Prevenção de disparidades de saúde durante a gravidez por meio da suplementação de vitamina D

Este projeto, composto por estudos discretos, avaliação de especialistas e tradução para campanha de saúde pública, promove a equidade racial em saúde para mulheres grávidas. Uma forte disparidade racial nos EUA envolve o status de vitamina D: mulheres afro-americanas têm 20 vezes mais e mulheres hispânicas 2,4 vezes mais risco de deficiência do que mulheres caucasianas. Na Carolina do Sul, mais de 70% das gestantes afro-americanas, 33% das hispânicas e 12% das caucasianas atendem à definição de deficiência de vitamina D de 2010 do Instituto de Medicina (IOM) (1-3). Tal disparidade com base na raça/etnia representa um grave problema de saúde pública. No entanto, alguns, incluindo o IOM, argumentam que a deficiência de vitamina D afeta minimamente a saúde materna e fetal e que nenhum estudo de suplementação de vitamina D mostrou resultados melhores na gravidez (3, 4). Os resultados de nossos dois estudos de vitamina D recentemente concluídos envolvendo 510 mulheres grávidas durante a gravidez sugerem o contrário (5-7). No estudo NICHD, as mulheres suplementadas com 400 UI de vitamina D/dia (a quantidade na maioria das vitaminas pré-natais) versus 2.000 ou 4.000 UI/dia não apenas apresentaram pior status de vitamina D durante a gravidez, mas combinaram maior risco de comorbidades da gravidez diabetes, distúrbios hipertensivos, infecção, trabalho de parto/nascimento prematuro e inflamação periodontal) (7). No ensaio 2, as mulheres em dois centros comunitários de saúde da Carolina do Sul foram suplementadas com vitamina D e, novamente, um maior status de vitamina D foi associado a comorbidades menores de risco de gravidez (6, 8).

Uma nova descoberta do estudo NICHD foi que os níveis séricos de vitamina D hormonal ativa (1,25(OH)2D) durante a gravidez foram otimizados para o dobro do nível normalmente observado em mulheres não grávidas, níveis que seriam considerados tóxicos em mulheres não grávidas. indivíduos. Em nenhum outro momento da vida essa relação existe. O hormônio em tais níveis está conduzindo algum processo vital durante a gravidez? Se sim, qual é esse processo? Há indícios de por que 1,25(OH)2D é elevado em mulheres grávidas. Durante a gravidez, o sistema imunológico materno sofre mudanças drásticas para proteção fetal. Por exemplo, se um órgão sólido composto por 50% de marcadores celulares incompatíveis (antígenos) fosse transplantado para um novo hospedeiro, ele seria rejeitado em poucas horas; no entanto, um feto com 50% de incompatibilidade com os antígenos paternos é protegido da destruição imunológica por meio de um processo conhecido como privilégio imunológico. Durante a gravidez, o corpo aumenta as células imunossupressoras, reduz as células T citotóxicas e natural killer altamente ativadas com capacidade de destruir o feto e ainda tem a capacidade de combater patógenos estranhos. Embora os mecanismos que orquestram esse complexo equilíbrio sejam desconhecidos, levantamos a hipótese de que, devido à capacidade da vitamina D de regular as células imunológicas, a vitamina D é responsável por muitas alterações imunológicas associadas ao privilégio imunológico fetal. Além disso, levantamos a hipótese de que a correção da deficiência de vitamina D durante a gravidez protegerá contra distúrbios imunomediados, como abortos recorrentes, parto prematuro, infecções bacterianas, inflamação periodontal e diabetes gestacional. Essa premissa, testada e confirmada por este projeto, levará a mudanças nas políticas públicas e à igualdade no status de vitamina D durante a gravidez. Para testar a validade dessas hipóteses, os objetivos deste projeto são os seguintes:

O objetivo central deste projeto é realizar a equidade racial para todas as mulheres grávidas e seus bebês em desenvolvimento nos Estados Unidos. Para atingir esse objetivo, existem 3 objetivos específicos:

1. Determinar como a deficiência de vitamina D leva ao desequilíbrio imunológico e subseqüentes disparidades nos resultados de saúde da gravidez;
2. Determinar como a suplementação de vitamina D previne tais desequilíbrios e disparidades; e
3. Traduzir tais descobertas em políticas de saúde pública. Comparando mulheres de diversas origens raciais/étnicas que recebem o padrão atual de vitamina D IOM de 400 UI/dia em comparação com 4.000 UI/dia [dose diária demonstrada para atingir a produção ideal do hormônio ativo da vitamina D (1,25(OH)2D) ], os efeitos claros da vitamina D serão percebidos. Além disso, esses efeitos de vitamina D suficiente durante a gravidez transcendem as diferenças raciais das mulheres.

Desenho do estudo: Este é um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo de 450 mulheres grávidas que serão incluídas entre 10-14 semanas de gestação e acompanhadas até o parto. Após consentimento informado por escrito, cada mãe será randomizada para receber placebo ou 4.000 UI/dia de vitamina D3 mais a vitamina pré-natal padrão (contendo 400 UI de vitamina D3). Ela será acompanhada mensalmente por um total de nove visitas de estudo. Essas visitas incluirão o recrutamento inicial da mãe em 10-14 semanas de gravidez, visitas de estudo mensais, visita de estudo de parto e visita de acompanhamento pós-parto de 18 meses para mãe e filho. A variável de resultado primário é o estado de saúde materno e neonatal em função do estado de vitamina D materno e infantil. As variáveis ​​secundárias de resultados a serem analisadas, em função do status materno de vitamina D durante a gravidez, incluirão: perfil de linfócitos T, indicadores de função imune, crescimento neonatal, perfil de citocinas inflamatórias, padrões de metilação do DNA da mãe e do recém-nascido,

