Prevence zdravotních rozdílů během těhotenství suplementací vitaminu D

Tento projekt, který se skládá z diskrétních studií, expertního hodnocení a překladu pro kampaň veřejného zdraví, podporuje rovnost rasového zdraví pro těhotné ženy. Silný rasový rozdíl v USA obklopuje status vitaminu D: Afroamerické ženy mají 20krát vyšší riziko nedostatku a hispánské ženy 2,4krát vyšší riziko nedostatku než bělošské ženy. V Jižní Karolíně více než 70 % Afroameričanů, 33 % Hispánců a 12 % těhotných žen z Kavkazu splňuje definici nedostatku vitaminu D z roku 2010 od Institute of Medicine (IOM) (1-3). Takové rozdíly na základě rasy/etnické příslušnosti představují závažný problém veřejného zdraví. Přesto někteří – včetně IOM – tvrdí, že nedostatek vitaminu D minimálně ovlivňuje zdraví matky a plodu a že žádná studie suplementace vitaminem D neprokázala zlepšení výsledku těhotenství (3, 4). Výsledky našich dvou nedávno dokončených studií vitaminu D zahrnujících 510 těhotných žen během těhotenství naznačují něco jiného (5-7). Ve studii NICHD měly ženy suplementované 400 IU vitaminu D/den (množství ve většině prenatálních vitaminů) oproti 2000 nebo 4000 IU/den nejen horší stav vitaminu D během těhotenství, ale kombinovaly vyšší riziko komorbidit v těhotenství (gestační diabetes, hypertenzní poruchy, infekce, předčasný porod/porod a zánět parodontu) (7). Ve studii 2 byly ženám ve dvou komunitních zdravotních střediscích v Jižní Karolíně podáván vitamin D a opět byl vyšší stav vitaminu D spojen s nižšími komorbiditami rizika těhotenství (6, 8).

Novým zjištěním ze studie NICHD bylo, že sérové ​​hladiny aktivního hormonálního vitaminu D (1,25(OH)2D) během těhotenství byly optimalizovány na dvojnásobek hladin normálně pozorovaných u netěhotných žen, tedy na hladiny, které by byly považovány za toxické u netěhotných. Jednotlivci. V žádném jiném období života tento vztah neexistuje. Řídí hormon na takové úrovni nějaký životně důležitý proces během těhotenství? Pokud ano, jaký je tento proces? Existují rady, proč je u těhotných žen zvýšená hladina 1,25(OH)2D. Během těhotenství prochází imunitní systém matky drastickými změnami pro ochranu plodu. Pokud byl například pevný orgán složený z 50 % neshodných buněčných markerů (antigenů) transplantován do nového hostitele, byl by během několika hodin odmítnut; avšak plod, který je z 50 % neshodný s otcovskými antigeny, je chráněn před imunitní destrukcí prostřednictvím procesu známého jako imunitní privilegium. Během těhotenství tělo zvyšuje imunitu supresivních buněk, snižuje vysoce aktivované přirozené zabíječe a cytotoxické T-buňky se schopností ničit plod a stále má schopnost bojovat proti cizím patogenům. Zatímco mechanismy, které řídí tuto komplexní rovnováhu, nejsou známy, předpokládáme, že díky schopnosti vitaminu D regulovat imunitní buňky je vitamin D zodpovědný za mnoho imunitních změn spojených s imunitním privilegiem plodu. Dále předpokládáme, že korekce nedostatku vitaminu D během těhotenství ochrání před imunitně podmíněnými poruchami, jako jsou opakované potraty, předčasný porod, bakteriální infekce, zánět parodontu a gestační diabetes. Tento předpoklad, testovaný a potvrzený tímto projektem, povede ke změnám ve veřejné politice a rovnosti ve stavu vitaminu D během těhotenství. Abychom ověřili platnost těchto hypotéz, cíle tohoto projektu jsou následující:

Hlavním cílem tohoto projektu je dosáhnout rasové rovnosti pro všechny těhotné ženy a jejich vyvíjející se děti v USA. K dosažení tohoto cíle existují 3 konkrétní cíle:

