Prevenire le disparità di salute durante la gravidanza attraverso l'integrazione di vitamina D

Questo progetto, composto da studi discreti, valutazione di esperti e traduzione per la campagna di salute pubblica, promuove l'equità della salute razziale per le donne incinte. Una forte disparità razziale negli Stati Uniti circonda lo stato di vitamina D: le donne afroamericane hanno un rischio di carenza 20 volte maggiore e le donne ispaniche 2,4 volte maggiore rispetto alle donne caucasiche. Nella Carolina del Sud, oltre il 70% delle donne afroamericane, il 33% delle ispaniche e il 12% delle donne incinte caucasiche soddisfano la definizione di carenza di vitamina D del 2010 dell'Istituto di medicina (IOM) (1-3). Tale disparità sulla base della razza/etnia rappresenta un serio problema di salute pubblica. Tuttavia, alcuni, incluso l'IOM, sostengono che la carenza di vitamina D influisce minimamente sulla salute materna e fetale e che nessuno studio sull'integrazione di vitamina D ha mostrato un miglioramento dell'esito della gravidanza (3, 4). I risultati dei nostri due studi sulla vitamina D recentemente completati che hanno coinvolto 510 donne incinte durante la gravidanza suggeriscono il contrario (5-7). Nello studio NICHD, le donne integrate con 400 UI di vitamina D/die (la quantità nella maggior parte delle vitamine prenatali) rispetto a 2000 o 4000 UI/die non solo avevano uno stato di vitamina D peggiore durante la gravidanza, ma combinavano un rischio più elevato di comorbidità della gravidanza (gestazionale diabete, disturbi ipertensivi, infezioni, parto/parto pretermine e infiammazione parodontale) (7). Nello studio 2, le donne di due centri sanitari comunitari della Carolina del Sud sono state integrate con vitamina D e, ancora una volta, uno stato più elevato di vitamina D era associato a minori comorbidità del rischio di gravidanza (6, 8).

Una nuova scoperta dello studio NICHD è stata che i livelli sierici di vitamina D ormonale attiva (1,25(OH)2D) durante la gravidanza erano ottimizzati al doppio del livello normalmente osservato nelle donne non gravide, livelli che sarebbero considerati tossici nelle donne non gravide. individui. In nessun altro momento della vita esiste questa relazione. L'ormone a tali livelli sta guidando qualche processo vitale durante la gravidanza? In caso affermativo, qual è tale processo? Ci sono indizi sul motivo per cui l'1,25(OH)2D è elevato nelle donne in gravidanza. Durante la gravidanza, il sistema immunitario materno subisce drastici cambiamenti per la protezione del feto. Ad esempio, se un organo solido composto al 50% da marcatori cellulari non corrispondenti (antigeni) fosse trapiantato in un nuovo ospite, verrebbe rifiutato entro poche ore; tuttavia, un feto che non corrisponde al 50% agli antigeni paterni è protetto dalla distruzione immunitaria attraverso un processo noto come privilegio immunitario. Durante la gravidanza il corpo aumenta le cellule immunosoppressive, riduce le cellule killer naturali altamente attivate e le cellule T citotossiche con la capacità di distruggere il feto e ha ancora la capacità di combattere i patogeni estranei. Sebbene i meccanismi che orchestrano questo complesso equilibrio siano sconosciuti, ipotizziamo che, a causa della capacità della vitamina D di regolare le cellule immunitarie, la vitamina D sia responsabile di molte alterazioni immunitarie associate al privilegio immunitario fetale. Ipotizziamo inoltre che la correzione della carenza di vitamina D durante la gravidanza protegga da disturbi immuno-mediati come aborto spontaneo ricorrente, parto pretermine, infezioni batteriche, infiammazione parodontale e diabete gestazionale. Questa premessa, testata e confermata da questo progetto, porterà a cambiamenti nelle politiche pubbliche e all'uguaglianza nello stato di vitamina D durante la gravidanza. Per testare la validità di queste ipotesi, gli obiettivi di questo progetto sono i seguenti:

L'obiettivo centrale di questo progetto è realizzare l'equità razziale per tutte le donne incinte e i loro bambini in via di sviluppo negli Stati Uniti. Per raggiungere questo obiettivo, ci sono 3 obiettivi specifici:

1. Determinare in che modo la carenza di vitamina D porta allo squilibrio immunitario e alle conseguenti disparità negli esiti di salute della gravidanza;
2. Determinare in che modo l'integrazione di vitamina D previene tali squilibri e disparità; E
3. Tradurre tali risultati in politiche di sanità pubblica. Confrontando donne di diversa estrazione razziale/etnica che ricevono l'attuale standard IOM di vitamina D di 400 UI/giorno rispetto a 4000 UI/giorno [dose giornaliera dimostrata per ottenere una produzione ottimale dell'ormone vitamina D attivo (1,25(OH)2D) ], si realizzeranno i chiari effetti della vitamina D. Inoltre, questi effetti di una quantità sufficiente di vitamina D durante la gravidanza trascendono le differenze razziali delle donne.

Disegno dello studio: si tratta di uno studio clinico randomizzato, controllato con placebo su 450 donne in gravidanza che saranno arruolate tra le 10 e le 14 settimane di gestazione e seguite fino al parto. Dopo il consenso informato scritto, ogni madre sarà randomizzata a ricevere placebo o 4000 UI/giorno di vitamina D3 più la vitamina prenatale standard (contenente 400 UI di vitamina D3). Sarà seguita mensilmente per un totale di nove visite di studio. Queste visite includeranno il reclutamento iniziale della madre a 10-14 settimane di gravidanza, visite di studio mensili, visita di studio del parto e visita di follow-up post-partum di 18 mesi per madre e bambino. La variabile di esito primaria è lo stato di salute materno e neonatale in funzione dello stato di vitamina D materno e infantile. Le variabili di esito secondarie da analizzare, in funzione dello stato materno di vitamina D durante la gravidanza, includeranno: profilo dei linfociti T, indicatori della funzione immunitaria, crescita neonatale, profilo delle citochine infiammatorie, pattern di metilazione del DNA sia della madre che del suo neonato,

