Предотвращение различий в состоянии здоровья во время беременности с помощью добавок витамина D

Этот проект, состоящий из отдельных исследований, экспертной оценки и перевода для кампании общественного здравоохранения, способствует расовому равенству в отношении здоровья беременных женщин. Сильное расовое неравенство в США связано с статусом витамина D: у афроамериканок риск дефицита витамина D в 20 раз выше, а у латиноамериканок — в 2,4 раза выше, чем у женщин европеоидной расы. В Южной Каролине более 70% афроамериканок, 33% латиноамериканок и 12% беременных женщин европеоидной расы соответствуют определению дефицита витамина D Института медицины (IOM) 2010 года (1-3). Такое неравенство по признаку расы/этнической принадлежности представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Тем не менее, некоторые, в том числе IOM, утверждают, что дефицит витамина D минимально влияет на здоровье матери и плода и что ни одно исследование добавок витамина D не показало улучшения исхода беременности (3, 4). Результаты наших двух недавно завершенных испытаний витамина D с участием 510 беременных женщин на протяжении всей беременности говорят об обратном (5-7). В исследовании NICHD женщины, получавшие 400 МЕ витамина D/день (количество в большинстве пренатальных витаминов) по сравнению с 2000 или 4000 МЕ/день, не только имели худший статус витамина D на протяжении всей беременности, но и сочетали более высокий риск сопутствующих заболеваний беременности (гестационного диабет, гипертензивные расстройства, инфекции, преждевременные роды и воспаление пародонта) (7). В испытании 2 женщины в двух общественных медицинских центрах Южной Каролины получали витамин D, и снова более высокий уровень витамина D был связан с более низким сопутствующим риском беременности (6, 8).

Новым результатом исследования NICHD было то, что сывороточные уровни активного гормонального витамина D (1,25(OH)2D) во время беременности были оптимизированы и вдвое превышали уровень, обычно наблюдаемый у небеременных женщин, уровни, которые считались бы токсичными для небеременных женщин. лица. Ни в какое другое время жизни эти отношения не существуют. Гормон на таких уровнях управляет каким-то жизненно важным процессом во время беременности? Если да, то что это за процесс? Есть намеки на то, почему 1,25(OH)2D повышен у беременных женщин. Во время беременности иммунная система матери претерпевает радикальные изменения для защиты плода. Например, если солидный орган, состоящий на 50% из несовпадающих клеточных маркеров (антигенов), был трансплантирован новому хозяину, он будет отторгнут в течение нескольких часов; однако плод, который на 50% не соответствует отцовским антигенам, защищен от иммунного разрушения с помощью процесса, известного как иммунная привилегия. Во время беременности в организме увеличивается количество иммуносупрессивных клеток, снижается количество высокоактивированных естественных киллеров и цитотоксических Т-клеток, способных разрушать плод, но при этом сохраняется способность бороться с чужеродными патогенами. Хотя механизмы, управляющие этим сложным балансом, неизвестны, мы предполагаем, что благодаря способности витамина D регулировать иммунные клетки, витамин D отвечает за многие иммунные изменения, связанные с иммунными привилегиями плода. Мы также предполагаем, что коррекция дефицита витамина D во время беременности защитит от иммуноопосредованных нарушений, таких как привычный выкидыш, преждевременные роды, бактериальные инфекции, воспаление пародонта и гестационный диабет. Эта предпосылка, проверенная и подтвержденная данным проектом, приведет к изменению государственной политики и обеспечению равенства статуса витамина D во время беременности. Чтобы проверить обоснованность этих гипотез, цели этого проекта заключаются в следующем:

Основной целью этого проекта является обеспечение расовой справедливости для всех беременных женщин и их развивающихся детей в США. Для достижения этой цели есть 3 конкретные задачи:

1. Определить, как дефицит витамина D приводит к иммунному дисбалансу и последующим отклонениям в исходах беременности;
2. Определить, как добавки с витамином D предотвращают такой дисбаланс и диспропорции; и
3. Перевести такие выводы в политику общественного здравоохранения. Путем сравнения женщин разного расового/этнического происхождения, которые получают текущий стандарт витамина D IOM 400 МЕ/день по сравнению с 4000 МЕ/день [суточная доза, показанная для достижения оптимальной выработки активного гормона витамина D (1,25(OH)2D) ], будут реализованы явные эффекты витамина D. Кроме того, эти эффекты достаточного количества витамина D во время беременности выходят за рамки расовых различий женщин.