1. Zjistěte, jak nedostatek vitaminu D vede k imunitní nerovnováze a následným rozdílům ve výsledcích těhotenství;
2. Zjistěte, jak suplementace vitaminem D zabraňuje takové nerovnováze a rozdílům; a
3. Převést taková zjištění do politiky veřejného zdraví. Srovnáním žen různého rasového/etnického původu, které dostávají současnou normu IOM vitaminu D 400 IU/den ve srovnání s 4000 IU/den [ukazuje se, že denní dávka dosahuje optimální produkce aktivního hormonu vitaminu D (1,25(OH)2D) ], dojde k realizaci jasných účinků vitaminu D. Navíc tyto účinky dostatečného množství vitaminu D během těhotenství přesahují rasové rozdíly žen.

Design studie: Toto je randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie se 450 těhotnými ženami, které budou zařazeny mezi 10-14 týdnem těhotenství a sledovány až do porodu. Po písemném informovaném souhlasu bude každá matka randomizována tak, aby dostávala buď placebo, nebo 4000 IU/den vitaminu D3 plus standardní prenatální vitamin (obsahující 400 IU vitaminu D3). Bude sledována měsíčně celkem devět studijních návštěv. Tyto návštěvy budou zahrnovat počáteční nábor matky v 10-14 týdnech těhotenství, měsíční studijní návštěvy, studijní návštěvu porodu a 18měsíční následnou návštěvu matky a dítěte po porodu. Primární výslednou proměnnou je zdravotní stav matky a novorozence jako funkce stavu vitaminu D u matky a kojence. Sekundární výsledné proměnné, které mají být analyzovány, jako funkce stavu vitaminu D u matky během těhotenství, budou zahrnovat: profil T-lymfocytů, indikátory imunitní funkce, neonatální růst, profil zánětlivých cytokinů, methylační vzorce DNA matky i jejího novorozence,

