Gezondheidsverschillen tijdens de zwangerschap voorkomen door middel van vitamine D-suppletie

Dit project, dat bestaat uit afzonderlijke onderzoeken, evaluatie door deskundigen en vertalingen voor campagnes op het gebied van de volksgezondheid, bevordert raciale gezondheidsgelijkheid voor zwangere vrouwen. Een sterke raciale ongelijkheid in de VS omringt de vitamine D-status: Afro-Amerikaanse vrouwen hebben 20 keer en Latijns-Amerikaanse vrouwen 2,4 keer meer risico op een tekort dan blanke vrouwen. In South Carolina voldoet meer dan 70% van de Afro-Amerikaanse, 33% van de Latijns-Amerikaanse en 12% van de blanke zwangere vrouwen aan de definitie van vitamine D-tekort uit 2010 van het Institute of Medicine (IOM) (1-3). Een dergelijke ongelijkheid op basis van ras/etniciteit vormt een ernstig probleem voor de volksgezondheid. Toch beweren sommigen, waaronder de IOM, dat vitamine D-tekort de gezondheid van moeder en foetus minimaal beïnvloedt en dat geen enkel onderzoek naar vitamine D-suppletie een verbeterd zwangerschapsresultaat heeft aangetoond (3, 4). Resultaten van onze twee onlangs afgeronde vitamine D-onderzoeken met 510 zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap suggereren iets anders (5-7). In de NICHD-studie hadden vrouwen die werden aangevuld met 400 IE vitamine D/dag (de hoeveelheid in de meeste prenatale vitamines) vs. 2000 of 4000 IE/dag niet alleen een slechtere vitamine D-status tijdens de zwangerschap, maar gecombineerd een hoger risico op comorbiditeiten van de zwangerschap (zwangerschapsdwang). diabetes, hypertensieve aandoeningen, infectie, vroeggeboorte/geboorte en parodontale ontsteking) (7). In proef 2 kregen vrouwen in twee gemeenschapsgezondheidscentra in South Carolina vitamine D-supplementen en opnieuw werd een hogere vitamine D-status geassocieerd met lagere comorbiditeiten van zwangerschapsrisico's (6, 8).

Een nieuwe bevinding uit de NICHD-studie was dat de serumspiegels van actief, hormonaal vitamine D (1,25(OH)2D) tijdens de zwangerschap waren geoptimaliseerd tot twee keer het niveau dat normaal wordt waargenomen bij niet-zwangere vrouwen, niveaus die als toxisch zouden worden beschouwd bij niet-zwangere vrouwen. individuen. Op geen enkel ander moment in het leven bestaat deze relatie. Leidt het hormoon op zulke niveaus een of ander vitaal proces tijdens de zwangerschap? Zo ja, wat is dat proces? Er zijn aanwijzingen waarom 1,25(OH)2D verhoogd is bij zwangere vrouwen. Tijdens de zwangerschap ondergaat het maternale immuunsysteem drastische veranderingen voor de bescherming van de foetus. Als bijvoorbeeld een vast orgaan dat bestaat uit 50% niet-overeenkomende celmarkers (antigenen) in een nieuwe gastheer zou worden getransplanteerd, zou het binnen enkele uren worden afgewezen; een foetus die voor 50% niet overeenkomt met vaderlijke antigenen, wordt echter beschermd tegen immuunvernietiging door middel van een proces dat bekend staat als immuunprivilege. Tijdens de zwangerschap verhoogt het lichaam het aantal immuunonderdrukkende cellen, vermindert het sterk geactiveerde natuurlijke killer- en cytotoxische T-cellen met het vermogen om de foetus te vernietigen en heeft het nog steeds het vermogen om vreemde ziekteverwekkers te bestrijden. Hoewel de mechanismen die dit complexe evenwicht orkestreren onbekend zijn, veronderstellen we dat als gevolg van het vermogen van vitamine D om immuuncellen te reguleren, vitamine D verantwoordelijk is voor veel immuunveranderingen die verband houden met foetale immuunrechten. We veronderstellen verder dat correctie van vitamine D-tekort tijdens de zwangerschap bescherming biedt tegen immuungemedieerde aandoeningen zoals herhaalde miskraam, vroeggeboorte, bacteriële infecties, parodontale ontsteking en zwangerschapsdiabetes. Dit uitgangspunt, getest en bevestigd door dit project, zal leiden tot veranderingen in het overheidsbeleid en gelijkheid in vitamine D-status tijdens de zwangerschap. Om de validiteit van deze hypothesen te testen, zijn de doelstellingen van dit project als volgt:

