenant de questionnaires, de sang, d'urine, de salive, de dents de nourrisson, de tissu placentaire et d'échantillons vaginaux qui seront obtenus à des fins de recherche uniquement.

Une liste principale sera stockée avec les dossiers d'étude accessibles uniquement pour une intervention clinique. Le PI et le personnel de l'étude auront accès à la liste maîtresse. Tous les échantillons archivés et les échantillons fournis aux laboratoires collaborateurs seront identifiés uniquement par des numéros de sujets d'étude. Les échantillons d'ADN recueillis n'auront aucun recontact.

Le ou les prestataires de soins primaires du sujet de l'étude établiront le premier contact au nom de l'étude afin qu'il n'y ait aucune apparence de violation de la confidentialité. Une fois qu'un sujet a exprimé son intérêt pour cette étude de recherche, afin d'obtenir un consentement éclairé, l'un des coordonnateurs de l'étude expliquera à chaque sujet dans un langage profane le but, les avantages et les risques de l'enquête. Le consentement sera donné à la suite d'une période de discussion informative et soit en lisant le consentement éclairé au sujet, soit en permettant au sujet de lire le consentement, puis en l'examinant avec le sujet. Tous les coordinateurs d'études ont suivi le cours de coordinateur de recherche et ont réussi leur Miami CITI. Tous les efforts seront faits pour mener cette étude en pleine conformité avec la protection des sujets. Pour les femmes qui ne parlent pas couramment l'anglais et dont la langue maternelle est l'espagnol, une version espagnole du formulaire de consentement sera utilisée (traduite par BiLingo à partir du consentement anglais approuvé par l'IRB et soumise en tant qu'amendement à l'IRB). Suite à l'accord verbal du sujet pour participer à l'étude, le sujet signera le consentement éclairé ; le coordinateur de l'étude signera également le consentement. Une copie du consentement éclairé écrit et signé sera remise au sujet de l'étude. Les consentements éclairés originaux seront placés dans un dossier de recherche verrouillé dans le bureau des coordonnateurs de l'étude, 20 Ehrhardt St, #4. Une copie du consentement éclairé sera également placée dans le classeur d'étude du sujet (situé dans des armoires verrouillées au même endroit). Une note du coordinateur de l'étude sera placée dans Epic identifiant une femme MUSC comme participant à un ECR sur la vitamine D et la grossesse.

Tous les investigateurs ont mené plusieurs essais cliniques ; ils connaissent bien les questions de confidentialité patient/sujet et ont suivi le cours Miami CITI. Ils sont reconnus à l'échelle nationale et internationale dans leurs domaines. Tous les coordinateurs d'études ont suivi le cours Miami CITI et le cours de coordinateur de recherche au MUSC. Les efforts du PI, des co-investigateurs et des coordinateurs de l'étude pour maintenir la confidentialité du sujet seront assurés.

Tous les échantillons de sang maternel, d'urine et de vagin ainsi que le sang et le tissu placentaire du nourrisson seront étiquetés avec le nom de la patiente et le numéro de dossier médical pour assurer un suivi approprié. Chaque sujet d'étude (et nourrisson) se verra alors attribuer un numéro d'étude spécifique sans aucune référence au nom de la femme ou du nourrisson, qui sera utilisé pour saisir toutes les données dans la base de données Web. Nous suivrons toutes les directives HIPAA pour maintenir la protection des informations du patient/sujet. Avec ces précautions en place, il existe un faible risque que les échantillons et les données soient liés à la femme et à son enfant ; cependant, le numéro de l'étude et le nom seront conservés dans un dossier séparé dans les bureaux verrouillés des coordonnateurs de l'étude. Les données seront saisies dans une base de données sécurisée avec uniquement le numéro d'étude saisi, garantissant ainsi que le numéro et les données seront conservés séparément des noms de la femme et du nourrisson. Toutes ces informations resteront confidentielles et, lorsqu'elles seront publiées dans des revues scientifiques, les informations ne contiendront aucune information permettant d'identifier les sujets de l'étude.