1. Kritéria pro výběr subjektu a nábor: Každá matka (18-45 let), která se dostaví ke svému porodníkovi nebo porodní asistentce na Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Our Lady of Mercy, Johns Island, SC; nebo porodnická zařízení Franklin C. Fetter, Charleston, SC během prvních 14 týdnů po poslední menstruaci (LMP) s potvrzením jednočetného těhotenství budou způsobilá pro zařazení do studie. Budou aktivně přijímány matky různého etnického původu (afroamerické, asijské, kavkazské a hispánské). Každý týden bude generována databáze nedoručených pacientů pro porodní personál a personál bude nadále upozorňovat personál na blížící se přijetí.
2. Kritéria vyloučení: Matky s již existujícím vápníkem, nekontrolovaným onemocněním štítné žlázy, onemocněními příštítných tělísek nebo matky, které vyžadují chronickou diuretickou nebo srdeční medikační terapii včetně blokátorů kalciových kanálů, nebudou způsobilé pro zařazení do studie. Matky s preexistující srpkovitou anémií (nejen se znakem), sarkoidózou, Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou se studie nemohou zúčastnit. Kromě toho, kvůli potenciálně matoucímu účinku více plodů, matky s více těhotenstvími nebudou způsobilé k účasti ve studii. Studie se zúčastní podskupina přibližně 100 subjektů se známým diabetem, hypertenzí, HIV nebo morbidní obezitou (index tělesné hmotnosti > 49).
3. Zápis subjektu: Poskytovatel primární péče potenciálního subjektu studie učiní první kontakt jménem studie a odkáže matky, které projeví zájem, na studijní personál, který jim poskytne další informace a pozvání. Po zařazení do studie budou nastávající maminky v přibližně 10-14 týdnu těhotenství randomizovány tak, aby dostávaly jeden ze dvou léčebných režimů vitaminu D3. Budou randomizováni do 1 ze 2 skupin: (1) Skupina A: 400 IU vitaminu D3/den – léčba standardní dávkou placeba (0 IU vitaminu D3) plus prenatální vitamin (400 IU/den); nebo (2) Skupina B: 4 400 IU/den (4 000 IU/2 gumy/den + 400 IU/den v prenatálním období). Pokud má matka po 3 měsících suplementace vitaminu D stále upřímně nedostatek vitaminu D (méně než 15 ng/ml), bude dostávat otevřené aktivní gumové gumy vitaminu D po zbytek těhotenství. K dosažení stejných skupinových počtů (n=150) a vyvážených počtů podle rasových/etnických skupin (afroamerických, kavkazských a hispánských, které představují převládající skupiny dodávající na MUSC), bude použita stratifikovaná bloková randomizace.
4. Definice rasy/etnické příslušnosti: Každá matka bude požádána, aby definovala rasovou/etnickou skupinu, ke které patří: (a) Afroameričanka, (b) Kavkazanka, (c) Hispánka, (d) Americká indiánka, (e) Asiatka, a (f) jiné. Vzhledem k tomu, že jen málo matek indiánského původu (0,08 % všech porodů) a asijského původu (1 % všech porodů) rodí na MUSC, není dostatek sil pro zahrnutí těchto skupin do této studie. Kromě toho bude matka na základě vlastního hlášení požádána, aby definovala rasu/etnickou příslušnost svých rodičů a otce dítěte a jeho rodičů.
5. Populace místa studie: Lékařská univerzita v Jižní Karolíně (MUSC) je městská lékařská univerzita v Charlestonu, SC, která slouží pacientům převážně v oblasti Charleston Tri-County (80 %) a 20 % z okolních oblastí v Jižní Karolíně. Ročně provádíme 2000 dodávek. Etnické složení naší porodnické populace je 57 % Afroameričanů, 36 % bělochů a 6 % Hispánců a 1 % Asiatů. Kliniky Franklin C. Fetter a Our Lady of Mercy primárně navštěvují hispánské pacienty pro prenatální péči. Tito Hispánci mají pokrytí prenatální péče poskytovanou Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC grant a zahrnují přibližně 150 porodů ročně v Roper Hospital. MUSC poskytuje péči každé ženě při porodu, která vyžaduje běžnou péči nebo která je odeslána z odlehlých nemocnic z důvodu vysoce rizikového těhotenství, pro které je vhodný porod v Regionálním perinatálním centru (RPC), bez ohledu na schopnost platit.
6. Zápis a následné předměty: Koordinátor studie bude odpovědný za asistenci při screeningu, zápisu a sledování. Aby byla zachována kvalita dat, koordinátor studie zkontroluje každý formulář, aby zkontroloval základní problémy, jako jsou chybějící data. Porodní a porodní personál upozorní koordinátora studie nebo klinické PI o přijetí jakýchkoli subjektů studie. Každý měsíc koordinátoři studie vygenerují zprávu o náboru a udržení pacientů, kterou společně zhodnotí výzkumný tým. Počítačem generovaný kalendář bude sloužit jako připomínka ke kontaktování přijatých pacientů dva dny před jejich jmenováním. Každý měsíc koordinátoři studie vygenerují zprávu o náboru a udržení pacientů, kterou posoudí Dr. Wagner.
7. Následná návštěva kojenců: Koordinátor studie bude od narození do 18 měsíců několikrát telefonicky sledovat, aby ověřil kontaktní informace subjektu. Následná návštěva kojence (v doprovodu matky) proběhne na ambulanci CTRC MUSC přibližně 18 měsíců po porodu. Kojenci bude odebrána krev na vitamin D a bude mu provedeno zubní vyšetření primárních zubů, včetně digitálních fotografických snímků.

S pomocí Dr. Thomase Hulseyho, epidemiologa a spoluřešitele této aplikace, byly provedeny výpočty velikosti vzorku. Všechny výsledné markery jsou poměrově škálované a normálně distribuované. Vzhledem k možnosti předčasného porodu a opotřebení pacienta během této studie poskytne zapsání dalších subjektů nad rámec toho, co je minimálně potřeba, nákladově efektivní příležitost k provedení dalších analýz zkoumajících změny vitaminu D spojené s dietou, sezónností a zdravotními komplikacemi matky. Vzhledem k tomu, že jedním z hlavních cílů této studie je prozkoumat rozdíly ve zdraví matek podle etnického původu, budou dvě doplněné skupiny (400 a 4 400 IU/den) vyváženy podle etnického původu (stejný počet bělochů, Afroameričanů a Hispánců). Toto rozdělení vzorků bude provedeno stratifikovanou randomizací. Tento vzorkovací rámec byl vybrán tak, aby poskytoval: (1) dostatečný počet pro zkoumání asociací s kovariátami; (2) objem počátečních a následných vzorků bude řídit naše laboratoř; (3) nadbytečné vzorky pro kompenzaci ztrát, které je třeba sledovat; a (4) stabilizuje sofistikované techniky statistické analýzy (opakovaná měření).