Het centrale doel van dit project is om raciale gelijkheid te realiseren voor alle zwangere vrouwen en hun baby's in ontwikkeling in de VS. Om dit doel te bereiken, zijn er 3 specifieke doelstellingen:

1. Bepaal hoe vitamine D-tekort leidt tot onbalans in het immuunsysteem en daaruit voortvloeiende verschillen in de gezondheidsresultaten van de zwangerschap;
2. Bepaal hoe vitamine D-suppletie dergelijke onbalans en ongelijkheden voorkomt; En
3. Vertaal dergelijke bevindingen naar het volksgezondheidsbeleid. Door vrouwen met verschillende raciale/etnische achtergronden te vergelijken die de huidige vitamine D IOM-standaard van 400 IE/dag krijgen in vergelijking met 4000 IE/dag [dagelijkse dosis blijkt een optimale productie van actief vitamine D-hormoon (1,25(OH)2D) te bereiken ], worden de duidelijke effecten van vitamine D gerealiseerd. Bovendien overstijgen deze effecten van voldoende vitamine D tijdens de zwangerschap de raciale verschillen van de vrouwen.

Onderzoeksopzet: Dit is een gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studie met 450 zwangere vrouwen die tussen 10-14 weken zwangerschap zullen worden ingeschreven en gevolgd tot aan de bevalling. Na schriftelijke, geïnformeerde toestemming wordt elke moeder gerandomiseerd om placebo of 4000 IE/dag vitamine D3 plus de standaard prenatale vitamine (met 400 IE vitamine D3) te krijgen. In totaal wordt ze gedurende negen studiebezoeken maandelijks gevolgd. Deze bezoeken omvatten de eerste rekrutering van de moeder bij 10-14 weken zwangerschap, maandelijkse studiebezoeken, studiebezoeken voor de bevalling en 18 maanden post-partum follow-upbezoek voor moeder en kind. De primaire uitkomstvariabele is de gezondheidstoestand van moeder en kind als functie van de vitamine D-status van moeder en kind. Secundaire uitkomstvariabelen die als functie van de vitamine D-status van de moeder tijdens de zwangerschap moeten worden geanalyseerd, omvatten: T-lymfocytenprofiel, immuunfunctie-indicatoren, neonatale groei, inflammatoir cytokineprofiel, methylatiepatronen van DNA van zowel moeder als haar pasgeborene,