Дизайн исследования: это рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 450 беременных женщин, которые будут включены в исследование в период между 10-14 неделями беременности и будут наблюдаться до родов. После письменного информированного согласия каждая мать будет рандомизирована для получения либо плацебо, либо 4000 МЕ/день витамина D3 плюс стандартный пренатальный витамин (содержащий 400 МЕ витамина D3). За ней будут следить ежемесячно, в общей сложности девять учебных визитов. Эти визиты будут включать первоначальный набор матери на 10-14 неделе беременности, ежемесячные ознакомительные визиты, ознакомительный визит при родах и контрольный визит для матери и ребенка через 18 месяцев после родов. Первичной конечной переменной является состояние здоровья матери и новорожденного в зависимости от уровня витамина D у матери и ребенка. Вторичные переменные исхода, подлежащие анализу, в зависимости от уровня витамина D у матери во время беременности будут включать: профиль Т-лимфоцитов, показатели иммунной функции, неонатальный рост, профиль воспалительных цитокинов, паттерны метилирования ДНК как матери, так и ее новорожденного,

1. Критерии отбора субъектов и набор участников: любая мать (в возрасте 18–45 лет), обратившаяся к своему акушеру или акушерке в Медицинский университет Южной Каролины (MUSC), Чарльстон, Южная Каролина; Богоматерь Милосердия, остров Джонс, Южная Каролина; или Franklin C. Fetter, Charleston, SC родовспомогательные учреждения в течение первых 14 недель после ее последней менструации (LMP) с подтверждением одноплодной беременности будут иметь право на участие в исследовании. Будут активно набираться матери разного этнического происхождения (афроамериканки, азиатки, европеоиды и латиноамериканки). Еженедельно будет создаваться база данных о не доставленных пациентах для родов, и родильный персонал будет продолжать предупреждать персонал о предстоящей госпитализации.
2. Критерии исключения: матери с ранее существовавшим кальцием, неконтролируемым заболеванием щитовидной железы, состояниями паращитовидной железы или нуждающиеся в хронической терапии мочегонными или сердечными препаратами, включая блокаторы кальциевых каналов, не будут иметь права на участие в исследовании. Матери с ранее существовавшей серповидноклеточной анемией (не только признаком), саркоидозом, болезнью Крона или язвенным колитом не могут участвовать в исследовании. Кроме того, из-за потенциально смешивающего эффекта многоплодия матери с многоплодной беременностью не будут допущены к участию в исследовании. В исследовании примет участие подгруппа из примерно 100 человек с известным диабетом, гипертонией, ВИЧ или морбидным ожирением (индекс массы тела > 49).
3. Зачисление субъектов: Поставщик основных медицинских услуг потенциального субъекта исследования свяжется с ним от имени исследования и направит заинтересованных матерей к персоналу исследования для получения дополнительной информации и приглашения. После включения в исследование будущие матери на сроке беременности примерно 10-14 недель будут рандомизированы для получения одной из двух схем лечения витамином D3. Они будут рандомизированы в 1 из 2 групп: (1) Группа A: 400 МЕ витамина D3/день — лечение стандартной дозой плацебо (0 МЕ витамина D3) плюс пренатальный витамин (400 МЕ/день); или (2) Группа B: 4400 МЕ/день (4000 МЕ/2 жевательных резинки/день + 400 МЕ/день в пренатальный период). Если после 3 месяцев приема витамина D мать по-прежнему испытывает явный дефицит витамина D (менее 15 нг/мл), она будет получать открытые жевательные резинки с активным витамином D до конца беременности. Для достижения равного числа групп (n = 150) и сбалансированных чисел по расовым/этническим группам (афроамериканцы, европеоиды и латиноамериканцы, которые представляют преобладающие группы, учащиеся в MUSC) будет использоваться стратифицированная блочная рандомизация.
4. Определение расы/этнической принадлежности: Каждой матери будет предложено определить расовую/этническую группу, к которой она принадлежит: (а) афроамериканка, (б) европеоидная, (в) латиноамериканка, (г) американский индеец, (д) ​​азиатка, и (е) другие. Поскольку в MUSC рожают несколько матерей индейского (0,08% всех родов) и азиатского (1% всех родов) происхождения, недостаточно данных для включения этих групп в данное исследование. Кроме того, матери по самоотчету будет предложено определить расовую/этническую принадлежность ее родителей и отца ребенка и его родителей.
5. Население места исследования: Медицинский университет Южной Каролины (MUSC) — это городской медицинский университет в Чарльстоне, Южная Каролина, который обслуживает пациентов преимущественно в районе трех округов Чарлстон (80%) и 20% из близлежащих регионов Южной Каролины. Ежегодно мы осуществляем 2000 поставок. Этнический состав нашего акушерского населения: 57% афроамериканцев, 36% европеоидов, 6% латиноамериканцев и 1% азиатов. Клиники Франклина С. Феттера и Богоматери Милосердия в первую очередь принимают испаноязычных пациентов для дородового ухода. Эти латиноамериканцы получают дородовой уход, предоставляемый больницей Roper, Roper St. Francis Healthcare, Чарльстон, Южная Каролина, и включают около 150 родов в год в больнице Roper. MUSC оказывает помощь любой роженице, которая нуждается в обычном уходе или направлена ​​из отдаленных больниц в связи с беременностью высокого риска, для которой целесообразно родоразрешение в региональном перинатальном центре (РПЦ), независимо от платежеспособности.
6. Субъекты зачисления и последующего наблюдения: Координатор исследования будет нести ответственность за помощь в скрининге, зачислении и последующем наблюдении. Для поддержания качества данных координатор исследования просматривает каждую форму, чтобы выявить основные проблемы, такие как отсутствующие данные. Персонал родовспоможения уведомит координатора исследования или клинических медицинских работников о допуске любых испытуемых. Каждый месяц координаторы исследования будут составлять отчет о наборе и удержании пациентов, который будет рассматриваться исследовательской группой совместно. Сгенерированный компьютером календарь будет служить напоминанием о необходимости связаться с набранными пациентами за два дня до их назначения. Каждый месяц координаторы исследования будут составлять отчет о наборе и удержании пациентов, который будет проверяться д-ром Вагнером.
7. Последующее посещение младенца: Координатор исследования несколько раз свяжется по телефону с рождения до 18 месяцев, чтобы проверить контактную информацию субъекта. Последующий визит младенца (в сопровождении матери) состоится в амбулаторной клинике CTRC MUSC примерно через 18 месяцев после родов. У младенца возьмут кровь на содержание витамина D и проведут стоматологическую оценку молочных зубов, включая цифровые фотоизображения.