Zdrojem výzkumného materiálu budou rozhovory s matkou, anamnéza a fyzikální vyšetření při návštěvách kliniky, dotazníky, laboratorní zprávy pro rozbory krve a moči, výsledky zubních parodontologických vyšetření, výsledky okultní krve ze zubních slin, výsledky vaginálních výtěrů, patologie placenty zprávu, lékařské záznamy každé matky a jejího dítěte po porodu a fotografické výsledky zubů u kojenců.

Ve studii budou použity materiály/data, která se běžně nacházejí ve zdravotním záznamu matky během těhotenství (včetně informací o minulých těhotenstvích a historii onemocnění). Existují další materiály a údaje z dotazníků, krve, moči, slin, kojeneckých zubů, placentární tkáně a vaginálních vzorků, které budou získány pouze pro výzkumné účely.

Hlavní seznam bude uložen se soubory studie přístupnými pouze pro klinickou intervenci. PI a studijní pracovníci budou mít přístup k hlavnímu seznamu. Všechny archivované vzorky a vzorky poskytnuté spolupracujícím laboratořím budou označeny pouze čísly subjektů studie. Odebrané vzorky DNA nebudou mít žádný zpětný kontakt.

Poskytovatel (poskytovatelé) primární péče subjektu studie učiní první kontakt jménem studie, takže se nezdá žádné porušení důvěrnosti. Jakmile subjekt projeví zájem o tuto výzkumnou studii, aby získal informovaný souhlas, jeden z koordinátorů studie vysvětlí každému subjektu laickým jazykem účel, výhody a rizika vyšetřování. Souhlas bude udělen po období informativní diskuse, a to buď přečtením informovaného souhlasu subjektu, nebo tím, že subjektu umožníte, aby si souhlas přečetl, a poté jej zkontroloval se subjektem. Všichni koordinátoři studie absolvovali kurz koordinátora výzkumu a absolvovali Miami CITI. Bude učiněno veškeré úsilí k provedení této studie v plném souladu s ochranou subjektů. Pro ženy, které nemluví plynně anglicky a jejichž mateřským jazykem je španělština, bude použita španělská verze formuláře souhlasu (přeloženo BiLingo ze schváleného anglického souhlasu IRB a předloženo jako dodatek k IRB). Po ústním souhlasu subjektu s účastí ve studii subjekt podepíše informovaný souhlas; souhlas podepíše také koordinátor studie. Kopie podepsaného písemného informovaného souhlasu bude poskytnuta subjektu studie. Originál informovaného souhlasu bude umístěn v uzamčeném výzkumném souboru v kanceláři koordinátorů studie, 20 Ehrhardt St, #4. Kopie informovaného souhlasu bude také umístěna do studijního pořadače subjektu (umístěného v uzamčených skříních na stejném místě). Do Epic bude umístěna poznámka koordinátora studie, která identifikuje ženu MUSC jako účastníka RCT vitaminu D a těhotenství.

Všichni výzkumníci provedli několik klinických studií; dobře se orientují v otázkách důvěrnosti pacienta/subjektu a absolvovali kurz CITI v Miami. Ve svých oborech jsou celostátně i mezinárodně známí. Všichni studijní koordinátoři absolvovali Miami CITI a kurz Research Coordinator na MUSC. Bude zajištěno úsilí PI, spoluřešitelů a koordinátorů studií o zachování důvěrnosti předmětu.