1. Onderwerpselectiecriteria en werving: elke moeder (18-45 jaar) die zich presenteert bij haar verloskundige of vroedvrouw aan de Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Onze-Lieve-Vrouw van Barmhartigheid, Johns Island, SC; of Franklin C. Fetter, Charleston, SC verloskundige faciliteiten binnen de eerste 14 weken na haar laatste menstruatie (LMP) met bevestiging van een eenlingzwangerschap komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Moeders met verschillende etnische achtergronden (Afrikaans-Amerikaans, Aziatisch, blank en Latijns-Amerikaans) zullen actief worden geworven. Er zal wekelijks een database worden gegenereerd met niet-bevallen patiënten voor de bevalling en het bezorgpersoneel blijft het personeel waarschuwen voor op handen zijnde opnames.
2. Uitsluitingscriteria: Moeders met reeds bestaand calcium, ongecontroleerde schildklierziekte, bijschildklieraandoeningen, of die chronische diuretische of cardiale medicatie nodig hebben, waaronder calciumantagonisten, komen niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Moeders met een reeds bestaande sikkelcelziekte (niet alleen een kenmerk), sarcoïdose, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa mogen niet deelnemen aan het onderzoek. Bovendien komen moeders met meerdere zwangerschappen niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek vanwege het potentieel verwarrende effect van meerdere foetussen. Een subgroep van ongeveer 100 proefpersonen met bekende diabetes, hypertensie, hiv of morbide obesitas (body mass index > 49) zal deelnemen aan het onderzoek.
3. Proefpersooninschrijving: De eerstelijnszorgverlener van de potentiële proefpersoon zal het eerste contact leggen namens het onderzoek en geïnteresseerde moeders doorverwijzen naar het onderzoekspersoneel voor verdere informatie en uitnodiging. Na deelname aan het onderzoek zullen aanstaande moeders met een zwangerschapsduur van ongeveer 10-14 weken gerandomiseerd worden om één van de twee behandelingen met vitamine D3 te krijgen. Ze worden gerandomiseerd in 1 van de 2 groepen: (1) Groep A: 400 IE vitamine D3/dag - standaarddosisbehandeling van placebo (0 IE vitamine D3) plus prenatale vitamine (400 IE/dag); of (2) Groep B: 4.400 IE/dag (4.000 IE/2 gummies/dag + 400 IE/dag prenataal). Als een moeder na 3 maanden vitamine D-suppletie nog steeds eerlijk gezegd een vitamine D-tekort heeft (minder dan 15 ng/ml), krijgt ze open-label actieve vitamine D-gummies voor de rest van haar zwangerschap. Om gelijke groepsaantallen (n=150) en evenwichtige aantallen per raciale/etnische groep (Afrikaans-Amerikaans, blank en Latijns-Amerikaans, die de overheersende groepen vertegenwoordigen die bij MUSC leveren) te bereiken, zal een gestratificeerde blokrandomisatie worden gebruikt.
4. Gedefinieerd ras/etniciteit: Elke moeder zal worden gevraagd om de raciale/etnische groep waartoe ze behoort te definiëren: (a) Afro-Amerikaans, (b) blank, (c) Latijns-Amerikaans, (d) Indiaans, (e) Aziatisch, en (f) anders. Omdat er maar weinig moeders van Indiaanse (0,08% van alle bevallingen) en Aziatische (1% van alle bevallingen) afkomst bij MUSC bevallen, is er onvoldoende power om die groepen in dit onderzoek op te nemen. Bovendien zal de moeder, door zelfrapportage, worden gevraagd om het ras/etniciteit van haar ouders en de vader van de baby en zijn ouders te definiëren.
5. Bevolking studielocatie: De Medical University of South Carolina (MUSC) is een stedelijke medische universiteit in Charleston, SC die patiënten voornamelijk bedient in het Charleston Tri-County-gebied (80%) en 20% uit omliggende regio's in South Carolina. Jaarlijks voeren we 2000 bevallingen uit. De etnische samenstelling van onze verloskundige bevolking is 57% Afro-Amerikaans, 36% blank, en 6% Spaans en 1% Aziatisch. Franklin C. Fetter en Our Lady of Mercy Clinics zien voornamelijk Spaanse patiënten voor prenatale zorg. Deze Iberiërs hebben dekking voor prenatale zorg die wordt verleend door een subsidie ​​van Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC en omvatten ongeveer 150 bevallingen per jaar in het Roper Hospital. MUSC biedt zorg aan elke vrouw die aan het bevallen is en routinematige zorg nodig heeft of die wordt doorverwezen vanuit afgelegen ziekenhuizen vanwege een risicovolle zwangerschap waarvoor bevalling in een Regionaal Perinataal Centrum (RPC) passend is, ongeacht de financiële draagkracht.
6. Inschrijving en follow-up onderwerpen: De studiecoördinator is verantwoordelijk voor het assisteren bij screening, inschrijving en follow-up. Om de gegevenskwaliteit te behouden, zal de studiecoördinator elk formulier beoordelen op basisproblemen zoals ontbrekende gegevens. Arbeids- en bezorgpersoneel zal de studiecoördinator of de klinische PI's op de hoogte stellen van de toelating van een studieonderwerp. Elke maand stellen de studiecoördinatoren een rapport op over de werving en het behoud van patiënten, dat gezamenlijk door het onderzoeksteam wordt beoordeeld. Een door de computer gegenereerde kalender zal dienen als herinnering om twee dagen voorafgaand aan hun afspraak contact op te nemen met geworven patiënten. Elke maand zullen de studiecoördinatoren een rapport opstellen over de werving en retentie van patiënten, dat zal worden beoordeeld door Dr. Wagner.
7. Follow-up babybezoek: de studiecoördinator zal vanaf de geboorte tot 18 maanden verschillende keren telefonisch contact opnemen om de contactgegevens van de proefpersoon te verifiëren. Het vervolgbezoek van de baby (vergezeld door de moeder) vindt ongeveer 18 maanden na de bevalling plaats op de CTRC-polikliniek van MUSC. Bij de baby wordt bloed afgenomen voor vitamine D en er wordt een tandheelkundig onderzoek gedaan naar het melkgebit, inclusief digitale fotografische afbeeldingen.