1. Criteri di selezione del soggetto e reclutamento: qualsiasi madre (18-45 anni) che si presenta al suo ostetrico o ostetrica presso la Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Nostra Signora della Misericordia, Johns Island, Carolina del Sud; o le strutture ostetriche Franklin C. Fetter, Charleston, SC entro le prime 14 settimane dopo il suo ultimo periodo mestruale (LMP) con conferma di una gravidanza singola saranno idonee per l'arruolamento nello studio. Saranno attivamente reclutate madri di diverse origini etniche (afroamericane, asiatiche, caucasiche e ispaniche). Settimanalmente verrà generato un database di pazienti non consegnati per il travaglio e il personale addetto alle consegne continuerà ad avvisare il personale di ricoveri imminenti.
2. Criteri di esclusione: le madri con calcio preesistente, malattie della tiroide non controllate, condizioni paratiroidee o che richiedono una terapia cronica con diuretici o farmaci cardiaci inclusi i bloccanti dei canali del calcio non saranno idonee per l'arruolamento nello studio. Le madri con anemia falciforme preesistente (non solo tratto), sarcoidosi, morbo di Crohn o colite ulcerosa non possono partecipare allo studio. Inoltre, a causa dell'effetto potenzialmente confondente di più feti, le madri con gestazioni multiple non potranno partecipare allo studio. Parteciperà allo studio un sottogruppo di circa 100 soggetti con diabete noto, ipertensione, HIV o obesità patologica (indice di massa corporea > 49).
3. Iscrizione del soggetto: Il fornitore di cure primarie del potenziale soggetto dello studio stabilirà il primo contatto per conto dello studio e indirizzerà le madri interessate al personale dello studio per ulteriori informazioni e invito. Al momento dell'arruolamento nello studio, le future mamme a circa 10-14 settimane di gestazione saranno randomizzate a ricevere uno dei due regimi di trattamento della vitamina D3. Saranno randomizzati in 1 di 2 gruppi: (1) Gruppo A: trattamento con dose standard di 400 UI di vitamina D3/giorno di placebo (0 UI di vitamina D3) più vitamina prenatale (400 UI/giorno); o (2) Gruppo B: 4.400 UI/giorno (4.000 UI/2 caramelle gommose/giorno + 400 UI/giorno nel periodo prenatale). Se, dopo 3 mesi di supplementazione di vitamina D, una madre è ancora francamente carente di vitamina D (meno di 15 ng/ml), riceverà caramelle gommose alla vitamina D attive in aperto per il resto della gravidanza. Per ottenere numeri di gruppo uguali (n = 150) e numeri equilibrati per gruppo razziale/etnico (afro-americano, caucasico e ispanico, che rappresentano i gruppi predominanti che consegnano al MUSC), verrà utilizzata una randomizzazione a blocchi stratificata.
4. Razza/etnia definita: a ciascuna madre verrà chiesto di definire il gruppo razziale/etnico a cui appartiene: (a) afro-americana, (b) caucasica, (c) ispanica, (d) indiana americana, (e) asiatica, e (f) altro. Poiché poche madri di discendenza indiana americana (0,08% di tutti i parti) e asiatica (1% di tutti i parti) partoriscono al MUSC, non vi è potere sufficiente per includere questi gruppi in questo studio. Inoltre, alla madre, tramite autodenuncia, verrà chiesto di definire la razza/etnia dei suoi genitori e del padre del bambino e dei suoi genitori.
5. Popolazione del sito di studio: La Medical University of South Carolina (MUSC) è un'università medica urbana a Charleston, Carolina del Sud che serve pazienti prevalentemente nell'area di Charleston Tri-County (80%) e il 20% dalle regioni circostanti nella Carolina del Sud. Effettuiamo 2000 consegne all'anno. La composizione etnica della nostra popolazione ostetrica è per il 57% afroamericana, per il 36% caucasica, per il 6% ispanica e per l'1% asiatica. Le cliniche Franklin C. Fetter e Our Lady of Mercy vedono principalmente pazienti ispanici per cure prenatali. Questi ispanici hanno una copertura per le cure prenatali fornita da un Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC grant e comprendono circa 150 parti all'anno presso il Roper Hospital. MUSC fornisce assistenza a qualsiasi donna in travaglio che richieda cure di routine o che venga indirizzata da ospedali periferici a causa di una gravidanza ad alto rischio per la quale il parto presso un Centro perinatale regionale (RPC) è appropriato, indipendentemente dalla capacità economica.
6. Soggetti di iscrizione e follow-up: il coordinatore dello studio sarà responsabile dell'assistenza allo screening, all'arruolamento e al follow-up. Per mantenere la qualità dei dati, il coordinatore dello studio esaminerà ogni modulo per verificare la presenza di problemi di base come i dati mancanti. Il personale del travaglio e del parto avviserà il coordinatore dello studio o i PI clinici dell'ammissione di qualsiasi soggetto dello studio. Ogni mese i coordinatori dello studio genereranno un rapporto sul reclutamento e il mantenimento dei pazienti da rivedere congiuntamente dal gruppo di ricerca. Un calendario generato dal computer servirà come promemoria per contattare i pazienti reclutati due giorni prima del loro appuntamento. Ogni mese i coordinatori dello studio genereranno un rapporto sul reclutamento e il mantenimento dei pazienti che sarà esaminato dal Dr. Wagner.
7. Visita infantile di follow-up: Il coordinatore dello studio effettuerà un follow-up telefonico più volte dalla nascita fino ai 18 mesi per verificare le informazioni di contatto del soggetto. La visita di follow-up del neonato (accompagnato dalla madre) si svolgerà presso l'ambulatorio CTRC del MUSC circa 18 mesi dopo il parto. Il bambino avrà un prelievo di sangue per la vitamina D e avrà una valutazione dentale dei denti decidui, comprese le immagini fotografiche digitali.

Con l'assistenza del Dr. Thomas Hulsey, epidemiologo e co-ricercatore di questa applicazione, sono stati effettuati i calcoli delle dimensioni del campione. Tutti i marcatori di risultato sono in scala di rapporto e normalmente distribuiti. A causa della possibilità di parto prematuro e logoramento del paziente durante questo studio, l'arruolamento di soggetti aggiuntivi oltre a quelli minimamente necessari, fornirà un'opportunità conveniente per condurre ulteriori analisi esaminando i cambiamenti nella vitamina D associati alla dieta, alla stagionalità e alle complicanze mediche materne. Poiché uno degli obiettivi principali di questo studio è esplorare le disparità di salute materna per etnia, i due gruppi integrati (400 e 4.400 UI/giorno) saranno bilanciati per etnia (numero uguale di caucasici, afroamericani e ispanici). Questa distribuzione campionaria sarà ottenuta mediante randomizzazione stratificata. Questa cornice di campionamento è stata selezionata per fornire: (1) numeri sufficienti per esaminare le associazioni con le covariate; (2) il volume dei campioni iniziali e successivi sarà gestibile dal nostro laboratorio; (3) sovracampionamenti per compensare le perdite da seguire; e, (4) stabilizza le sofisticate tecniche di analisi statistica (misure ripetute).