1. Critérios de Seleção e Recrutamento de Indivíduos: Qualquer mãe (18-45 anos de idade) que se apresente a seu obstetra ou parteira na Medical University of SC (MUSC), Charleston, SC; Nossa Senhora das Mercês, Johns Island, SC; ou Franklin C. Fetter, Charleston, SC instalações obstétricas dentro das primeiras 14 semanas após seu último período menstrual (LMP) com confirmação de uma gravidez única serão elegíveis para inscrição no estudo. Mães de diversas origens étnicas (afro-americanas, asiáticas, caucasianas e hispânicas) serão ativamente recrutadas. Um banco de dados será gerado semanalmente de pacientes não entregues para o trabalho de parto e a equipe de parto continuará alertando a equipe sobre admissões iminentes.
2. Critérios de exclusão: Mães com cálcio pré-existente, doença tireoidiana não controlada, condições da paratireoide ou que necessitem de diuréticos crônicos ou terapia medicamentosa cardíaca, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, não serão elegíveis para inclusão no estudo. Mães com doença falciforme pré-existente (não apenas traço), sarcoidose, doença de Crohn ou colite ulcerativa não podem participar do estudo. Além disso, devido ao efeito potencialmente confuso de fetos múltiplos, mães com gestações múltiplas não serão elegíveis para participação no estudo. Um subgrupo de aproximadamente 100 indivíduos com diabetes conhecido, hipertensão, HIV ou obesidade mórbida (índice de massa corporal > 49) participará do estudo.
3. Inscrição do sujeito: O prestador de cuidados primários do potencial sujeito do estudo fará o primeiro contato em nome do estudo e encaminhará as mães interessadas ao pessoal do estudo para obter mais informações e convite. Após a inscrição no estudo, as gestantes com aproximadamente 10-14 semanas de gestação serão randomizadas para receber um dos dois esquemas de tratamento com vitamina D3. Eles serão randomizados para 1 de 2 grupos: (1) Grupo A: 400 UI de vitamina D3/dia - tratamento com dose padrão de placebo (0 UI de vitamina D3) mais vitamina pré-natal (400 UI/dia); ou (2) Grupo B: 4.400 UI/dia (4.000 UI/2 gomas/dia + 400 UI/dia no pré-natal). Se, após 3 meses de suplementação de vitamina D, a mãe ainda apresentar deficiência franca de vitamina D (menos de 15 ng/ml), ela receberá gomas de vitamina D ativa de rótulo aberto pelo restante de sua gravidez. Para obter números de grupos iguais (n = 150) e números equilibrados por grupo racial/étnico (afro-americanos, caucasianos e hispânicos, que representam os grupos predominantes de entrega no MUSC), será usada uma randomização em bloco estratificado.
4. Raça/etnia definida: cada mãe deverá definir o grupo racial/étnico ao qual pertence: (a) afro-americana, (b) caucasiana, (c) hispânica, (d) indígena americana, (e) asiática, e (f) outros. Como poucas mães de descendentes de índios americanos (0,08% de todos os partos) e asiáticas (1% de todos os partos) dão à luz no MUSC, não há poder suficiente para incluir esses grupos neste estudo. Além disso, a mãe, por autorrelato, será solicitada a definir a raça/etnia de seus pais e do pai do bebê e de seus pais.
5. População do local do estudo: A Medical University of South Carolina (MUSC) é uma universidade médica urbana em Charleston, SC, que atende pacientes predominantemente na área de Charleston Tri-County (80%) e 20% das regiões vizinhas na Carolina do Sul. Realizamos 2.000 entregas por ano. A composição étnica de nossa população obstétrica é 57% afro-americana, 36% caucasiana, 6% hispânica e 1% asiática. As Clínicas Franklin C. Fetter e Nossa Senhora da Misericórdia atendem principalmente pacientes hispânicos para atendimento pré-natal. Essas hispânicas têm cobertura de atendimento pré-natal fornecida por uma concessão do Roper Hospital, Roper St. Francis Healthcare, Charleston, SC e incluem aproximadamente 150 partos por ano no Roper Hospital. O MUSC oferece atendimento a qualquer mulher em trabalho de parto que necessite de cuidados de rotina ou que seja encaminhada de hospitais periféricos devido a gravidez de alto risco para a qual o parto em um Centro Perinatal Regional (RPC) é apropriado, independentemente da capacidade de pagamento.
6. Sujeitos de Inscrição e Acompanhamento: O Coordenador do Estudo será responsável por auxiliar na triagem, inscrição e acompanhamento. Para manter a qualidade dos dados, o Coordenador do Estudo revisará todos os formulários para verificar problemas básicos, como dados ausentes. A equipe de trabalho de parto e parto alertará o coordenador do estudo ou os PIs clínicos sobre a admissão de quaisquer participantes do estudo. A cada mês, os Coordenadores do Estudo gerarão um relatório sobre recrutamento e retenção de pacientes para ser revisado em conjunto pela equipe de pesquisa. Um calendário gerado por computador servirá como um lembrete para entrar em contato com os pacientes recrutados dois dias antes de sua consulta. A cada mês, os coordenadores do estudo gerarão um relatório sobre recrutamento e retenção de pacientes que será revisado pelo Dr. Wagner.
7. Visita infantil de acompanhamento: O coordenador do estudo fará o acompanhamento por telefone várias vezes, desde o nascimento até os 18 meses, a fim de verificar as informações de contato do sujeito. A consulta de acompanhamento do bebê (acompanhado pela mãe) será realizada no Ambulatório CTRC da MUSC por volta de 18 meses após o parto. A criança terá sangue coletado para vitamina D e uma avaliação dentária dos dentes decíduos, incluindo imagens fotográficas digitais.

