Forebygging av helseforskjeller under graviditet gjennom vitamin D-tilskudd

Dette prosjektet, som består av diskrete studier, ekspertevaluering og oversettelse for folkehelsekampanje, fremmer rasemessig helselikhet for gravide kvinner. En sterk raseforskjell i USA omgir vitamin D-status: Afroamerikanske kvinner har 20 ganger og latinamerikanske kvinner 2,4 ganger større risiko for mangel enn kaukasiske kvinner. I Sør-Carolina oppfyller mer enn 70 % av afroamerikanere, 33 % av latinamerikanske og 12 % av kaukasiske gravide Institute of Medicine (IOMs) 2010 definisjon av vitamin D-mangel (1-3). Slike forskjeller på grunnlag av rase/etnisitet representerer et alvorlig folkehelseproblem. Likevel, noen – inkludert IOM – hevder at vitamin D-mangel minimalt påvirker mødre- og fosterhelsen og at ingen vitamin D-tilskuddsstudie har vist forbedret graviditetsresultat (3, 4). Resultatene fra våre to nylig fullførte vitamin D-studier med 510 gravide kvinner gjennom hele svangerskapet tyder på noe annet (5-7). I NICHD-studien hadde kvinner tilsatt 400 IE vitamin D/dag (mengden i de fleste prenatale vitaminer) vs. 2000 eller 4000 IE/dag ikke bare dårligere vitamin D-status gjennom svangerskapet, men kombinert høyere risiko for komorbiditeter under svangerskapet (svangerskapssykdom) diabetes, hypertensive lidelser, infeksjon, prematur fødsel/fødsel og periodontal betennelse) (7). I forsøk 2 ble kvinner ved to helsesentre i South Carolina supplert med vitamin D, og ​​igjen var høyere vitamin D-status assosiert med lavere komorbiditeter av graviditetsrisiko (6, 8).

Et nytt funn fra NICHD-studien var at serumnivåer av aktivt, hormonelt vitamin D (1,25(OH)2D) under graviditet ble optimalisert til det dobbelte av nivået som normalt observeres hos ikke-gravide kvinner, nivåer som ville anses som toksiske hos ikke-gravide. enkeltpersoner. Ikke på noe annet tidspunkt i livet eksisterer dette forholdet. Driver hormonet på slike nivåer en viktig prosess under graviditeten? Hvis ja, hva er den prosessen? Det er hint om hvorfor 1,25(OH)2D er forhøyet hos gravide kvinner. Under graviditeten gjennomgår mors immunsystem drastiske endringer for fosterbeskyttelse. For eksempel, hvis et fast organ bestående av 50 % feiltilpassede cellemarkører (antigener) ble transplantert inn i en ny vert, ville det bli avvist i løpet av timer; Imidlertid er et foster som er 50 % feiltilpasset med faderlige antigener, beskyttet mot immunødeleggelse gjennom en prosess kjent som immunprivilegium. Under graviditet øker kroppen immunsuppressive celler, reduserer høyt aktiverte naturlige mordere og cytotoksiske T-celler med kapasitet til å ødelegge fosteret og har fortsatt kapasitet til å bekjempe fremmede patogener. Mens mekanismene som orkestrerer denne komplekse balansen er ukjente, antar vi at på grunn av vitamin Ds evne til å regulere immunceller, er vitamin D ansvarlig for mange immunforandringer assosiert med fosterets immunprivilegium. Vi antar videre at korrigering av vitamin D-mangel under graviditet vil beskytte mot immunmedierte lidelser som tilbakevendende spontanabort, prematur fødsel, bakterielle infeksjoner, periodontal betennelse og svangerskapsdiabetes. Denne forutsetningen, testet og bekreftet av dette prosjektet, vil føre til endringer i offentlig politikk og likestilling i vitamin D-status under graviditet. For å teste gyldigheten av disse hypotesene, er målene for dette prosjektet som følger:

Det sentrale målet med dette prosjektet er å realisere rasemessig likestilling for alle gravide kvinner og deres babyer i utvikling i USA. For å nå dette målet er det 3 spesifikke mål:

1. Bestem hvordan vitamin D-mangel fører til immunubalanse og påfølgende ulikheter i svangerskapets helseutfall;
2. Bestem hvordan vitamin D-tilskudd forhindrer slik ubalanse og ulikheter; og
3. Oversett slike funn til folkehelsepolitikk. Ved å sammenligne kvinner med forskjellig rase/etnisk bakgrunn som mottar dagens vitamin D IOM-standard på 400 IE/dag sammenlignet med 4000 IE/dag [daglig dose vist å oppnå optimal produksjon av aktivt vitamin D-hormon (1,25(OH)2D) ], vil de klare effektene av vitamin D bli realisert. Videre overskrider disse effektene av tilstrekkelig vitamin D under graviditeten kvinnenes raseforskjeller.

Studiedesign: Dette er en randomisert, placebokontrollert klinisk studie med 450 gravide kvinner som vil bli registrert mellom 10-14 uker av svangerskapet og fulgt frem til fødsel. Etter skriftlig, informert samtykke, vil hver mor bli randomisert til å motta enten placebo eller 4000 IE/dag vitamin D3 pluss standard prenatal vitamin (inneholder 400 IE vitamin D3). Hun vil følges månedlig i til sammen ni studiebesøk. Disse besøkene vil inkludere den første rekrutteringen av mor ved 10-14 uker av svangerskapet, månedlige studiebesøk, leveringsstudiebesøk og 18 måneders post-partum oppfølgingsbesøk for mor og barn. Den primære utfallsvariabelen er mors og neonatal helsestatus som en funksjon av mors og spedbarns vitamin D-status. Sekundære utfallsvariabler som skal analyseres, som en funksjon av mors vitamin D-status under graviditet, vil inkludere: T-lymfocyttprofil, immunfunksjonsindikatorer, neonatal vekst, inflammatorisk cytokinprofil, metyleringsmønstre av DNA til både mor og hennes nyfødte,