Le fonti del materiale di ricerca saranno il colloquio materno, l'anamnesi e le visite ambulatoriali, i questionari, i referti di laboratorio per le analisi del sangue e delle urine, i risultati dell'esame parodontale dentale, i risultati del sangue occulto salivare dentale, i risultati del tampone vaginale, la patologia placentare rapporto, le cartelle cliniche di ciascuna madre e del suo bambino dopo il parto e i risultati fotografici dei denti sui bambini.

Il materiale/i dati che si trovano abitualmente in una cartella sanitaria materna durante la gravidanza (comprese le informazioni sulle gravidanze passate e la storia della malattia) saranno utilizzati nello studio. Ci sono materiali e dati aggiuntivi da questionari, sangue, urina, saliva, denti da latte, tessuto placentare e campioni vaginali che saranno ottenuti solo a scopo di ricerca.

Verrà archiviato un elenco principale con i file dello studio accessibili solo per l'intervento clinico. Il PI e il personale dello studio avranno accesso all'elenco master. Tutti i campioni archiviati e i campioni forniti ai laboratori che collaborano saranno identificati solo con i numeri dei soggetti dello studio. I campioni di DNA raccolti non avranno alcun ricontatto.

I fornitori di cure primarie del soggetto dello studio effettueranno il primo contatto per conto dello studio in modo che non vi sia alcuna apparenza di violazione della riservatezza. Una volta che un soggetto ha espresso interesse per questo studio di ricerca, per ottenere il consenso informato, uno dei coordinatori dello studio spiegherà a ciascun soggetto in linguaggio profano lo scopo, i benefici e i rischi dell'indagine. Il consenso sarà dato dopo un periodo di discussione informativa e sia leggendo il Consenso Informato al soggetto o consentendo al soggetto di leggere il consenso, quindi rivedendolo con il soggetto. Tutti i coordinatori dello studio hanno seguito il corso per coordinatori della ricerca e hanno superato il Miami CITI. Ogni tentativo sarà fatto per condurre questo studio nel pieno rispetto della protezione dei soggetti. Per quelle donne che non parlano correntemente l'inglese e la cui prima lingua è lo spagnolo, verrà utilizzata una versione spagnola del modulo di consenso (tradotto da BiLingo dal consenso inglese approvato dall'IRB e presentato come emendamento all'IRB). A seguito dell'accordo verbale del soggetto a partecipare allo studio, il soggetto firmerà il consenso informato; anche il coordinatore dello studio firmerà il consenso. Una copia del consenso informato scritto e firmato sarà consegnata al soggetto dello studio. I consensi informati originali verranno inseriti in un file di ricerca bloccato nell'ufficio dei coordinatori dello studio, 20 Ehrhardt St, #4. Una copia del consenso informato verrà inoltre inserita nel raccoglitore dello studio del soggetto (situato in armadi chiusi a chiave nella stessa posizione). Una nota del coordinatore dello studio verrà inserita in Epic identificando una donna MUSC come partecipante a un RCT sulla vitamina D e sulla gravidanza.

Tutti i ricercatori hanno condotto diversi studi clinici; sono esperti nelle questioni della riservatezza del paziente/soggetto e hanno completato il corso CITI di Miami. Sono conosciuti a livello nazionale e internazionale nei loro campi. Tutti i coordinatori dello studio hanno completato il corso CITI di Miami e il coordinatore della ricerca presso il MUSC. Saranno garantiti gli sforzi del PI, dei co-ricercatori e dei coordinatori dello studio per mantenere la riservatezza del soggetto.