Com a ajuda do Dr. Thomas Hulsey, epidemiologista e co-investigador deste aplicativo, foram feitos cálculos do tamanho da amostra. Todos os marcadores de resultado são escalados por proporção e normalmente distribuídos. Devido à possibilidade de parto prematuro e desgaste do paciente durante este estudo, a inscrição de indivíduos adicionais além dos minimamente necessários fornecerá uma oportunidade econômica para conduzir análises adicionais que examinam as alterações na vitamina D associadas à dieta, sazonalidade e complicações médicas maternas. Como um dos principais objetivos deste estudo é explorar as disparidades de saúde materna por etnia, os dois grupos suplementados (400 e 4.400 UI/dia) serão equilibrados por etnia (números iguais de caucasianos, afro-americanos e hispânicos). Essa distribuição amostral será realizada por randomização estratificada. Este quadro de amostragem foi selecionado para fornecer: (1) números suficientes para examinar associações com covariáveis; (2) o volume das amostras iniciais e de acompanhamento será manejável pelo nosso laboratório; (3) sobreamostras para compensar as perdas no acompanhamento; e, (4) estabiliza as sofisticadas técnicas de análise estatística (medidas repetidas).

As fontes de material de pesquisa serão entrevistas maternas, histórico e exames médicos em visitas clínicas, questionários, relatórios de laboratório para análises de sangue e urina, resultados de exames periodontais dentários, resultados de sangue oculto na saliva dentária, resultados de esfregaço vaginal, patologia placentária relatório, os registros médicos de cada mãe e seu bebê após o parto e os resultados fotográficos dos dentes dos bebês.

O material/dados encontrados rotineiramente em um registro de saúde materna durante a gravidez (incluindo informações sobre gestações anteriores e histórico de doenças) serão utilizados no estudo. Existem materiais adicionais e dados de questionários, sangue, urina, saliva, dentes infantis, tecido placentário e amostras vaginais que serão obtidos apenas para fins de pesquisa.

Uma lista principal será armazenada com arquivos de estudo acessíveis apenas para intervenção clínica. O PI e a equipe do estudo terão acesso à lista principal. Todas as amostras arquivadas e fornecidas aos laboratórios colaboradores serão identificadas apenas com os números dos participantes do estudo. As amostras de DNA coletadas não terão nenhum novo contato.

O(s) prestador(es) de cuidados primários do sujeito do estudo fará(ão) o primeiro contato em nome do estudo, para que não haja quebra de confidencialidade. Uma vez que um sujeito tenha manifestado interesse neste estudo de pesquisa, para obter o consentimento informado, um dos coordenadores do estudo explicará a cada sujeito em linguagem leiga o objetivo, os benefícios e os riscos da investigação. O consentimento será dado após um período de discussão informativa e pela leitura do Consentimento Informado ao sujeito ou permitindo que o sujeito leia o consentimento e, em seguida, revisando-o com o sujeito. Todos os coordenadores de estudo fizeram o curso de Coordenador de Pesquisa e foram aprovados no Miami CITI. Todo esforço será feito para conduzir este estudo em total conformidade para a proteção dos sujeitos. Para aquelas mulheres que não são fluentes em inglês e cuja primeira língua é o espanhol, uma versão em espanhol do formulário de consentimento será usada (traduzida por BiLingo do consentimento aprovado em inglês do IRB e enviada como uma emenda ao IRB). Após o consentimento verbal do sujeito para participar do estudo, o sujeito assinará o consentimento informado; o coordenador do estudo também assinará o consentimento. Uma cópia do consentimento informado assinado e por escrito será entregue ao sujeito do estudo. Os consentimentos informados originais serão colocados em arquivo de pesquisa trancado no escritório dos coordenadores do estudo, 20 Ehrhardt St, #4. Uma cópia do consentimento informado também será colocada no fichário do estudo do sujeito (localizado em armários trancados no mesmo local). Uma nota do coordenador do estudo será colocada na Epic identificando uma mulher MUSC como participante de um RCT de vitamina D e gravidez.

Todos os investigadores conduziram vários ensaios clínicos; eles são bem versados ​​nas questões de confidencialidade do paciente/indivíduo e concluíram o curso Miami CITI. São conhecidos nacional e internacionalmente em suas áreas de atuação. Todos os coordenadores de estudo concluíram o Miami CITI e o curso de Coordenador de Pesquisa no MUSC. Os esforços do PI, co-investigadores e coordenadores do estudo para manter a confidencialidade do assunto serão assegurados.