Všechny vzorky mateřské krve, moči a vaginy a také kojenecká krev a placentární tkáň budou označeny jménem pacientky a číslem lékařského záznamu, aby bylo zajištěno správné sledování. Každému subjektu studie (a kojenci) pak bude přiděleno specifické číslo studie bez jakéhokoli odkazu na jméno ženy nebo kojence, které bude použito pro vložení všech údajů do webové databáze. Budeme dodržovat všechny směrnice HIPAA, abychom zachovali ochranu informací o pacientovi/subjektu. Při těchto preventivních opatřeních existuje vzdálené riziko, že by vzorky a údaje mohly být spojeny s ženou a jejím dítětem; studijní číslo a jméno však budou uloženy v samostatné kartotéce v uzamčených kancelářích studijních koordinátorů. Údaje budou vloženy do zabezpečené databáze pouze se zadaným číslem studie, čímž bude zajištěno, že číslo a údaje budou uchovávány odděleně od jména ženy a dítěte. Všechny tyto informace budou považovány za důvěrné a při zveřejnění ve vědeckých časopisech nebudou obsahovat žádné identifikační údaje týkající se subjektů studie.

Pokud by došlo k jakékoli nežádoucí reakci, subjekty by dostaly léčbu na lékařské univerzitě v Jižní Karolíně. Studie pokryje náklady na laboratorní testy; nicméně dodatečné náklady na léčbu ponese subjekt, jak je popsáno v informovaném souhlasu.

Tato studie splňuje pokyny na webu clinictrials.gov jako klinické hodnocení vyžadující Plán bezpečnosti dat a monitorování a Výbor pro monitorování dat a bezpečnosti. Dva členové výboru pro data a bezpečnost a monitorování jsou vědci mimo MUSC dobře známí v oblasti metabolismu vitaminu D a metabolismu vápníku. Dva z členů jsou lékaři mimo MUSC, kteří jsou také dobře známí v oblasti metabolismu vápníku a vitaminu D. Pátým členem bude Dr. Tom Hulsey, epidemiolog z MUSC se značnými zkušenostmi sloužící v DSMC jiných klinických studií. Dr. Hulsey byl předsedou DSMC dvou předchozích studií suplementace vitaminem D, které provedl tento studijní tým. Bude udržovat databázi studie, bude se řídit směrnicemi HIPAA a bude provádět průběžné prozatímní analýzy, aby se zajistilo, že analýzy rizika a přínosu zůstanou pro subjekty ve prospěch prospěchu.

Vytvoření Rady pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB): Tato grantová žádost splňuje zásady a směrnice NIH o zahrnutí plánu monitorování dat a bezpečnosti pro klinické studie mL a http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). MUSC jako institut a centrum (IC) tohoto grantu bude mít zřízen Výbor pro monitorování dat a bezpečnosti (DMSC), jak je uvedeno v tomto grantu. Dva z členů DSMC jsou vědci mimo MUSC dobře známí v oblasti metabolismu vitaminu D a vápníku. Dva z členů jsou lékaři mimo MUSC, kteří jsou také dobře známí v oblasti metabolismu vápníku a vitaminu D. Pátým členem bude Dr. Tom Hulsey, epidemiolog z MUSC se značnými zkušenostmi sloužící v DSMC jiných klinických studií (aktuálních i dokončených). Bude udržovat databázi studie, bude se řídit směrnicemi HIPAA a bude provádět průběžné prozatímní analýzy, aby se zajistilo, že analýzy rizika a přínosu zůstanou pro subjekty ve prospěch prospěchu.

B. Provádějte průběžné monitorování intervenční studie osobami, které mají odpovídající odborné znalosti pro splnění poslání studie: Klinická laboratoř MUSC musí informovat PI o všech kritických laboratorních hodnotách. Koordinátoři studie budou zodpovědní za kontrolu laboratoří žen do 72 hodin od jejich nahlášení a následné vložení laboratorních dat do počítače. Jako reference jim bude poskytnut soubor normativních laboratorních hodnot. Klinický PI zkontroluje hodnoty během týdenní schůzky studie nebo bude upozorněn, pokud hodnota spadá mimo rozsah referenčních hodnot. Všechna data budou nezávisle ověřena Centrem zpracování dat pod vedením Dr. Hulseyho. DSMC bude informováno prostřednictvím telefonu a faxu se zdrojovými dokumenty a listy negativních hlášení, pokud hodnota subjektu spadá mimo rozsah referenčních hodnot. Kromě toho budou všechny nežádoucí příhody čtvrtletně posuzovány DSMC, jejíž zpráva bude čtvrtletně předávána Kelloggově nadaci a každoročně IRB. Vyšetřovatelé ohlásí všechny závažné nežádoucí příhody telefonicky IRB a DSMC; kromě toho IRB, DSMC a Kellogg Foundation obdrží písemnou zprávu do 10 dnů poté, co se kliničtí vyšetřovatelé dozvěděli o události. Kromě toho budou vyšetřovatelé generovat čtvrtletní zprávu pro DSMC týkající se registrace subjektu, dokončení subjektu, nežádoucích příhod a závažných nežádoucích příhod. DSMC přezkoumá zprávu a souhrnný dopis se svými zjištěními zaslaný IRB.