En cas de réaction indésirable, les sujets recevraient un traitement à l'Université médicale de Caroline du Sud. L'étude couvrira les coûts des tests de laboratoire; cependant, les frais supplémentaires de traitement seront à la charge du sujet, comme décrit dans le consentement éclairé.

Cette étude répond aux directives de Clinicaltrials.gov comme un essai clinique nécessitant un plan de sécurité et de surveillance des données et un comité de surveillance des données et de la sécurité. Deux des membres du comité Data and Safety and Monitoring sont des scientifiques externes au MUSC bien connus dans le domaine du métabolisme de la vitamine D et du métabolisme du calcium. Deux des membres sont des médecins scientifiques externes au MUSC, qui sont également bien connus dans le domaine du métabolisme du calcium et de la vitamine D. Un cinquième membre sera le Dr Tom Hulsey, épidémiologiste au MUSC avec une expérience considérable au service du DSMC d'autres essais cliniques. Le Dr Hulsey était le président du DSMC des deux précédents essais de supplémentation en vitamine D menés par cette équipe d'étude. Il maintiendra la base de données de l'étude, suivra les directives de la HIPAA et effectuera des analyses intermédiaires continues pour s'assurer que les analyses des risques et des avantages restent en faveur des avantages pour les sujets.

Création d'un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) : cette demande de subvention est conforme à la politique et aux directives des NIH concernant l'inclusion d'un plan de surveillance des données et de la sécurité pour les essais cliniques mL et http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). Le MUSC, en tant qu'institut et centre (IC) de cette subvention, disposera d'un comité de surveillance des données et de la sécurité (DMSC), comme indiqué dans cette subvention. Deux des membres du DSMC sont des scientifiques externes au MUSC bien connus dans le domaine du métabolisme de la vitamine D et du calcium. Deux des membres sont des médecins scientifiques externes au MUSC qui sont également bien connus dans le domaine du métabolisme du calcium et de la vitamine D. Un cinquième membre sera le Dr Tom Hulsey, épidémiologiste au MUSC avec une expérience considérable au service du DSMC d'autres essais cliniques (en cours et terminés). Il maintiendra la base de données de l'étude, suivra les directives de la HIPAA et effectuera des analyses intermédiaires continues pour s'assurer que les analyses des risques et des avantages restent en faveur des avantages pour les sujets.

B. Effectuer une surveillance continue de l'essai interventionnel par ceux qui ont l'expertise appropriée pour accomplir la mission de l'essai : Le laboratoire clinique du MUSC est tenu d'informer le PI de toutes les valeurs de laboratoire critiques. Les coordonnateurs de l'étude seront chargés de vérifier les laboratoires des femmes dans les 72 heures suivant leur déclaration, puis de saisir les données de laboratoire dans l'ordinateur. Ils seront fournis avec un ensemble de valeurs de laboratoire normatives comme référence. Le PI clinique examinera les valeurs lors de la réunion hebdomadaire de l'étude ou sera averti si une valeur se situe en dehors de la plage de valeurs de référence. Toutes les données seront vérifiées de manière indépendante par le Centre de traitement des données sous la direction du Dr Hulsey. Le DSMC sera informé par téléphone et par fax avec les documents sources et les feuilles de rapport défavorables si la valeur d'un sujet tombe en dehors de la plage de valeurs de référence. De plus, tous les événements indésirables seront examinés tous les trimestres par le DSMC, dont le rapport sera transmis à la Kellogg Foundation tous les trimestres et à l'IRB chaque année. Les enquêteurs signaleront tous les événements indésirables graves par téléphone à l'IRB et au DSMC ; en outre, l'IRB, le DSMC et la Fondation Kellogg recevront un rapport écrit dans les 10 jours suivant la connaissance de l'événement par les investigateurs cliniques. En outre, les enquêteurs généreront un rapport trimestriel au DSMC concernant l'inscription des sujets, l'achèvement des sujets, les événements indésirables et les événements indésirables graves. Le DSMC examinera le rapport et une lettre récapitulative avec ses conclusions envoyées à la CISR.