Todas as amostras de sangue materno, urina e vagina, bem como sangue infantil e tecido placentário, serão rotulados com o nome do paciente e o número do prontuário médico para garantir o rastreamento adequado. Cada participante do estudo (e bebê) receberá um número de estudo específico sem qualquer referência ao nome da mulher ou do bebê, que será usado para inserir todos os dados no banco de dados da web. Seguiremos todas as diretrizes da HIPAA para manter a proteção das informações do paciente/indivíduo. Com essas precauções em vigor, existe um risco remoto de que as amostras e os dados possam ser vinculados à mulher e ao bebê; no entanto, o número do estudo e o nome serão mantidos em um arquivo separado nos escritórios trancados dos coordenadores do estudo. Os dados serão inseridos em um banco de dados seguro com apenas o número do estudo inserido, garantindo assim que o número e os dados sejam mantidos separadamente dos nomes da mulher e do bebê. Todas essas informações serão mantidas em sigilo e, quando divulgadas em revistas científicas, as informações não terão nenhum elemento de identificação dos sujeitos do estudo.

Caso ocorresse qualquer reação indesejável, os indivíduos receberiam tratamento na Universidade Médica da Carolina do Sul. O estudo cobrirá os custos dos exames laboratoriais; no entanto, os custos adicionais do tratamento serão de responsabilidade do sujeito, conforme descrito no consentimento informado.

Este estudo atende às diretrizes do Clinicaltrials.gov como um ensaio clínico que requer um Plano de Monitoramento e Segurança de Dados e um Comitê de Monitoramento de Segurança e Dados. Dois dos membros do comitê de Dados e Segurança e Monitoramento são cientistas externos ao MUSC bem conhecidos no campo do metabolismo da vitamina D e metabolismo do cálcio. Dois dos membros são cientistas médicos externos ao MUSC, que também são bem conhecidos no campo do metabolismo do cálcio e da vitamina D. Um quinto membro será o Dr. Tom Hulsey, epidemiologista do MUSC com experiência considerável servindo no DSMC de outros ensaios clínicos. Dr. Hulsey foi o presidente do DSMC dos dois estudos anteriores de suplementação de vitamina D conduzidos por esta equipe de estudo. Ele manterá o banco de dados do estudo, seguirá as diretrizes da HIPAA e conduzirá análises intermediárias contínuas para garantir que as análises de risco: benefício permaneçam a favor do benefício para os participantes.

Criação de um Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (DSMB): Este pedido de concessão atende à política e às Diretrizes do NIH sobre a inclusão de um Plano de Monitoramento de Dados e Segurança para ensaios clínicos mL e http://grants.nih.gov/grants/guide/notice -files/not98-084.html). A MUSC, como Instituto e Centro (IC) desta concessão, terá um Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança (DMSC), conforme descrito nesta concessão. Dois dos membros do DSMC são cientistas externos ao MUSC bem conhecidos no campo da vitamina D e metabolismo do cálcio. Dois dos membros são cientistas médicos externos ao MUSC, que também são bem conhecidos no campo do metabolismo do cálcio e da vitamina D. Um quinto membro será o Dr. Tom Hulsey, epidemiologista do MUSC com experiência considerável servindo no DSMC de outros ensaios clínicos (atuais e concluídos). Ele manterá o banco de dados do estudo, seguirá as diretrizes da HIPAA e conduzirá análises intermediárias contínuas para garantir que as análises de risco: benefício permaneçam a favor do benefício para os participantes.