Tutti i campioni di sangue materno, urina e vaginale, nonché sangue infantile e tessuto placentare saranno etichettati con il nome del paziente e il numero di cartella clinica per garantire un corretto tracciamento. A ciascun soggetto dello studio (e bambino) verrà quindi assegnato un numero di studio specifico senza alcun riferimento al nome della donna o del bambino, che verrà utilizzato per inserire tutti i dati nel database web. Seguiremo tutte le linee guida HIPAA per mantenere la protezione delle informazioni del paziente/soggetto. Con queste precauzioni in atto, esiste un rischio remoto che i campioni e i dati possano essere collegati alla donna e al suo bambino; tuttavia, il numero dello studio e il nome saranno conservati in un fascicolo separato negli uffici chiusi dei coordinatori dello studio. I dati verranno inseriti in un database protetto con solo il numero dello studio inserito, garantendo così che il numero e i dati saranno tenuti separati dai nomi della donna e del bambino. Tutte queste informazioni saranno mantenute riservate e, se riportate su riviste scientifiche, le informazioni non avranno alcuna informazione identificativa sui soggetti dello studio.

Se si verificasse una reazione spiacevole, i soggetti riceverebbero cure presso la Medical University of South Carolina. Lo studio coprirà i costi delle prove di laboratorio; tuttavia, i costi aggiuntivi del trattamento saranno a carico del soggetto come descritto nel consenso informato.

Questo studio soddisfa le linee guida di Clinicaltrials.gov come sperimentazione clinica che richiede un piano per la sicurezza e il monitoraggio dei dati e un comitato per il monitoraggio della sicurezza e dei dati. Due dei membri del comitato per i dati, la sicurezza e il monitoraggio sono scienziati esterni al MUSC ben noti nel campo del metabolismo della vitamina D e del metabolismo del calcio. Due dei membri sono scienziati medici esterni al MUSC, che sono anche ben noti nel campo del metabolismo del calcio e della vitamina D. Un quinto membro sarà il Dr. Tom Hulsey, epidemiologo al MUSC con una notevole esperienza al servizio del DSMC di altri studi clinici. Il dottor Hulsey è stato il presidente del DSMC dei due precedenti studi sull'integrazione di vitamina D condotti da questo gruppo di studio. Manterrà il database dello studio, seguirà le linee guida HIPAA e condurrà analisi intermedie in corso per garantire che il rischio: le analisi dei benefici rimangano a favore del beneficio per i soggetti.

Creazione di un Data and Safety Monitoring Board (DSMB): questa domanda di sovvenzione soddisfa la politica e le linee guida NIH sull'inclusione di un piano di monitoraggio dei dati e della sicurezza per le sperimentazioni cliniche mL e http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). Il MUSC in qualità di Istituto e Centro (IC) di questa sovvenzione disporrà di un Comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza (DMSC) come indicato nella presente sovvenzione. Due dei membri del DSMC sono scienziati esterni al MUSC ben noti nel campo della vitamina D e del metabolismo del calcio. Due dei membri sono scienziati medici esterni al MUSC che sono anche ben noti nel campo del metabolismo del calcio e della vitamina D. Un quinto membro sarà il Dr. Tom Hulsey, epidemiologo al MUSC con una notevole esperienza al servizio del DSMC di altri studi clinici (in corso e completati). Manterrà il database dello studio, seguirà le linee guida HIPAA e condurrà analisi intermedie in corso per garantire che il rischio: le analisi dei benefici rimangano a favore del beneficio per i soggetti.