Met de hulp van Dr. Thomas Hulsey, epidemioloog en mede-onderzoeker van deze aanvraag, werden berekeningen van de steekproefomvang gemaakt. Alle uitkomstmarkers zijn ratio-geschaald en normaal verdeeld. Vanwege de mogelijkheid van voortijdige bevalling en uitputting van de patiënt tijdens deze studie, zal de inschrijving van meer proefpersonen dan minimaal nodig is, een kosteneffectieve mogelijkheid bieden om aanvullende analyses uit te voeren om veranderingen in vitamine D te onderzoeken die verband houden met voeding, seizoensinvloeden en medische complicaties bij de moeder. Aangezien een van de belangrijkste doelen van deze studie is om de verschillen in gezondheid van moeders naar etniciteit te onderzoeken, zullen de twee gesupplementeerde groepen (400 en 4.400 IE/dag) in evenwicht worden gehouden door etniciteit (gelijke aantallen blanken, Afro-Amerikanen en Latijns-Amerikanen). Deze steekproefverdeling zal tot stand worden gebracht door gestratificeerde randomisatie. Dit steekproefkader is gekozen om te voorzien in: (1) voldoende aantallen om associaties met covariaten te onderzoeken; (2) het volume van de initiële en vervolgmonsters zal beheersbaar zijn door ons laboratorium; (3) oversteekproeven ter compensatie van verliezen om op te volgen; en (4) stabiliseert de geavanceerde statistische analysetechnieken (herhaalde metingen).

De bronnen van onderzoeksmateriaal zijn het interview met de moeder, de anamnese en lichamelijk onderzoek bij bezoeken aan de kliniek, de vragenlijsten, de laboratoriumrapporten voor bloed- en urineanalyses, de resultaten van tandparodontaal onderzoek, de resultaten van occult bloed in het speeksel, de resultaten van vaginale uitstrijkjes, de pathologie van de placenta. rapport, de medische dossiers van elke moeder en haar baby na de bevalling, en de fotografische resultaten van de tanden van de baby's.

Het materiaal/de gegevens die routinematig worden aangetroffen in een gezondheidsdossier van de moeder tijdens de zwangerschap (inclusief informatie over zwangerschappen in het verleden en de ziektegeschiedenis) zullen in het onderzoek worden gebruikt. Er zijn aanvullend materiaal en gegevens van vragenlijsten, bloed, urine, speeksel, melktanden, placentaweefsel en vaginale monsters die alleen voor onderzoeksdoeleinden zullen worden verkregen.

Er wordt een hoofdlijst opgeslagen met onderzoeksbestanden die alleen toegankelijk zijn voor klinische interventie. De PI en studiemedewerkers krijgen toegang tot de masterlijst. Alle gearchiveerde monsters en monsters die aan samenwerkende laboratoria zijn verstrekt, worden alleen geïdentificeerd met de nummers van de proefpersonen. De verzamelde DNA-monsters zullen niet opnieuw in contact komen.