Analyses et surveillance des données intermédiaires : des analyses intermédiaires pour l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité seront effectuées sur la base des recommandations du comité de sécurité et de surveillance des données. Le DSMC servira à surveiller l'innocuité et l'efficacité. Les rapports du DSMB produits par l'équipe du Dr Hulsey comprendront des statistiques sommaires : sur le recrutement des mères (prévu par rapport à la réalité), la qualité des formulaires de données (remplissage et actualité des formulaires) ; suivi de l'édition des données ; données démographiques des mères randomisées ; sécurité globale; efficacité globale ; et des informations connexes. Le DSMB surveillera également le procès du point de vue de la futilité en utilisant les techniques de Lan et Wittes (119).

Premièrement, les différences de pertes de suivi et de visites manquées seront comparées entre les six groupes de comparaison afin de détecter tout biais potentiel (groupe 400 UI stratifié par race : afro-américain, hispanique et caucasien ; groupe 4000 UI également stratifié par race). Le plus gros problème avec les pertes déséquilibrées sera la perte de puissance statistique. Nous tenterons agressivement d'éviter toute perte en surveillant le respect des visites. En cas de pertes différentielles entre groupes ethniques ou groupes de supplémentation, nous effectuerons des tests statistiques pour savoir si ceux-ci sont aléatoires ou biaisés. Les pertes aléatoires seront signalées mais ne devraient pas affecter les résultats. Les pertes biaisées ou non aléatoires seront évaluées en fonction de leur impact potentiel sur les différences de résultats. Si nécessaire, nous effectuerons une analyse du score de propension pour contrôler toute différence statistiquement significative dans les pertes non aléatoires. Ensuite, les différences d'observance à la supplémentation seront comparées en tant que conception « en intention de traiter ». Tout écart significatif par rapport au protocole sera pris en compte dans les analyses ultérieures. Dans cette section, nous rendrons compte : (1) des écarts par rapport au protocole ; (2) des comparaisons de résultats utilisant une conception d'efficacité pour tester les vraies différences associées aux sujets qui ont adhéré au protocole ; et (3) la comparaison des résultats à l'aide de la conception en intention de traiter (efficacité) pour tester les différences réelles auxquelles on pourrait s'attendre dans une intervention non contrôlée. Cela aidera à déterminer si ce type de supplémentation pourrait être efficace s'il est appliqué à la population générale.

Ensuite, les niveaux de vitamine D à l'entrée dans l'étude (âge gestationnel de 10 à 14 semaines) établiront la ligne de base pour chaque groupe de supplémentation. On s'attend à ce qu'au départ, il ne devrait y avoir aucune différence entre les groupes. Étant donné que nous nous attendons à des différences entre les groupes ethniques (ce qui explique la stratification), la vitamine D moyenne au départ sera comparée par une analyse de variance à deux facteurs (ethnicité par groupe expérimental).

À l'étape 3, à l'aide d'une analyse de variance à mesures répétées, les modifications de la vitamine D seront décrites séparément pour chaque groupe ethnique au sein de chacun des groupes supplémentés. Celui-ci décrira séparément pour chaque groupe ethnique l'évolution de la vitamine D dans le temps en fonction du niveau de supplémentation. Cette méthode révélera combien de temps après la supplémentation les changements dans le sang (par rapport à la ligne de base) sont détectés, le changement linéaire de la vitamine D dans le sang au fil du temps et, quand et si un niveau maximal (ou plateau) a été atteint. Les différences ajustées seront examinées à l'aide d'une régression multiple avec et sans l'inclusion d'autres covariables. Les coefficients de régression fournissent la formule de l'association linéaire entre la vitamine D dans le sang et le temps, séparément pour chaque groupe ethnique. En cas de changement non linéaire dans le temps, des transformations de données appropriées seront effectuées si nécessaire. Cette étape fournira également des informations sur l'ampleur de l'importance que les covariables jouent dans les changements de la vitamine D au fil du temps au sein de chaque groupe ethnique. À titre d'exemple, nous pouvons constater que la saisonnalité joue un rôle important dans les changements de vitamine D pour les femmes de race blanche, mais l'association n'est pas aussi forte pour les femmes afro-américaines. De plus, ces associations peuvent devenir également sans importance aux niveaux de supplémentation les plus élevés.