B. Condurre un monitoraggio continuo della sperimentazione interventistica da parte di coloro che hanno le competenze adeguate per realizzare la missione della sperimentazione: il laboratorio clinico MUSC è tenuto a notificare al PI eventuali valori critici di laboratorio. I coordinatori dello studio saranno responsabili del controllo dei laboratori delle donne entro 72 ore dalla loro segnalazione e quindi dell'inserimento dei dati di laboratorio nel computer. Verrà loro fornito un insieme di valori normativi di laboratorio come riferimento. L'IP clinico esaminerà i valori durante la riunione settimanale dello studio o riceverà una notifica se un valore non rientra nell'intervallo di valori di riferimento. Tutti i dati verranno verificati in autonomia dal Centro Elaborazione Dati sotto la direzione del Dott. Hulsey. Il DSMC sarà avvisato via telefono e fax con documenti di origine e fogli di rapporto avverso se il valore di un soggetto non rientra nell'intervallo di valori di riferimento. Inoltre, tutti gli eventi avversi saranno esaminati trimestralmente dal DSMC, il cui rapporto sarà inoltrato alla Fondazione Kellogg su base trimestrale e all'IRB ogni anno. Gli investigatori segnaleranno telefonicamente tutti gli eventi avversi gravi all'IRB e al DSMC; inoltre, l'IRB, il DSMC e la Fondazione Kellogg riceveranno un rapporto scritto entro 10 giorni dalla conoscenza dell'Evento da parte degli Investigatori clinici. Inoltre, gli investigatori genereranno un rapporto trimestrale al DSMC riguardante l'arruolamento del soggetto, il completamento del soggetto, gli eventi avversi e gli eventi avversi gravi. Il DSMC esaminerà il rapporto e una lettera di riepilogo con i risultati inviati all'IRB.

Analisi e monitoraggio provvisori dei dati: le analisi provvisorie per la valutazione della sicurezza e dell'efficacia saranno condotte sulla base delle raccomandazioni del Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati. Il DSMC servirà a monitorare la sicurezza e l'efficacia. I rapporti DSMB prodotti dal team del Dr. Hulsey includeranno statistiche riassuntive: sul reclutamento delle madri (previsto rispetto a quello effettivo), sulla qualità dei moduli (completamento e tempestività dei moduli); tracciamento della modifica dei dati; dati demografici delle madri randomizzate; sicurezza aggregata; efficacia aggregata; e relative informazioni. Il DSMB controllerà anche il processo dal punto di vista della futilità utilizzando le tecniche di Lan e Wittes (119).

In primo luogo, le differenze nelle perdite al follow-up e nelle visite perse saranno confrontate tra i sei gruppi di confronto per rilevare eventuali bias potenziali (gruppo da 400 UI stratificato per razza: afroamericano, ispanico e caucasico; gruppo da 4000 UI anche stratificato per razza). Il problema più grande con perdite sbilanciate sarà la perdita di potere statistico. Cercheremo in modo aggressivo di evitare eventuali perdite monitorando l'aderenza alle visite. Nel caso in cui ci siano perdite differenziali tra gruppi etnici o gruppi di integrazione, condurremo test statistici per accertare se questi sono casuali o distorti. Le perdite casuali verranno segnalate ma non dovrebbero influire sui risultati. Le perdite parziali o non casuali saranno valutate in base al loro potenziale impatto sulle differenze nei risultati. Se necessario, condurremo un'analisi del punteggio di propensione per controllare eventuali differenze statisticamente significative nelle perdite non casuali. Successivamente, le differenze nella conformità all'integrazione verranno confrontate come un progetto "intent-to-treat". Qualsiasi deviazione significativa dal protocollo sarà presa in considerazione nelle analisi successive. In questa sezione, riporteremo su: (1) le deviazioni dal protocollo; (2) confronti dei risultati utilizzando un disegno di efficacia per testare le vere differenze associate ai soggetti che hanno aderito al protocollo; e, (3) confronto dei risultati utilizzando l'intento di trattare (efficacia) il design per testare le effettive differenze che ci si potrebbe aspettare in un intervento non controllato. Ciò contribuirà a determinare se ci si può aspettare che questo tipo di integrazione sia efficace se applicato alla popolazione generale.

Successivamente, i livelli di vitamina D all'ingresso nello studio (età gestazionale di 10-14 settimane) stabiliranno la linea di base per ciascun gruppo di integrazione. Si prevede che al basale non dovrebbero esserci differenze tra i gruppi. Poiché ci aspettiamo differenze tra i gruppi etnici (che spiega la stratificazione), la vitamina D media al basale sarà confrontata mediante un'analisi della varianza a due vie (etnia per gruppo sperimentale).