De eerstelijnszorgverlener(s) van de proefpersoon zullen namens het onderzoek het eerste contact opnemen, zodat er geen schijn van schending van de vertrouwelijkheid bestaat. Zodra een proefpersoon belangstelling heeft getoond voor deze onderzoeksstudie, zal een van de studiecoördinatoren, om geïnformeerde toestemming te verkrijgen, aan elke proefpersoon in lekentaal het doel, de voordelen en de risico's van het onderzoek uitleggen. Toestemming wordt gegeven na een informatieve discussieperiode en ofwel door de geïnformeerde toestemming aan de proefpersoon voor te lezen of door de proefpersoon de toestemming te laten lezen en deze vervolgens met de proefpersoon te bekijken. Alle studiecoördinatoren hebben de opleiding Research Coordinator gevolgd en zijn geslaagd voor hun Miami CITI. Alles zal in het werk worden gesteld om deze studie uit te voeren in volledige overeenstemming voor de bescherming van de proefpersonen. Voor die vrouwen die niet vloeiend Engels spreken en van wie Spaans de eerste taal is, zal een Spaanse versie van het toestemmingsformulier worden gebruikt (vertaald door BiLingo uit IRB goedgekeurde Engelse toestemming en ingediend als een amendement op IRB). Nadat de proefpersoon mondeling heeft ingestemd met deelname aan het onderzoek, ondertekent de proefpersoon de geïnformeerde toestemming; de studiecoördinator tekent ook de toestemming. Een kopie van de ondertekende, schriftelijke geïnformeerde toestemming zal aan de proefpersoon worden gegeven. De originele geïnformeerde toestemmingen zullen in een afgesloten onderzoeksdossier worden geplaatst in het kantoor van de studiecoördinatoren, 20 Ehrhardt St, #4. Een kopie van de geïnformeerde toestemming zal ook in de studiemap van de proefpersoon worden geplaatst (in afgesloten kasten op dezelfde locatie). Er zal een notitie van de studiecoördinator in Epic worden geplaatst waarin wordt aangegeven dat een MUSC-vrouw deelneemt aan een vitamine D- en zwangerschaps-RCT.

Alle onderzoekers hebben verschillende klinische onderzoeken uitgevoerd; ze zijn goed thuis in de vertrouwelijkheid van patiënten/proefpersonen en hebben de Miami CITI-cursus gevolgd. Ze zijn nationaal en internationaal bekend in hun vakgebied. Alle studiecoördinatoren hebben de opleiding Miami CITI en Research Coordinator bij MUSC gevolgd. De inspanningen van de PI, mede-onderzoekers en studiecoördinatoren om de vertrouwelijkheid van het onderwerp te bewaren, zullen worden gewaarborgd.

Alle maternale bloed-, urine- en vaginale monsters, evenals babybloed en placentaweefsel, zullen worden gelabeld met de naam van de patiënt en het medische dossiernummer om een ​​goede tracering te garanderen. Elke proefpersoon (en baby) krijgt dan een specifiek studienummer toegewezen zonder enige verwijzing naar de naam van de vrouw of baby, die zal worden gebruikt om alle gegevens in de webdatabase in te voeren. We zullen alle HIPAA-richtlijnen volgen om de bescherming van patiënt-/proefpersooninformatie te behouden. Met deze voorzorgsmaatregelen is er een klein risico dat de monsters en gegevens kunnen worden gekoppeld aan de vrouw en haar baby; het studienummer en de naam worden echter in een apart dossier bewaard in de afgesloten kantoren van de studiecoördinatoren. De gegevens worden ingevoerd in een beveiligde database waarbij alleen het studienummer wordt ingevoerd, zodat het nummer en de gegevens gescheiden worden gehouden van de namen van de vrouw en het kind. Al deze informatie zal vertrouwelijk worden behandeld, en wanneer gerapporteerd in wetenschappelijke tijdschriften, zal de informatie geen identificerende informatie over proefpersonen bevatten.

Mocht er een ongewenste reactie optreden, dan zouden de proefpersonen worden behandeld aan de Medische Universiteit van South Carolina. De studie dekt de kosten van laboratoriumtests; extra behandelingskosten zijn echter de verantwoordelijkheid van de proefpersoon, zoals beschreven in de geïnformeerde toestemming.