1. Emnevalgskriterier og rekruttering: Enhver mor (18-45 år) som presenterer til sin fødselslege eller jordmor ved Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Our Lady of Mercy, Johns Island, SC; eller Franklin C. Fetter, Charleston, SC obstetriske fasiliteter innen de første 14 ukene etter hennes siste menstruasjonsperiode (LMP) med bekreftelse på en enkelt graviditet vil være kvalifisert for registrering i studien. Mødre med ulik etnisk bakgrunn (afrikansk-amerikansk, asiatisk, kaukasisk og latinamerikansk) vil bli aktivt rekruttert. En database vil bli generert ukentlig over ikke-leverte pasienter for arbeids- og leveringspersonalet fortsetter å varsle personalet om forestående innleggelser.
2. Eksklusjonskriterier: Mødre med eksisterende kalsium, ukontrollert skjoldbruskkjertelsykdom, biskjoldbruskkjerteltilstander, eller som trenger kronisk vanndrivende eller hjertemedisinsk behandling inkludert kalsiumkanalblokkere vil ikke være kvalifisert for å delta i studien. Mødre med allerede eksisterende sigdcellesykdom (ikke bare egenskap), sarkoidose, Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt kan ikke delta i studien. I tillegg, på grunn av den potensielt forvirrende effekten av flere fostre, vil mødre med flere svangerskap ikke være kvalifisert for deltakelse i studien. En undergruppe på omtrent 100 personer med kjent diabetes, hypertensjon, HIV eller sykelig overvekt (kroppsmasseindeks > 49) vil delta i studien.
3. Emneregistrering: Den potensielle studiefagets primærhelsepersonell vil ta første kontakt på vegne av studien og henvise interesserte mødre til studiepersonell for ytterligere informasjon og invitasjon. Ved påmelding til studien vil vordende mødre ved ca. 10-14 ukers svangerskap randomiseres til å motta ett av to behandlingsregimer med vitamin D3. De vil bli randomisert til 1 av 2 grupper: (1) Gruppe A: 400 IE vitamin D3/dag-Standarddosebehandling av placebo (0 IE vitamin D3) pluss prenatal vitamin (400 IE/dag); eller (2) Gruppe B: 4400 IE/dag (4000 IE/2 gummier/dag + 400 IE/dag i prenatal). Hvis en mor, etter 3 måneders vitamin D-tilskudd, fortsatt mangler vitamin D (mindre enn 15 ng/ml), vil hun motta åpne aktive vitamin D-gummier for resten av svangerskapet. For å oppnå like gruppetall (n=150) og balanserte tall etter rase/etnisk gruppe (afroamerikanske, kaukasiske og latinamerikanske, som representerer de dominerende gruppene som leverer ved MUSC), vil en stratifisert blokkrandomisering bli brukt.
4. Rase/etnisitet Definert: Hver mor vil bli bedt om å definere den rase-/etniske gruppen hun tilhører: (a) afroamerikansk, (b) kaukasisk, (c) latinamerikansk, (d) amerikansk indianer, (e) asiatisk, og (f) annet. Fordi få mødre av amerikansk indianer (0,08 % av alle fødsel) og asiatisk (1 % av alle fødsel) leverer ved MUSC, er det ikke tilstrekkelig kraft til å inkludere disse gruppene i denne studien. I tillegg vil moren, ved egenrapportering, bli bedt om å definere rasen/etnisiteten til foreldrene og faren til babyen og hans foreldre.
5. Studiestedspopulasjon: The Medical University of South Carolina (MUSC) er et urbant medisinsk universitet i Charleston, SC som betjener pasienter hovedsakelig i Charleston Tri-County-området (80%) og 20% ​​fra omkringliggende regioner i South Carolina. Vi utfører 2000 leveranser hvert år. Den etniske sammensetningen av vår obstetriske befolkning er 57 % afroamerikanere, 36 % kaukasiske og 6 % latinamerikanske og 1 % asiatiske. Franklin C. Fetter og Our Lady of Mercy Clinics ser først og fremst latinamerikanske pasienter for prenatal omsorg. Disse latinamerikanere har prenatal omsorgsdekning gitt av et Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC-stipend og inkluderer omtrent 150 fødseler per år ved Roper Hospital. MUSC gir omsorg til enhver kvinne som presenterer fødsel og som krever rutinemessig behandling eller som er henvist fra sykehus i utkanten på grunn av høyrisikograviditet, der levering ved et regionalt perinatalsenter (RPC) er passende, uavhengig av betalingsevne.
6. Påmeldings- og oppfølgingsfag: Studiekoordinatoren vil være ansvarlig for å bistå med screening, påmelding og oppfølging. For å opprettholde datakvaliteten vil studiekoordinatoren gjennomgå hvert skjema for å se etter grunnleggende problemer som manglende data. Arbeids- og leveringspersonell vil varsle studiekoordinatoren eller de kliniske PI-ene om opptak av eventuelle studieemner. Hver måned vil studiekoordinatorene generere en rapport om rekruttering og oppbevaring av pasienter som skal gjennomgås i fellesskap av forskningsteamet. En datamaskingenerert kalender vil tjene som en påminnelse om å kontakte rekrutterte pasienter to dager før avtalen. Hver måned vil studiekoordinatorene generere en rapport om pasientrekruttering og -retensjon som vil bli vurdert av Dr. Wagner.
7. Oppfølging av spedbarnsbesøk: Studiekoordinatoren vil følge opp på telefon flere ganger fra fødsel til 18 måneder for å verifisere forsøkspersonens kontaktinformasjon. Spedbarnet (i følge med mor) oppfølgingsbesøk vil finne sted ved MUSCs CTRC poliklinikk rundt 18 måneder etter fødselen. Spedbarnet vil få tatt blod for vitamin D og vil få en tannvurdering av primærtennene, inkludert digitale fotografiske bilder.

Med bistand fra Dr. Thomas Hulsey, epidemiolog og medetterforsker av denne applikasjonen, ble prøvestørrelsesberegninger gjort. Alle utfallsmarkører er ratio-skalert og normalfordelt. På grunn av muligheten for for tidlig fødsel og pasientslitasje under denne studien, vil registrering av flere forsøkspersoner utover det som er minimalt nødvendig, gi en kostnadseffektiv mulighet til å gjennomføre ytterligere analyser som undersøker endringer i vitamin D assosiert med kosthold, sesongvariasjoner og medisinske komplikasjoner hos mor. Ettersom et av hovedmålene med denne studien er å utforske mødrehelseforskjeller etter etnisitet, vil de to supplerte gruppene (400 og 4400 IE/dag) balanseres etter etnisitet (likt antall kaukasiske, afroamerikanere og latinamerikanske). Denne prøvefordelingen vil bli oppnådd ved stratifisert randomisering. Denne prøvetakingsrammen ble valgt for å gi: (1) tilstrekkelig antall til å undersøke assosiasjoner med kovariater; (2) volumet av innledende prøver og oppfølgingsprøver vil kunne håndteres av laboratoriet vårt; (3) overprøver for å kompensere for tap for å følge opp; og, (4) stabiliserer de sofistikerte statistiske analyseteknikkene (gjentatte mål).