B. Conduzir o monitoramento contínuo do estudo intervencionista por aqueles que possuem experiência adequada para cumprir a missão do estudo: O laboratório clínico MUSC é obrigado a notificar o PI sobre quaisquer valores laboratoriais críticos. Os Coordenadores do Estudo serão responsáveis ​​por verificar os laboratórios das mulheres dentro de 72 horas após o relatório e, em seguida, inserir os dados laboratoriais no computador. Eles receberão um conjunto de valores laboratoriais normativos como referência. O PI clínico revisará os valores durante a reunião de estudo semanal ou será notificado se um valor estiver fora do intervalo de valor de referência. Todos os dados serão verificados independentemente pelo Centro de Processamento de Dados sob a direção do Dr. Hulsey. O DSMC será notificado por telefone e fax com documentos de origem e folhas de relatórios adversos se o valor de um sujeito estiver fora do intervalo de valor de referência. Além disso, todos os eventos adversos serão revisados ​​trimestralmente pelo DSMC, cujo relatório será encaminhado à Fundação Kellogg trimestralmente e ao IRB anualmente. Os Investigadores relatarão todos os Eventos Adversos Graves por telefone ao IRB e ao DSMC; além disso, o IRB, o DSMC e a Kellogg Foundation receberão um relatório por escrito dentro de 10 dias a partir do conhecimento do Evento pelos Investigadores Clínicos. Além disso, os investigadores irão gerar um relatório trimestral para o DSMC sobre a inscrição do sujeito, conclusão do assunto, eventos adversos e eventos adversos graves. O DSMC revisará o relatório e uma carta resumida com suas conclusões enviadas ao IRB.

Análises e monitoramento de dados provisórios: As análises provisórias para avaliação de segurança e eficácia serão realizadas com base nas recomendações do Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados. O DSMC servirá para monitorar a segurança e a eficácia. Os relatórios do DSMB produzidos pela equipe do Dr. Hulsey incluirão estatísticas resumidas: sobre o recrutamento da mãe (esperado versus real), qualidade dos formulários de dados (preenchimento e pontualidade dos formulários); rastreamento de edição de dados; demografia das mães randomizadas; segurança agregada; eficácia agregada; e informações relacionadas. O DSMB também monitorará o julgamento do ponto de vista da futilidade usando as técnicas de Lan e Wittes (119).

Primeiro, as diferenças nas perdas de acompanhamento e visitas perdidas serão comparadas entre os seis grupos de comparação para detectar qualquer possível viés (grupo de 400 UI estratificado por raça: afro-americano, hispânico e caucasiano; grupo de 4.000 UI também estratificado por raça). O maior problema com perdas desbalanceadas será a perda de poder estatístico. Tentaremos agressivamente evitar quaisquer perdas monitorando a adesão às visitas. Caso haja perdas diferenciais entre grupos étnicos ou grupos de suplementação, realizaremos testes estatísticos para verificar se estes são aleatórios ou tendenciosos. Perdas aleatórias serão relatadas, mas não devem afetar os resultados. As perdas tendenciosas ou não aleatórias serão avaliadas quanto ao seu impacto potencial nas diferenças nos resultados. Se necessário, conduziremos uma análise de pontuação de propensão para controlar quaisquer diferenças estatisticamente significativas em perdas não aleatórias. Em seguida, as diferenças na adesão à suplementação serão comparadas como um projeto de 'intenção de tratar'. Qualquer desvio significativo do protocolo será considerado nas análises subsequentes. Nesta seção, relataremos: (1) os desvios do protocolo; (2) comparações de resultados usando um projeto de eficácia para testar diferenças verdadeiras associadas a indivíduos que aderiram ao protocolo; e, (3) comparação dos resultados usando o projeto de intenção de tratar (eficácia) para testar as diferenças reais que podem ser esperadas em uma intervenção não controlada. Isso ajudará a determinar se esse tipo de suplementação pode ser eficaz se aplicado à população em geral.

Em seguida, os níveis de vitamina D no início do estudo (10-14 semanas de idade gestacional) estabelecerão a linha de base para cada grupo de suplementação. Espera-se que na linha de base não haja diferenças entre os grupos. Como esperamos diferenças entre os grupos étnicos (o que explica a estratificação), a vitamina D média na linha de base será comparada por análise de variância bidirecional (etnia por grupo experimental).