С помощью доктора Томаса Халси, эпидемиолога и соисследователя этого приложения, были произведены расчеты размера выборки. Все маркеры результатов масштабируются по шкале отношений и нормально распределяются. Из-за возможности преждевременных родов и выбытия пациенток во время этого исследования, включение дополнительных субъектов сверх минимально необходимого предоставит экономически эффективную возможность для проведения дополнительных анализов, изучающих изменения уровня витамина D, связанные с диетой, сезонностью и осложнениями со стороны матери. Поскольку одной из основных целей этого исследования является изучение различий в состоянии здоровья матерей в зависимости от этнической принадлежности, две дополнительные группы (400 и 4400 МЕ/день) будут сбалансированы по этническому признаку (равное количество белых, афроамериканцев и латиноамериканцев). Это распределение выборки будет достигнуто путем стратифицированной рандомизации. Эта основа выборки была выбрана, чтобы обеспечить: (1) достаточное количество для изучения ассоциаций с ковариатами; (2) наша лаборатория сможет управлять объемом исходных и последующих образцов; (3) избыточная выборка для компенсации потерь для последующего наблюдения; и (4) стабилизирует сложные методы статистического анализа (повторные измерения).

Источниками исследовательского материала будут интервью с матерью, анамнез и медицинские осмотры при визитах в клинику, анкеты, лабораторные отчеты по анализам крови и мочи, результаты стоматологического осмотра пародонта, результаты исследования слюны на скрытую кровь, результаты вагинального мазка, плацентарная патология. отчет, медицинские записи каждой матери и ее младенца после родов, а также результаты фотографирования зубов младенцев.

В исследовании будут использоваться материалы/данные, которые обычно содержатся в истории болезни матери во время беременности (включая информацию о прошлых беременностях и истории болезни). Есть дополнительные материалы и данные из анкет, крови, мочи, слюны, молочных зубов, плацентарной ткани и образцов влагалища, которые будут получены только в исследовательских целях.

Основной список будет храниться вместе с файлами исследования, доступными только для клинического вмешательства. PI и исследовательский персонал будут иметь доступ к основному списку. Все заархивированные образцы и образцы, предоставленные сотрудничающим лабораториям, будут обозначаться только номерами субъектов исследования. Собранные образцы ДНК не будут иметь повторного контакта.