Kildene til forskningsmateriale vil være morsintervju, anamnese og fysikk ved klinikkbesøk, spørreskjemaene, laboratorierapportene for blod- og urinanalyser, resultatene fra tannperiodontale undersøkelser, resultatene fra dental spytt okkult blod, resultatene fra vaginal vattpinne, placentapatologien. rapport, medisinske journaler til hver mor og hennes spedbarn etter fødselen, og de fotografiske tennene på spedbarnene.

Materialet/dataene som rutinemessig finnes i en mors helsejournal under svangerskapet (inkludert informasjon om tidligere svangerskap og sykdomshistorie) vil bli brukt i studien. Det er tilleggsmateriale og data fra spørreskjemaer, blod, urin, spytt, spedbarnstenner, morkakevev og vaginale prøver som kun vil bli innhentet for forskningsformål.

En masterliste vil bli lagret med studiefiler som kun er tilgjengelige for klinisk intervensjon. PI og studiepersonell vil ha tilgang til masterlisten. Alle arkiverte prøver og prøver levert til samarbeidende laboratorier vil bare bli identifisert med studiens emnenummer. DNA-prøvene som er samlet inn vil ikke ha noen rekontakt.

Studieobjektets primærhelseperson(er) vil ta første kontakt på vegne av studien, slik at det ikke ser ut til å være et brudd på taushetsplikten. Når et forsøksperson har uttrykt interesse for denne forskningsstudien, for å få informert samtykke, vil en av studiekoordinatorene forklare hvert forsøksperson på lekmannsspråk formålet, fordelene og risikoene ved undersøkelsen. Samtykke vil bli gitt etter en informativ diskusjonsperiode og enten ved å lese det informerte samtykket til emnet eller ved å la emnet lese samtykket, og deretter gjennomgå det med emnet. Alle studiekoordinatorer har tatt forskningskoordinatorkurset og har bestått Miami CITI. Ethvert forsøk vil bli gjort for å gjennomføre denne studien i full samsvar for beskyttelse av forsøkspersonene. For de kvinnene som ikke er flytende i engelsk og hvis førstespråk er spansk, vil en spansk versjon av samtykkeskjemaet bli brukt (oversatt av BiLingo fra IRB godkjent engelsk samtykke og sendt inn som en endring av IRB). Etter forsøkspersonens muntlige samtykke til å delta i studien, vil forsøkspersonen signere det informerte samtykket; studiekoordinatoren vil også signere samtykket. En kopi av det signerte, skriftlige informerte samtykket vil bli gitt til studieobjektet. De originale informerte samtykkene vil bli plassert i en låst forskningsfil på studiekoordinatorens kontor, Ehrhardt St 20, #4. En kopi av det informerte samtykket vil også bli lagt i forsøkspersonens studieperm (plassert i låste skap på samme sted). Et studiekoordinatornotat vil bli plassert i Epic som identifiserer en MUSC-kvinne som deltar i en vitamin D og graviditet RCT.

Alle etterforskerne har utført flere kliniske studier; de er godt kjent med spørsmål om konfidensialitet for pasient/fag og har fullført Miami CITI-kurset. De er nasjonalt og internasjonalt kjent innen sine felt. Alle studiekoordinatorer har gjennomført Miami CITI og forskningskoordinatorkurset ved MUSC. PI, medetterforskere og studiekoordinatorers bestrebelser for å opprettholde emnets konfidensialitet vil bli sikret.