Deze studie voldoet aan de richtlijnen van clinicaltrials.gov als een klinische proef die een gegevensveiligheids- en monitoringplan en een gegevens- en veiligheidsbewakingscommissie vereist. Twee van de leden van de commissie Gegevens en Veiligheid en Monitoring zijn wetenschappers van buiten het MUSC, bekend op het gebied van vitamine D-metabolisme en calciummetabolisme. Twee van de leden zijn arts-wetenschappers buiten het MUSC, die ook bekend zijn op het gebied van calcium- en vitamine D-metabolisme. Een vijfde lid wordt Dr. Tom Hulsey, epidemioloog bij MUSC met aanzienlijke ervaring in de DSMC van andere klinische onderzoeken. Dr. Hulsey was de voorzitter van de DSMC van de twee eerdere onderzoeken naar vitamine D-suppletie die door dit onderzoeksteam werden uitgevoerd. Hij zal de database van de studie onderhouden, de HIPAA-richtlijnen volgen en doorlopende tussentijdse analyses uitvoeren om ervoor te zorgen dat de risico: voordeelanalyses in het voordeel van het voordeel voor de proefpersonen blijven.

Oprichting van een Data and Safety Monitoring Board (DSMB): Deze subsidieaanvraag voldoet aan het NIH-beleid en de richtlijnen voor de opname van een Data and Safety Monitoring Plan voor klinische proeven ml en http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). MUSC als het Instituut en Centrum (IC) van deze subsidie ​​zal een Data and Safety Monitoring Committee (DMSC) hebben zoals beschreven in deze subsidie. Twee van de leden van de DSMC zijn wetenschappers buiten MUSC, bekend op het gebied van vitamine D en calciummetabolisme. Twee van de leden zijn arts-wetenschappers buiten het MUSC die ook bekend zijn op het gebied van calcium- en vitamine D-metabolisme. Een vijfde lid wordt Dr. Tom Hulsey, epidemioloog bij MUSC met aanzienlijke ervaring in de DSMC van andere klinische onderzoeken (huidige en voltooide). Hij zal de database van de studie onderhouden, de HIPAA-richtlijnen volgen en doorlopende tussentijdse analyses uitvoeren om ervoor te zorgen dat de risico: voordeelanalyses in het voordeel van het voordeel voor de proefpersonen blijven.

B. Voer doorlopende monitoring uit van de interventionele studie door degenen die over de juiste expertise beschikken om de missie van de studie te volbrengen: Het MUSC klinische laboratorium is verplicht om de PI op de hoogte te stellen van alle kritieke laboratoriumwaarden. De studiecoördinatoren zijn verantwoordelijk voor het controleren van de laboratoria van de vrouwen binnen 72 uur na hun melding en het vervolgens invoeren van de laboratoriumgegevens in de computer. Als referentie krijgen ze een set normatieve laboratoriumwaarden. De klinische PI beoordeelt de waarden tijdens de wekelijkse studievergadering of wordt op de hoogte gebracht als een waarde buiten het referentiewaardebereik valt. Alle gegevens worden onafhankelijk geverifieerd door het Data Processing Center onder leiding van Dr. Hulsey. De DSMC wordt via telefoon en fax op de hoogte gebracht met brondocumenten en rapporten met negatieve rapporten als de waarde van een onderwerp buiten het referentiewaardebereik valt. Bovendien zullen alle ongewenste voorvallen elk kwartaal worden beoordeeld door de DSMC, wiens rapport elk kwartaal zal worden doorgestuurd naar de Kellogg Foundation en jaarlijks naar de IRB. De Onderzoekers zullen alle Ernstige Ongewenste Voorvallen telefonisch melden aan de IRB en de DSMC; bovendien zullen de IRB, de DSMC en de Kellogg Foundation binnen 10 dagen nadat de klinische onderzoekers kennis hebben gekregen van de gebeurtenis een schriftelijk rapport ontvangen. Bovendien zullen de onderzoekers elk kwartaal een rapport genereren aan de DSMC met betrekking tot de inschrijving van de proefpersoon, de voltooiing van de proefpersoon, ongewenste voorvallen en ernstige ongewenste voorvallen. De DSMC zal het rapport beoordelen en een samenvattende brief met hun bevindingen naar de IRB sturen.