Первичный(е) поставщик(и) медицинских услуг участника исследования будет вступать в первый контакт от имени исследования, чтобы не было никаких признаков нарушения конфиденциальности. После того, как субъект выразит интерес к этому исследованию, для получения информированного согласия один из координаторов исследования объяснит каждому субъекту на непрофессиональном языке цель, преимущества и риски исследования. Согласие будет дано после информативного периода обсуждения и либо путем прочтения информированного согласия субъекту, либо путем предоставления субъекту возможности прочитать согласие, а затем просмотреть его вместе с субъектом. Все координаторы исследований прошли курс «Координатор исследований» и сдали экзамены CITI в Майами. Будут предприняты все усилия для проведения этого исследования в полном соответствии с требованиями защиты субъектов. Для тех женщин, которые не владеют английским языком и родным языком которых является испанский, будет использоваться испанская версия формы согласия (переведенная BiLingo из одобренного IRB согласия на английском языке и представленная в качестве поправки к IRB). После устного согласия субъекта на участие в исследовании субъект подписывает информированное согласие; координатор исследования также подпишет согласие. Субъекту исследования будет предоставлена ​​копия подписанного письменного информированного согласия. Оригиналы информированных согласий будут помещены в закрытый исследовательский файл в офисе координаторов исследования, 20 Ehrhardt St, #4. Копия информированного согласия также будет помещена в папку исследования субъекта (находится в запертых шкафах в том же месте). В Epic будет размещена заметка координатора исследования, в которой будет указано, что женщина из MUSC участвовала в РКИ с витамином D и беременностью.

Все исследователи провели несколько клинических испытаний; они хорошо разбираются в вопросах конфиденциальности пациента/субъекта и прошли курс CITI в Майами. Они известны на национальном и международном уровне в своих областях. Все координаторы исследований прошли курс Miami CITI и координатора исследований в MUSC. Будут обеспечены усилия PI, соисследователей и координаторов исследования по сохранению предметной конфиденциальности.

Все образцы материнской крови, мочи и вагинальных проб, а также крови младенцев и плацентарной ткани будут помечены именем пациента и номером медицинской карты для обеспечения надлежащего отслеживания. Затем каждому субъекту исследования (и младенцу) будет присвоен определенный номер исследования без какой-либо ссылки на имя женщины или младенца, который будет использоваться для ввода всех данных в базу данных в Интернете. Мы будем следовать всем рекомендациям HIPAA для обеспечения защиты информации о пациенте/субъекте. При соблюдении этих мер предосторожности существует отдаленный риск того, что образцы и данные могут быть связаны с женщиной и ее ребенком; однако номер исследования и название будут храниться в отдельном файле в закрытых офисах координаторов исследования. Данные будут введены в защищенную базу данных с вводом только номера исследования, что гарантирует, что номер и данные будут храниться отдельно от имен женщины и ребенка. Вся эта информация будет храниться в тайне, и когда она будет опубликована в научных журналах, информация не будет содержать никакой идентифицирующей информации относительно предметов исследования.

В случае возникновения какой-либо неблагоприятной реакции субъекты будут получать лечение в Медицинском университете Южной Каролины. Исследование покроет расходы на лабораторные анализы; однако ответственность за дополнительные расходы на лечение будет нести субъект, как описано в информированном согласии.

Это исследование соответствует рекомендациям Clinicaltrials.gov. как клиническое испытание, требующее Плана безопасности и мониторинга данных и Комитета по мониторингу данных и безопасности. Два члена комитета по данным, безопасности и мониторингу являются учеными, не входящими в MUSC, хорошо известными в области метаболизма витамина D и метаболизма кальция. Двое из членов являются учеными-врачами, не входящими в MUSC, которые также хорошо известны в области метаболизма кальция и витамина D. Пятым членом будет доктор Том Халси, эпидемиолог MUSC со значительным опытом работы в DSMC других клинических испытаний. Доктор Халси был председателем DSMC двух предыдущих испытаний добавок витамина D, проведенных этой исследовательской группой. Он будет поддерживать базу данных исследования, следовать рекомендациям HIPAA и проводить текущие промежуточные анализы, чтобы гарантировать, что анализ риска и пользы остается в пользу пользы для субъектов.