Průběžné analýzy dat a monitorování: Průběžné analýzy pro hodnocení bezpečnosti a účinnosti budou prováděny na základě doporučení Rady pro bezpečnost a monitorování dat. DSMC bude sloužit ke sledování bezpečnosti a účinnosti. Zprávy DSMB vytvořené týmem Dr. Hulseyho budou obsahovat souhrnné statistiky: o náboru matek (očekávaný vs. skutečný), kvalitě datových formulářů (vyplnění a včasnost formulářů); sledování editace dat; demografie náhodně vybraných matek; celková bezpečnost; agregovaná účinnost; a související informace. DSMB bude také sledovat proces z hlediska marnosti pomocí technik Lan a Wittes (119).

Za prvé, rozdíly ve ztrátách při sledování a zmeškaných návštěvách budou porovnány mezi šesti srovnávacími skupinami, aby se odhalila jakákoli potenciální zaujatost (skupina 400 IU stratifikovaná podle rasy: Afroameričan, Hispánec a Kavkaz; skupina se 4000 IU také stratifikovaná podle rasy). Největším problémem nevyrovnaných ztrát bude ztráta statistické síly. Budeme se agresivně snažit zabránit jakýmkoli ztrátám sledováním dodržování návštěv. V případě, že existují rozdílné ztráty mezi etnickými skupinami nebo suplementačními skupinami, provedeme statistické testy, abychom zjistili, zda jsou náhodné nebo neobjektivní. Náhodné ztráty budou hlášeny, ale neměly by ovlivnit výsledky. Předpojaté nebo nenáhodné ztráty budou posouzeny z hlediska jejich potenciálního dopadu na rozdíly ve výsledcích. Je-li to nutné, provedeme analýzu propensity score pro kontrolu jakýchkoli statisticky významných rozdílů v nenáhodných ztrátách. Následně budou rozdíly v souladu se suplementací porovnány jako „intent-to-treat“ design. Jakákoli významná odchylka od protokolu bude zohledněna v následujících analýzách. V této části budeme informovat o: (1) odchylkách od protokolu; (2) porovnání výsledků s použitím návrhu účinnosti pro testování skutečných rozdílů spojených se subjekty, které dodržovaly protokol; a (3) porovnání výsledků s použitím návrhu záměru léčit (účinnosti) k testování skutečných rozdílů, které lze očekávat u nekontrolované intervence. To pomůže určit, zda lze očekávat, že tento typ suplementace bude účinný, pokud bude aplikován na běžnou populaci.

Dále hladiny vitaminu D při vstupu do studie (10-14 týdnů gestačního věku) stanoví základní linii pro každou suplementační skupinu. Očekává se, že na začátku by neměly být mezi skupinami žádné rozdíly. Protože očekáváme rozdíly mezi etnickými skupinami (což odpovídá za stratifikaci), bude střední hodnota vitaminu D na začátku porovnána pomocí dvoucestné analýzy rozptylu (etnická příslušnost podle experimentální skupiny).