Alle mors blod-, urin- og vaginalprøver samt spedbarnsblod og morkakevev vil merkes med pasientens navn og journalnummer for å sikre riktig sporing. Hvert studieobjekt (og spedbarn) vil da bli tildelt et spesifikt studienummer uten noen henvisning til kvinnens eller spedbarnets navn, som vil bli brukt til å legge inn alle data i nettdatabasen. Vi vil følge alle HIPAA-retningslinjer for å opprettholde beskyttelsen av pasient-/emneinformasjon. Med disse forholdsreglene på plass, er det en fjern risiko for at prøvene og dataene kan knyttes til kvinnen og spedbarnet hennes; studienummer og navn vil imidlertid oppbevares i en egen fil i de låste kontorene til studiekoordinatorene. Dataene vil bli lagt inn i en sikret database med kun studienummeret oppgitt, noe som sikrer at nummeret og dataene holdes adskilt fra kvinnens og spedbarnets navn. All denne informasjonen vil bli holdt konfidensiell, og når den rapporteres i vitenskapelige tidsskrifter, vil informasjonen ikke ha noen identifiserende informasjon om studieemner.

Skulle det oppstå en uheldig reaksjon, vil forsøkspersonene få behandling ved Medical University of South Carolina. Studien skal dekke kostnadene til laboratorietester; Imidlertid vil tilleggskostnader ved behandling være personens ansvar som beskrevet i det informerte samtykket.

Denne studien oppfyller retningslinjene til clinicaltrials.gov som en klinisk utprøving som krever en datasikkerhets- og overvåkingsplan og en data- og sikkerhetsovervåkingskomité. To av medlemmene av data- og sikkerhets- og overvåkingskomiteen er forskere utenfor MUSC som er velkjente innen vitamin D-metabolisme og kalsiummetabolisme. To av medlemmene er legeforskere utenfor MUSC, som også er velkjente innen kalsium- og vitamin D-metabolisme. Et femte medlem vil være Dr. Tom Hulsey, epidemiolog ved MUSC med betydelig erfaring fra DSMC for andre kliniske studier. Dr. Hulsey var leder av DSMC for de to tidligere vitamin D-tilskuddsforsøkene utført av dette studieteamet. Han vil vedlikeholde databasen for studien, følge HIPAA-retningslinjene og gjennomføre fortløpende interimsanalyser for å sikre at risiko: nytteanalyser forblir til fordel for nytte for forsøkspersonene.

Opprettelse av et data- og sikkerhetsovervåkingsråd (DSMB): Denne tilskuddssøknaden oppfyller NIHs retningslinjer og retningslinjer for inkludering av en data- og sikkerhetsovervåkingsplan for kliniske studier mL og http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -filer/not98-084.html). MUSC som institutt og senter (IC) for dette tilskuddet vil ha en data- og sikkerhetsovervåkingskomité (DMSC) på plass som beskrevet i dette tilskuddet. To av medlemmene av DSMC er forskere utenfor MUSC som er velkjente innen vitamin D og kalsiummetabolisme. To av medlemmene er legeforskere utenfor MUSC som også er velkjente innen kalsium- og vitamin D-metabolisme. Et femte medlem vil være Dr. Tom Hulsey, epidemiolog ved MUSC med betydelig erfaring fra DSMC for andre kliniske studier (nåværende og fullførte). Han vil vedlikeholde databasen for studien, følge HIPAA-retningslinjene og gjennomføre fortløpende interimsanalyser for å sikre at risiko: nytteanalyser forblir til fordel for nytte for forsøkspersonene.

B. Gjennomfør løpende overvåking av intervensjonsforsøk av de som har passende ekspertise for å utføre forsøkets oppgave: MUSCs kliniske laboratorium er pålagt å varsle PI om eventuelle kritiske laboratorieverdier. Studiekoordinatorene vil være ansvarlige for å sjekke laboratorier til kvinnene innen 72 timer etter rapporteringen og deretter legge inn laboratoriedataene i datamaskinen. De vil bli utstyrt med et sett med normative laboratorieverdier som referanse. Den kliniske PI vil gjennomgå verdier under det ukentlige studiemøtet eller vil bli varslet hvis en verdi faller utenfor det refererte verdiområdet. Alle data vil bli verifisert uavhengig av databehandlingssenteret under ledelse av Dr. Hulsey. DSMC vil bli varslet via telefon og faks med kildedokumenter og uønskede rapportark hvis et emnes verdi faller utenfor referanseverdiområdet. I tillegg vil alle uønskede hendelser gjennomgås kvartalsvis av DSMC, hvis rapport vil bli videresendt til Kellogg Foundation på kvartalsbasis og IRB årlig. Etterforskerne vil rapportere alle alvorlige uønskede hendelser per telefon til IRB og DSMC; i tillegg vil IRB, DSMC og Kellogg Foundation motta en skriftlig rapport innen 10 dager etter at de kliniske etterforskerne kjenner til hendelsen. I tillegg vil etterforskerne generere en kvartalsrapport til DSMC angående emneregistrering, emnefullføring, uønskede hendelser og alvorlige uønskede hendelser. DSMC vil gjennomgå rapporten og et sammendragsbrev med funnene deres sendt til IRB.