Создание Совета по мониторингу данных и безопасности (DSMB): Эта заявка на грант соответствует политике и рекомендациям NIH по включению Плана мониторинга данных и безопасности для клинических испытаний мл и http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). MUSC как институт и центр (IC) этого гранта будет иметь Комитет по мониторингу данных и безопасности (DMSC), как указано в этом гранте. Два члена DSMC являются учеными, не входящими в MUSC, хорошо известными в области метаболизма витамина D и кальция. Двое из членов являются учеными-врачами, не входящими в MUSC, которые также хорошо известны в области метаболизма кальция и витамина D. Пятым членом будет д-р Том Халси, эпидемиолог MUSC со значительным опытом работы в DSMC других клинических испытаний (текущих и завершенных). Он будет поддерживать базу данных исследования, следовать рекомендациям HIPAA и проводить текущие промежуточные анализы, чтобы гарантировать, что анализ риска и пользы остается в пользу пользы для субъектов.

B. Проводить постоянный мониторинг интервенционного исследования теми, кто имеет соответствующий опыт для выполнения миссии исследования: Клиническая лаборатория MUSC обязана уведомлять PI о любых критических лабораторных значениях. Координаторы исследования будут нести ответственность за проверку лабораторий женщин в течение 72 часов с момента их сообщения, а затем ввод лабораторных данных в компьютер. Для справки им будет предоставлен набор нормативных лабораторных значений. Clinical PI просматривает значения во время еженедельного учебного собрания или получает уведомление, если значение выходит за пределы референтного диапазона значений. Все данные будут проверены независимо Центром обработки данных под руководством доктора Халси. DSMC будет уведомлен по телефону и факсу с исходными документами и отчетами о нежелательных явлениях, если значение субъекта выходит за пределы референтного диапазона значений. Кроме того, все нежелательные явления будут ежеквартально рассматриваться DSMC, отчет которого будет ежеквартально направляться в Kellogg Foundation, а в IRB – ежегодно. Исследователи будут сообщать обо всех Серьезных нежелательных явлениях по телефону в IRB и DSMC; кроме того, IRB, DSMC и Kellogg Foundation получат письменный отчет в течение 10 дней после того, как клинические исследователи узнают о событии. Кроме того, исследователи будут составлять ежеквартальный отчет для DSMC о включении субъектов, завершении исследования, нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях. DSMC рассмотрит отчет и сводное письмо со своими выводами, отправленное в IRB.

Промежуточный анализ данных и мониторинг: промежуточный анализ для оценки безопасности и эффективности будет проводиться на основе рекомендаций Совета по безопасности и мониторингу данных. DSMC будет служить для мониторинга безопасности и эффективности. Отчеты DSMB, подготовленные командой доктора Халси, будут включать сводную статистику: набор матерей (ожидаемый и фактический), качество форм данных (заполнение и своевременность форм); отслеживание редактирования данных; демографические данные рандомизированных матерей; совокупная безопасность; совокупная эффективность; и сопутствующую информацию. DSMB также будет контролировать судебный процесс с точки зрения бесполезности, используя методы Lan и Wittes (119).

Во-первых, различия в потерях при последующем наблюдении и пропущенных визитах будут сравниваться между шестью сравниваемыми группами для выявления любой потенциальной систематической ошибки (группа 400 МЕ, стратифицированная по расе: афроамериканцы, латиноамериканцы и европеоиды; группа 4000 МЕ, также стратифицированная по расе). Самой большой проблемой при несбалансированных потерях будет потеря статистической мощности. Мы будем настойчиво пытаться избежать каких-либо потерь, отслеживая соблюдение посещений. В случае наличия различий между этническими группами или группами, получающими добавки, мы проведем статистические тесты, чтобы установить, являются ли они случайными или предвзятыми. О случайных потерях будет сообщено, но они не должны влиять на результаты. Предвзятые или неслучайные потери будут оцениваться по их потенциальному влиянию на различия в результатах. При необходимости мы проведем анализ оценки склонности, чтобы контролировать любые статистически значимые различия в неслучайных потерях. После этого различия в соблюдении режима приема добавок будут сравниваться как план «намерения лечить». Любое существенное отклонение от протокола будет учитываться при последующем анализе. В этом разделе мы сообщим о: (1) отклонениях от протокола; (2) сравнение результатов с использованием дизайна эффективности для проверки истинных различий, связанных с субъектами, которые придерживались протокола; и (3) сравнение результатов с использованием плана лечения (эффективности) для проверки фактических различий, которые можно было бы ожидать при неконтролируемом вмешательстве. Это поможет определить, можно ли ожидать, что этот тип добавок будет эффективным, если его применять для населения в целом.