Na etapa 3, usando análise de variância de medidas repetidas, as mudanças na vitamina D serão descritas separadamente para cada grupo étnico dentro de cada um dos grupos suplementados. Isso representará separadamente para cada grupo étnico as mudanças na vitamina D ao longo do tempo em função do nível de suplementação. Este método revelará quanto tempo após a suplementação as mudanças no sangue (da linha de base) são detectadas, a mudança linear na vitamina D no sangue ao longo do tempo e, quando e se um nível de pico (ou platô) foi atingido. As diferenças ajustadas serão examinadas por meio de regressão múltipla com e sem a inclusão de outras covariáveis. Os coeficientes de regressão fornecem a fórmula para a associação linear entre a vitamina D no sangue e o tempo, separadamente para cada grupo étnico. Caso haja uma mudança não linear ao longo do tempo, as transformações de dados apropriadas ocorrerão conforme necessário. Esta etapa também fornecerá informações sobre a magnitude da importância que as covariáveis ​​desempenham nas mudanças na vitamina D ao longo do tempo dentro de cada grupo étnico. Como exemplo, podemos descobrir que a sazonalidade desempenha um papel significativo nas mudanças na vitamina D para mulheres caucasianas, mas a associação não é tão forte para mulheres afro-americanas. Além disso, essas associações podem se tornar igualmente sem importância nos níveis mais altos de suplementação.

A próxima série de análises comparará as diferenças na vitamina D entre os grupos suplementados ao longo do tempo entre os grupos étnicos. Isso será realizado pelo uso de uma análise de variância de medidas repetidas bidirecional (etnia e grupo de suplementação). Esta técnica detectará quaisquer diferenças significativas entre os efeitos principais (grupos étnicos e grupos de suplementação) e os efeitos de interação (etnia por suplementação) nas mudanças na vitamina D ao longo do tempo. A regressão múltipla também será usada para examinar as mudanças com e sem o uso de potenciais fatores de confusão.

Em análises secundárias, modelos de efeitos mistos de vários níveis serão usados ​​para estimar a taxa mensal individual média de mudança em 25(OH)D, comparar essa taxa entre grupos de dose e explorar os efeitos de covariáveis ​​na taxa de mudança. Esses modelos incluem efeitos fixos para grupo de dose, tempo e interação grupo-tempo e um efeito de interceptação aleatória, com efeitos de covariáveis ​​adicionais conforme necessário. O tempo será considerado uma variável contínua, medida em meses, em vez de assumir ocorrências de visitas estruturadas. Uma matriz de covariância não estruturada será assumida. A abordagem de modelagem multinível também será usada para avaliar a associação longitudinal entre 25(OH)D e os parâmetros de segurança cálcio, iPTH (transformado em log), fósforo e cálcio urinário, creatinina e cálcio: níveis de creatinina. A ocorrência cumulativa de complicações na gravidez, como trabalho de parto prematuro e infecção, será comparada entre os níveis de grupo de dose usando regressão logística. Todas as análises serão realizadas usando SAS (SAS Institute Inc., Cary NC).

Atrito do participante e dados ausentes:

Como o endpoint primário do estudo é a alteração na 25(OH)D desde o início até o parto, a análise primária será restrita aos participantes que permaneceram no estudo até o parto e forneceram uma amostra de sangue dentro de 6 semanas antes do parto, no momento do parto , ou na visita pós-parto (análise apenas de preenchimento). Normalmente, múltiplas imputações seriam usadas para imputar valores ausentes em apoio à abordagem analítica de intenção de tratar preferida. Como o modelo de imputação múltipla para esta análise exigiria variáveis ​​também medidas na amostra de sangue final, no entanto, ele não pode ser usado para imputar casos com uma amostra de sangue final ausente. Assim, para avaliar a robustez das descobertas primárias às suposições sobre os dados ausentes, realizaremos uma análise de sensibilidade. Os dados ausentes serão imputados nas seguintes condições: casos com endpoints ausentes que não sofreram alteração em ambos os grupos; experimentou a mudança mediana específica do grupo observada em concluintes; não experimentou nenhuma alteração no grupo de 400 UI e alteração mínima no grupo de 4000 UI. Nas análises secundárias usando modelos de efeitos mistos de vários níveis para modelagem longitudinal, todos os pontos de dados disponíveis serão usados, pois não é necessário excluir casos com pontos de tempo perdidos ao usar essa abordagem.