La prochaine série d'analyses comparera les différences de vitamine D entre les groupes supplémentés au fil du temps entre les groupes ethniques. Ceci sera accompli par l'utilisation d'une analyse de variance à mesures répétées bidirectionnelle (ethnicité et groupe de supplémentation). Cette technique détectera toute différence significative entre les effets principaux (groupes ethniques et groupes de supplémentation) et les effets d'interaction (ethnicité par supplémentation) dans les changements de vitamine D au fil du temps. La régression multiple sera également utilisée pour examiner les changements avec et sans l'utilisation de facteurs de confusion potentiels.

Dans les analyses secondaires, des modèles à effets mixtes multiniveaux seront utilisés pour estimer le taux de variation mensuel individuel moyen du 25(OH)D, comparer ce taux entre les groupes de dose et explorer les effets des covariables sur le taux de variation. Ces modèles incluent des effets fixes pour le groupe de dose, le temps et l'interaction groupe-temps, et un effet d'interception aléatoire, avec des effets covariables supplémentaires si nécessaire. Le temps sera considéré comme une variable continue, mesurée en mois plutôt qu'en supposant des occurrences de visites structurées. Une matrice de covariance non structurée sera supposée. L'approche de modélisation à plusieurs niveaux sera également utilisée pour évaluer l'association longitudinale entre le 25(OH)D et les paramètres de sécurité calcium, iPTH (log-transformé), phosphore et calcium urinaire, créatinine et calcium : taux de créatinine. L'occurrence cumulée des complications de la grossesse telles que le travail prématuré et l'infection sera comparée entre les niveaux de groupe de dose à l'aide de la régression logistique. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Attrition des participants et données manquantes :

Étant donné que le critère d'évaluation principal de l'étude est le changement de 25 (OH) D entre le départ et l'accouchement, l'analyse principale sera limitée aux participants qui sont restés dans l'étude jusqu'à l'accouchement et ont fourni un échantillon de sang dans les 6 semaines précédant l'accouchement, à l'accouchement. , ou lors de la visite post-accouchement (analyse réservée aux finissants). En règle générale, des imputations multiples seraient utilisées pour imputer les valeurs manquantes à l'appui de l'approche analytique privilégiée en intention de traiter. Étant donné que le modèle d'imputation multiple pour cette analyse aurait nécessité des variables également mesurées dans l'échantillon de sang final, il ne peut cependant pas être utilisé pour imputer les cas avec un échantillon de sang final manquant. Ainsi, pour évaluer la robustesse des principaux résultats par rapport aux hypothèses sur les données manquantes, nous effectuerons une analyse de sensibilité. Les données manquantes seront imputées dans les conditions suivantes : cas avec des paramètres manquants qui n'ont connu aucun changement dans les deux groupes ; ont connu le changement médian spécifique au groupe observé chez les finissants ; n'a connu aucun changement dans le groupe 400 UI et un changement minime dans le groupe 4000 UI. Dans les analyses secondaires utilisant des modèles à effets mixtes multiniveaux pour la modélisation longitudinale, tous les points de données disponibles seront utilisés, car il n'est pas nécessaire de supprimer les cas avec des points temporels manqués lors de l'utilisation de cette approche.