Tussentijdse gegevensanalyses en monitoring: Tussentijdse analyses voor de evaluatie van veiligheid en werkzaamheid zullen worden uitgevoerd op basis van de aanbevelingen van de Data Safety & Monitoring Board. De DSMC zal dienen om te controleren op veiligheid en werkzaamheid. DSMB-rapporten geproduceerd door het team van Dr. Hulsey zullen samenvattende statistieken bevatten: over de rekrutering van moeders (verwacht vs. feitelijk), kwaliteit van gegevensformulieren (invulling en tijdigheid van formulieren); bijhouden van gegevensbewerking; demografische gegevens van de gerandomiseerde moeders; totale veiligheid; geaggregeerde werkzaamheid; en aanverwante informatie. De DSMB zal het proces ook volgen vanuit het standpunt van nutteloosheid met behulp van de technieken van Lan en Wittes (119).

Eerst zullen de verschillen in verliezen voor follow-up en gemiste bezoeken worden vergeleken tussen de zes vergelijkingsgroepen om mogelijke vertekening te detecteren (400 IE groep gestratificeerd naar ras: Afro-Amerikaans, Latijns-Amerikaans en blank; 4000 IE groep ook gestratificeerd naar ras). Het grootste probleem met onevenwichtige verliezen is het verlies aan statistische kracht. We zullen agressief proberen verliezen te voorkomen door toezicht te houden op de naleving van bezoeken. In het geval dat er differentiële verliezen zijn tussen etnische groepen of suppletiegroepen, zullen we statistische tests uitvoeren om vast te stellen of deze willekeurig of bevooroordeeld zijn. Willekeurige verliezen worden gerapporteerd, maar hebben geen invloed op de resultaten. Vooringenomen of niet-willekeurige verliezen worden beoordeeld op hun potentiële impact op verschillen in uitkomsten. Indien nodig voeren we een propensityscore-analyse uit om te controleren op statistisch significante verschillen in niet-willekeurige verliezen. Daarna zullen verschillen in naleving van suppletie worden vergeleken als een 'intent-to-treat'-ontwerp. Elke significante afwijking van het protocol zal worden meegenomen in latere analyses. In deze sectie rapporteren we over: (1) de afwijkingen van het protocol; (2) resultaatvergelijkingen met behulp van een werkzaamheidsontwerp om te testen op echte verschillen in verband met proefpersonen die zich aan het protocol hielden; en, (3) vergelijking van resultaten met behulp van de opzet om te behandelen (effectiviteit) om te testen op daadwerkelijke verschillen die kunnen worden verwacht in een niet-gecontroleerde interventie. Dit zal helpen bepalen of dit type suppletie naar verwachting effectief zal zijn als het wordt toegepast op de algemene bevolking.

Vervolgens zullen de vitamine D-spiegels bij het begin van de studie (zwangerschapsduur van 10-14 weken) de basislijn bepalen voor elke suppletiegroep. Er wordt verwacht dat er bij baseline geen verschillen tussen groepen zijn. Omdat we wel verschillen verwachten tussen etnische groepen (wat de stratificatie verklaart), zal de gemiddelde vitamine D bij baseline worden vergeleken door middel van tweewegs variantieanalyse (etniciteit per experimentele groep).

In stap 3, met behulp van variantieanalyse met herhaalde metingen, worden de veranderingen in vitamine D afzonderlijk beschreven voor elke etnische groep binnen elk van de gesuppleerde groepen. Dit zal voor elke etnische groep afzonderlijk de veranderingen in vitamine D in de loop van de tijd weergeven als functie van de mate van suppletie. Deze methode zal onthullen hoe snel na suppletie de veranderingen in het bloed (vanaf de basislijn) worden gedetecteerd, de lineaire verandering in vitamine D in het bloed in de loop van de tijd en, wanneer en of een piekniveau (of plateau) werd bereikt. Gecorrigeerde verschillen zullen worden onderzocht door gebruik te maken van meervoudige regressie met en zonder de opname van andere covariaten. Regressiecoëfficiënten bieden de formule voor de lineaire associatie tussen vitamine D in bloed en tijd, afzonderlijk voor elke etnische groep. In het geval dat er in de loop van de tijd een niet-lineaire verandering optreedt, zullen indien nodig passende gegevenstransformaties plaatsvinden. Deze stap geeft ook informatie over de mate van belang die covariaten spelen bij veranderingen in vitamine D in de loop van de tijd binnen elke etnische groep. We kunnen bijvoorbeeld vaststellen dat seizoensinvloeden een belangrijke rol spelen in veranderingen in vitamine D voor blanke vrouwen, maar de associatie is niet zo sterk voor Afro-Amerikaanse vrouwen. Verder kunnen deze associaties op dezelfde manier onbelangrijk worden bij de hogere suppletieniveaus.