Midlertidige dataanalyser og overvåking: Midlertidige analyser for evaluering av sikkerhet og effekt vil bli utført basert på anbefalingene fra Data Safety & Monitoring Board. DSMC vil tjene til å overvåke for sikkerhet og effekt. DSMB-rapporter produsert av Dr. Hulseys team vil inkludere sammendragsstatistikk: om rekruttering av mor (forventet vs. faktisk), dataskjemakvalitet (utfylling og aktualitet av skjemaer); sporing av dataredigering; demografi av randomiserte mødre; samlet sikkerhet; samlet effektivitet; og relatert informasjon. DSMB vil også overvåke rettssaken fra et meningsløst synspunkt ved å bruke teknikkene til Lan og Wittes (119).

Først vil forskjeller i tap for oppfølging og tapte besøk bli sammenlignet mellom de seks sammenligningsgruppene for å oppdage eventuelle skjevheter (400 IE-gruppe stratifisert etter rase: afroamerikansk, latinamerikansk og kaukasisk; 4000 IE-gruppe også stratifisert etter rase). Det største problemet med ubalanserte tap vil være tap av statistisk kraft. Vi vil aggressivt forsøke å unngå tap ved å overvåke etterlevelse av besøk. I tilfelle det er differensielle tap mellom etniske grupper eller tilskuddsgrupper, vil vi gjennomføre statistiske tester for å fastslå om disse er tilfeldige eller partiske. Tilfeldige tap vil bli rapportert, men bør ikke påvirke resultatene. Forutinntatte eller ikke-tilfeldige tap vil bli vurdert ut fra deres potensielle innvirkning på forskjeller i utfall. Om nødvendig vil vi gjennomføre en tilbøyelighetsscoreanalyse for å kontrollere for statistisk signifikante forskjeller i ikke-tilfeldige tap. Deretter vil forskjeller i samsvar med tilskudd bli sammenlignet som en "intent-to-treat"-design. Ethvert vesentlig avvik fra protokollen vil bli vurdert i påfølgende analyser. I denne delen vil vi rapportere om: (1) avvikene fra protokollen; (2) resultatsammenligninger ved bruk av et effektivitetsdesign for å teste for sanne forskjeller assosiert med forsøkspersoner som fulgte protokollen; og, (3) resultatsammenligning ved å bruke intensjonen om å behandle (effektivitet) design for å teste for faktiske forskjeller som kan forventes i en ikke-kontrollert intervensjon. Dette vil bidra til å avgjøre om denne typen tilskudd kan forventes å være effektiv hvis den brukes på den generelle befolkningen.

Deretter vil vitamin D-nivåer ved studiestart (10-14 ukers svangerskapsalder) etablere baseline for hver tilskuddsgruppe. Det forventes at det ved baseline ikke bør være noen forskjeller mellom gruppene. Fordi vi forventer forskjeller mellom etniske grupper (som står for stratifiseringen), vil gjennomsnittlig vitamin D ved baseline bli sammenlignet med toveis variansanalyse (etnisitet etter eksperimentell gruppe).