Далее, уровни витамина D при включении в исследование (гестационный возраст 10-14 недель) установят исходный уровень для каждой группы добавок. Ожидается, что на исходном уровне не должно быть никаких различий между группами. Поскольку мы действительно ожидаем различий между этническими группами (что объясняет стратификацию), средний уровень витамина D на исходном уровне будет сравниваться с помощью двустороннего дисперсионного анализа (этническая принадлежность по экспериментальной группе).

На этапе 3, используя дисперсионный анализ повторных измерений, изменения уровня витамина D будут описаны отдельно для каждой этнической группы в каждой из групп, получающих добавки. Это будет отображать отдельно для каждой этнической группы изменения уровня витамина D с течением времени в зависимости от уровня добавок. Этот метод покажет, как скоро после приема добавки обнаруживаются изменения в крови (по сравнению с исходным уровнем), линейное изменение уровня витамина D в крови с течением времени, а также когда и был ли достигнут пиковый уровень (или плато). Скорректированные различия будут исследованы с использованием множественной регрессии с включением и без включения других ковариат. Коэффициенты регрессии дают формулу линейной связи между содержанием витамина D в крови и временем отдельно для каждой этнической группы. В случае нелинейного изменения во времени соответствующие преобразования данных будут происходить по мере необходимости. Этот шаг также предоставит информацию о величине важности, которую играют ковариаты в изменениях уровня витамина D с течением времени в каждой этнической группе. Например, мы можем обнаружить, что сезонность играет значительную роль в изменениях уровня витамина D у женщин европеоидной расы, но эта связь не так сильна у афроамериканок. Кроме того, эти ассоциации могут стать столь же неважными при более высоких уровнях добавок.

В следующей серии анализов будут сравниваться различия в уровне витамина D между группами, получающими добавки, с течением времени между этническими группами. Это будет достигнуто путем использования двустороннего (этническая принадлежность и дополнительная группа) повторного анализа дисперсии. Этот метод выявит любые существенные различия между основными эффектами (этнические группы и группы, принимающие добавки) и эффектами взаимодействия (этническая принадлежность по добавкам) в изменениях уровня витамина D с течением времени. Множественная регрессия также будет использоваться для изучения изменений с использованием и без использования потенциальных искажающих факторов.

Во вторичном анализе будут использоваться многоуровневые модели смешанных эффектов для оценки средней индивидуальной месячной скорости изменения 25(OH)D, сравнения этой скорости между группами доз и изучения влияния ковариат на скорость изменения. Эти модели включают фиксированные эффекты для дозовой группы, времени и взаимодействия группа-время, а также эффект случайного перехвата с дополнительными ковариантными эффектами по мере необходимости. Время будет считаться непрерывной переменной, измеряемой в месяцах, а не предполагающей наличие структурированных посещений. Предполагается неструктурированная ковариационная матрица. Многоуровневый подход к моделированию также будет использоваться для оценки продольной связи между 25(OH)D и параметрами безопасности: кальций, иПТГ (логарифмически преобразованный), фосфор и кальций в моче, креатинин и кальций: уровни креатинина. Кумулятивное возникновение осложнений беременности, таких как преждевременные роды и инфекция, будет сравниваться между уровнями групп доз с использованием логистической регрессии. Все анализы будут выполняться с использованием SAS (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина).

Исчезновение участников и недостающие данные:

Поскольку основной конечной точкой исследования является изменение уровня 25(OH)D по сравнению с исходным уровнем до родов, первичный анализ будет ограничен участниками, которые оставались в исследовании до родов и сдали образец крови в течение 6 недель до родов, при родах. или во время визита после родов (анализ только для заполняющих). Как правило, множественные импутации будут использоваться для импутации отсутствующих значений в поддержку предпочтительного аналитического подхода на основе намерения лечить. Однако, поскольку модель множественного вменения для этого анализа потребовала бы измерения переменных в окончательной пробе крови, ее нельзя использовать для импутации случаев с отсутствующей окончательной пробой крови. Таким образом, чтобы оценить устойчивость первичных выводов к предположениям о недостающих данных, мы проведем анализ чувствительности. Отсутствующие данные будут импутированы при следующих условиях: случаи с отсутствующими конечными точками, которые не претерпели изменений в обеих группах; испытали специфическое для группы среднее изменение, наблюдаемое у завершивших; не наблюдалось никаких изменений в группе 400 МЕ и минимальное изменение в группе 4000 МЕ. Во вторичном анализе с использованием многоуровневых моделей смешанных эффектов для продольного моделирования будут использоваться все доступные точки данных, поскольку при использовании этого подхода нет необходимости удалять случаи с пропущенными временными точками.