V kroku 3, za použití analýzy rozptylu opakovaných měření, budou změny ve vitaminu D popsány samostatně pro každou etnickou skupinu v každé z doplňovaných skupin. To bude znázorňovat samostatně pro každou etnickou skupinu změny vitaminu D v průběhu času jako funkci úrovně suplementace. Tato metoda odhalí, jak brzy po suplementaci jsou detekovány změny v krvi (od výchozí hodnoty), lineární změna krevního vitaminu D v čase a kdy a zda bylo dosaženo maximální hladiny (nebo plató). Upravené rozdíly budou zkoumány pomocí vícenásobné regrese s a bez zahrnutí dalších kovariát. Regresní koeficienty poskytují vzorec pro lineární vztah mezi vitaminem D v krvi a časem, zvlášť pro každou etnickou skupinu. V případě, že v průběhu času dojde k nelineární změně, dojde podle potřeby k příslušným transformacím dat. Tento krok také poskytne informace o velikosti důležitosti, kterou hrají kovariáty ve změnách vitaminu D v průběhu času v každé etnické skupině. Jako příklad můžeme zjistit, že sezónnost hraje významnou roli ve změnách vitaminu D u bělošských žen, ale souvislost není tak silná u afroamerických žen. Dále se tyto asociace mohou stát podobně nedůležitými na vyšších úrovních suplementace.

Další série analýz porovná rozdíly ve vitaminu D mezi suplementovanými skupinami v čase mezi etnickými skupinami. Toho bude dosaženo použitím dvoucestné (etnické a suplementační skupiny) opakovaných měření rozptylu. Tato technika odhalí jakékoli významné rozdíly mezi hlavními účinky (etnické skupiny a skupiny suplementace) a interakčními účinky (etnická příslušnost suplementací) ve změnách vitaminu D v průběhu času. Vícenásobná regrese bude také použita ke zkoumání změn s a bez použití potenciálních zmatků.

V sekundárních analýzách budou použity víceúrovňové modely smíšených účinků k odhadu průměrné individuální měsíční rychlosti změny 25(OH)D, porovnání této rychlosti mezi dávkovými skupinami a prozkoumání účinků kovariát na rychlost změny. Tyto modely zahrnují fixní efekty pro dávkovou skupinu, čas a interakci mezi skupinou a časem a náhodný efekt zachycení s dalšími kovariátními efekty podle potřeby. Čas bude považován za spojitou proměnnou, měřenou spíše v měsících než za předpokladu strukturovaných návštěv. Předpokládá se nestrukturovaná kovarianční matice. Víceúrovňový modelovací přístup bude také použit k vyhodnocení dlouhodobého vztahu mezi 25(OH)D a bezpečnostními parametry vápníku, iPTH (log-transformovaný), fosforu a vápníku, kreatininu a vápníku: kreatininu v moči. Kumulativní výskyt těhotenských komplikací, jako je předčasný porod a infekce, bude porovnán mezi úrovněmi dávkových skupin pomocí logistické regrese. Všechny analýzy budou provedeny pomocí SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Úbytek účastníka a chybějící údaje:

Protože primárním koncovým bodem studie je změna 25(OH)D od výchozí hodnoty k porodu, bude primární analýza omezena na účastníky, kteří zůstali ve studii až do porodu a poskytli vzorek krve během 6 týdnů před porodem, při porodu. nebo při návštěvě po dodání (analýza pouze pro dokončovače). Typicky by se k přičtení chybějících hodnot použilo více imputací na podporu upřednostňovaného analytického přístupu „intent-to-treat“. Protože model vícenásobné imputace pro tuto analýzu by vyžadoval proměnné měřené také v konečném vzorku krve, nelze jej však použít k imputaci případů s chybějícím konečným krevním vzorkem. Abychom tedy mohli posoudit odolnost primárních zjištění vůči předpokladům o chybějících datech, provedeme analýzu citlivosti. Chybějící údaje budou imputovány za následujících podmínek: případy s chybějícími koncovými body, které nezaznamenaly žádnou změnu v obou skupinách; zaznamenali skupinově specifickou změnu mediánu pozorovanou u absolventů; nezaznamenal žádnou změnu ve skupině 400 IU a minimální změnu ve skupině 4000 IU. V sekundárních analýzách využívajících víceúrovňové modely smíšených efektů pro podélné modelování budou použity všechny dostupné datové body, protože při použití tohoto přístupu není nutné mazat případy se zmeškanými časovými body.