De volgende reeks analyses zal de verschillen in vitamine D tussen gesupplementeerde groepen in de loop van de tijd tussen etnische groepen vergelijken. Dit zal worden bereikt door gebruik te maken van een tweerichtingsanalyse (etniciteit en suppletiegroep) van herhaalde metingen van variantie. Deze techniek detecteert eventuele significante verschillen tussen hoofdeffecten (etnische groepen en suppletiegroepen) en interactie-effecten (etniciteit door suppletie) in veranderingen in vitamine D in de loop van de tijd. Meervoudige regressie zal ook worden gebruikt om de veranderingen met en zonder het gebruik van potentiële confounders te onderzoeken.

In secundaire analyses zullen multi-level mixed-effect modellen worden gebruikt om de gemiddelde individuele maandelijkse veranderingssnelheid in 25(OH)D te schatten, deze snelheid tussen dosisgroepen te vergelijken en de effecten van covariaten op de veranderingssnelheid te onderzoeken. Deze modellen omvatten vaste effecten voor dosisgroep, tijd en de groepstijdinteractie, en een willekeurig onderscheppingseffect, met zo nodig aanvullende covariabele effecten. Tijd wordt beschouwd als een continue variabele, gemeten in maanden in plaats van uit te gaan van gestructureerde bezoeken. Er wordt uitgegaan van een ongestructureerde covariantiematrix. De modelleringsbenadering op meerdere niveaus zal ook worden gebruikt om de longitudinale associatie tussen 25(OH)D en de veiligheidsparameters calcium, iPTH (log-getransformeerd), fosfor en urinair calcium, creatinine en calcium: creatinineniveaus te evalueren. Het cumulatieve optreden van zwangerschapscomplicaties zoals vroeggeboorte en infectie zal worden vergeleken tussen dosisgroepniveaus met behulp van logistische regressie. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Uitval van deelnemers en ontbrekende gegevens:

Omdat het primaire eindpunt van het onderzoek de verandering in 25(OH)D vanaf baseline tot bevalling is, zal de primaire analyse worden beperkt tot deelnemers die tot de bevalling in het onderzoek zijn gebleven en binnen 6 weken voorafgaand aan de bevalling een bloedmonster hebben verstrekt. , of bij het bezoek na de bevalling (analyse alleen voor invullers). Doorgaans zouden meerdere imputaties worden gebruikt om ontbrekende waarden toe te rekenen ter ondersteuning van de geprefereerde intention-to-treat analytische benadering. Omdat het meervoudige toerekeningsmodel voor deze analyse variabelen zou hebben vereist die ook in het uiteindelijke bloedmonster worden gemeten, kan het echter niet worden gebruikt om gevallen met een ontbrekend definitief bloedmonster toe te rekenen. Om de robuustheid van de primaire bevindingen voor aannames over de ontbrekende gegevens te beoordelen, zullen we dus een gevoeligheidsanalyse uitvoeren. Ontbrekende gegevens worden geïmputeerd onder de volgende voorwaarden: gevallen met ontbrekende eindpunten die in beide groepen geen verandering ondergingen; de groepsspecifieke mediane verandering ervaren die werd waargenomen bij voltooiers; ondervond geen verandering in de 400 IE-groep en minimale verandering in de 4000 IE-groep. In de secundaire analyses die gebruik maken van multi-level mixed-effect modellen voor longitudinale modellering, zullen alle beschikbare gegevenspunten worden gebruikt, aangezien het niet nodig is om gevallen met gemiste tijdpunten te verwijderen bij gebruik van deze benadering.