Nella fase 3, utilizzando l'analisi della varianza per misure ripetute, i cambiamenti nella vitamina D saranno descritti separatamente per ciascun gruppo etnico all'interno di ciascuno dei gruppi integrati. Questo rappresenterà separatamente per ciascun gruppo etnico i cambiamenti di vitamina D nel tempo in funzione del livello di integrazione. Questo metodo rivelerà quanto tempo dopo l'integrazione vengono rilevati i cambiamenti nel sangue (rispetto al basale), il cambiamento lineare della vitamina D nel sangue nel tempo e, quando e se è stato raggiunto un livello di picco (o plateau). Le differenze aggiustate saranno esaminate utilizzando la regressione multipla con e senza l'inclusione di altre covariate. I coefficienti di regressione forniscono la formula per l'associazione lineare tra vitamina D nel sangue e nel tempo, separatamente per ciascun gruppo etnico. Nel caso in cui si verifichi un cambiamento non lineare nel tempo, si verificheranno opportune trasformazioni dei dati, se necessario. Questo passaggio fornirà anche informazioni sulla grandezza dell'importanza che le covariate giocano nei cambiamenti della vitamina D nel tempo all'interno di ciascun gruppo etnico. Ad esempio, potremmo scoprire che la stagionalità gioca un ruolo significativo nei cambiamenti della vitamina D per le donne caucasiche, ma l'associazione non è così forte per le donne afroamericane. Inoltre, queste associazioni possono diventare altrettanto irrilevanti ai livelli più alti di integrazione.

La prossima serie di analisi confronterà le differenze di vitamina D tra i gruppi integrati nel tempo tra i gruppi etnici. Ciò sarà ottenuto mediante l'uso di un'analisi della varianza a misure ripetute a due vie (etnia e gruppo di integrazione). Questa tecnica rileverà eventuali differenze significative tra gli effetti principali (gruppi etnici e gruppi di integrazione) e gli effetti di interazione (etnia per integrazione) nei cambiamenti della vitamina D nel tempo. Verrà utilizzata anche la regressione multipla per esaminare i cambiamenti con e senza l'uso di potenziali fattori confondenti.

Nelle analisi secondarie, verranno utilizzati modelli a effetti misti multilivello per stimare il tasso di variazione mensile individuale medio del 25(OH)D, confrontare questo tasso tra i gruppi di dose ed esplorare gli effetti delle covariate sul tasso di variazione. Questi modelli includono effetti fissi per il gruppo di dose, il tempo e l'interazione gruppo-tempo e un effetto di intercettazione casuale, con ulteriori effetti di covariata come richiesto. Il tempo sarà considerato una variabile continua, misurata in mesi piuttosto che assumendo occorrenze di visite strutturate. Si assumerà una matrice di covarianza non strutturata. L'approccio di modellazione multilivello sarà utilizzato anche per valutare l'associazione longitudinale tra 25(OH)D ei parametri di sicurezza calcio, iPTH (log-trasformato), fosforo e calcio urinario, creatinina e calcio: livelli di creatinina. L'occorrenza cumulativa di complicanze della gravidanza come parto pretermine e infezione sarà confrontata tra i livelli del gruppo di dose utilizzando la regressione logistica. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Attrito dei partecipanti e dati mancanti:

Poiché l'endpoint primario dello studio è il cambiamento di 25(OH)D dal basale al parto, l'analisi primaria sarà limitata ai partecipanti che sono rimasti nello studio fino al parto e hanno fornito un campione di sangue entro 6 settimane prima del parto, al momento del parto , o alla visita post-parto (analisi dei soli completatori). Tipicamente, imputazioni multiple verrebbero utilizzate per imputare i valori mancanti a sostegno dell'approccio analitico di intenzione di trattare favorito. Tuttavia, poiché il modello di imputazione multipla per questa analisi avrebbe richiesto variabili misurate anche nel campione di sangue finale, non può essere utilizzato per imputare i casi con un campione di sangue finale mancante. Pertanto, per valutare la robustezza dei risultati primari rispetto alle ipotesi sui dati mancanti, eseguiremo un'analisi di sensibilità. I dati mancanti verranno imputati nelle seguenti condizioni: casi con endpoint mancanti che non hanno subito modifiche in entrambi i gruppi; sperimentato il cambiamento mediano specifico del gruppo osservato nei completatori; non ha riscontrato alcun cambiamento nel gruppo 400 UI e un cambiamento minimo nel gruppo 4000 UI. Nelle analisi secondarie che utilizzano modelli a effetti misti multilivello per la modellazione longitudinale, verranno utilizzati tutti i punti dati disponibili, poiché non è necessario eliminare i casi con punti temporali mancanti quando si utilizza questo approccio.