I trinn 3 vil endringene i vitamin D bli beskrevet separat for hver etnisk gruppe innenfor hver av de supplerte gruppene ved bruk av variansanalyse med gjentatte mål. Dette vil skildre separat for hver etnisk gruppe endringene i vitamin D over tid som en funksjon av tilskuddsnivået. Denne metoden vil avsløre hvor raskt etter tilskudd endringene i blod (fra baseline) oppdages, den lineære endringen i blodvitamin D over tid, og når og om et toppnivå (eller platå) ble oppnådd. Justerte forskjeller vil bli undersøkt ved bruk av multippel regresjon med og uten inkludering av andre kovariater. Regresjonskoeffisienter gir formelen for den lineære assosiasjonen mellom vitamin D i blod og tid, separat for hver etnisk gruppe. I tilfelle det er en ikke-lineær endring over tid, vil passende datatransformasjoner skje etter behov. Dette trinnet vil også gi informasjon om hvor viktig kovariater spiller i endringer i vitamin D over tid innenfor hver etnisk gruppe. Som et eksempel kan vi finne at sesongvariasjoner spiller en betydelig rolle i endringer i vitamin D for kaukasiske kvinner, men assosiasjonen er ikke like sterk for afroamerikanske kvinner. Videre kan disse assosiasjonene bli like uviktige ved de høyere tilskuddsnivåene.

Den neste serien med analyser vil sammenligne forskjellene i vitamin D mellom tilsatt grupper over tid mellom etniske grupper. Dette vil bli oppnådd ved bruk av en toveis (etnisitet og tilskuddsgruppe) gjentatte mål variansanalyse. Denne teknikken vil oppdage eventuelle signifikante forskjeller mellom hovedeffekter (etniske grupper og tilskuddsgrupper) og interaksjonseffekter (etnisitet ved tilskudd) i endringer i vitamin D over tid. Multippel regresjon vil også bli brukt for å undersøke endringene med og uten bruk av potensielle konfoundere.

I sekundære analyser vil multi-level mixed-effects-modeller bli brukt for å estimere den gjennomsnittlige individuelle månedlige endringshastigheten i 25(OH)D, sammenligne denne raten mellom dosegrupper og utforske effekten av kovariater på endringshastigheten. Disse modellene inkluderer faste effekter for dosegruppe, tid og gruppetidsinteraksjon, og en tilfeldig avskjæringseffekt, med ytterligere kovariateffekter etter behov. Tid vil bli betraktet som en kontinuerlig variabel, målt i måneder i stedet for å anta strukturerte besøk. En ustrukturert kovariansmatrise vil bli antatt. Flernivåmodelleringstilnærmingen vil også bli brukt til å evaluere den langsgående assosiasjonen mellom 25(OH)D og sikkerhetsparametrene kalsium, iPTH (log-transformert), fosfor og urinkalsium, kreatinin og kalsium: kreatininnivåer. Den kumulative forekomsten av svangerskapskomplikasjoner som for tidlig fødsel og infeksjon vil bli sammenlignet mellom dosegruppenivåer ved bruk av logistisk regresjon. Alle analyser vil bli utført ved bruk av SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Deltakeravgang og manglende data:

Fordi studiens primære endepunkt er endring i 25(OH)D fra baseline til levering, vil den primære analysen være begrenset til deltakere som har vært i studien frem til fødselen og levert en blodprøve innen 6 uker før levering, ved levering. , eller ved besøket etter levering (analyse kun for fullførere). Vanligvis vil flere imputasjoner bli brukt for å tilskrive manglende verdier til støtte for den foretrukne analytiske tilnærmingen med intensjon om å behandle. Fordi den multiple imputeringsmodellen for denne analysen ville ha krevd variabler også målt i den endelige blodprøven, kan den imidlertid ikke brukes til å imputere tilfeller med en manglende endelig blodprøve. For å vurdere primærfunnens robusthet overfor antakelser om de manglende dataene, vil vi derfor utføre en sensitivitetsanalyse. Manglende data vil bli imputert under følgende forhold: tilfeller med manglende endepunkter som ikke opplevde noen endring i begge grupper; opplevde den gruppespesifikke median endringen observert hos fullførere; opplevde ingen endring i 400 IE-gruppen og minimal endring i 4000 IE-gruppen. I de sekundære analysene som bruker multi-level mixed-effects-modeller for longitudinell modellering, vil alle tilgjengelige datapunkter bli brukt, da det ikke er nødvendig å slette saker med tapte tidspunkter ved bruk av denne tilnærmingen.