Evaluering af et nyt diagnostisk kit til påvisning af placenta alfa-mikroglobulin-1 i forudsigelsen af ​​præterm fødsel

Baggrund

Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) er et protein, der findes i høje koncentrationer i fostervand, men meget lave koncentrationer i baggrundsniveauer af cervico-vaginalt udflåd. I de senere år har det medicinske samfund i stigende grad accepteret den udbredte brug af detektering af PAMG-1 for at hjælpe udbyderen med at bekræfte eller udelukke brud på føtale membraner (ROM). Den anvendte test markedsføres kommercielt som AmniSure® ROM Test, fremstillet af AmniSure® International, LLC, Boston, MA, USA.

I en af ​​de oprindelige undersøgelser af PAMG-1 til påvisning af ROM, Lee et al. bemærkede, at i 20 ud af de 23 tilfælde, hvor AmniSure® ROM-testen var positiv, og standard klinisk vurdering (dvs. nitrazin, ferning og pooling) var negativ, blev patienten i sidste ende bestemt til at være blevet sprængt efter retrospektiv analyse af deres kliniske forløb. Det blev senere rapporteret, at for alle de præmature patienter i denne gruppe, der viste tegn og symptomer på veer, fulgte fødslen inden for 7 dage. I 2011 blev den kliniske værdi af en positiv AmniSure® ROM-test i patienten med tegn og symptomer på præterm fødsel (PTL), men uden membransprængning, undersøgt af denne samme gruppe. Resultaterne viste, at AmniSure® ROM-testen var yderst prædiktiv for levering af disse patienter inden for 48 timer, 7 dage og 14 dage.

I den patientgruppe, som ovennævnte test udføres på, er membranruptur udelukket, da denne tilstand, hvis den er til stede, bekræfter forestående levering og dikterer et andet behandlingsforløb. Det er blevet påvist, at AmniSure® ROM-testen kan detektere PAMG-1 hos patienter med tegn og symptomer på ROM, når alle andre traditionelle metoder ikke er i stand til at gøre det. Sandsynligheden for uønskede udfald forbundet med disse subkliniske rupturer er blevet påvist ikke at være statistisk forskellige fra de uønskede resultater forbundet med grove eller klinisk påviselige rupturer. Den foreslåede fysiologiske forklaring på dette fænomen er, at PAMG-1 frigives gennem mikroperforeringer af fosterhinderne, som mere rigelige mængder væske ikke kan passere igennem.

Den største forskel mellem patienten, der viser tegn på for tidlig fødsel, og dem, der lige er beskrevet ovenfor, er tilstedeværelsen eller fraværet af membranbrudstegn eller -klager. I betragtning af, at klagerne over ROM typisk er forankret i en åbenlys episode af mistænkelig væskelækage, antages det, at den resulterende koncentration af PAMG-1 i patientens vagina uden sådanne åbenlyse klager eller tegn på ROM vil være lavere end den aktuelle følsomhed tærskel for AmniSure® ROM-testen.

Derfor vil en enhed, der er mere følsom i sin påvisning af PAMG-1 end AmniSure® ROM-testen, formentlig være i stand til at detektere flere patienter med risiko for forestående fødsel end sin forgænger hos patienter, der præsenterer sig for fødsels- og fødselsenheder med tegn, symptomer eller klager, der tyder på for tidlig fødsel (PTL), som ikke har nogen klinisk tegn på membransprængning. Hvis dette er tilfældet, kan dette værktøj være af væsentlig værdi for udbyderen, når de skal beslutte, hvordan de skal håndtere deres patienter, der mistænkes for at være i fare for en forestående fødsel. Behandlingsmuligheder kan omfatte administration af tocolytika for at forlænge graviditeten, kortikosteroider for at forbedre respiratorisk udvikling, administration af antibiotika for at mindske risikoen for infektion (intra-partum og post-partum), ordination af sengeleje samt øget observation og fosterovervågning.

I øjeblikket angiver American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i deres seneste Practice Bulletin on Management of Preterm Labor, at mange tests til at identificere kvinder med risiko for for tidlig fødsel er blevet foreslået og evalueret; dog har kun ultralyd og føtal fibronectintest vist sig at have gavn. Ultralyd til bestemmelse af livmoderhalslængde, føtal fibronektintestning eller en kombination af begge kan være nyttig til at bestemme, hvilke kvinder der har høj risiko for for tidlig fødsel. Deres kliniske anvendelighed kan dog primært hvile på deres evne til at identificere kvinder, der er mindst tilbøjelige til at føde (dvs. deres negative forudsigelsesværdi). Derfor er der et presserende behov for en test med en høj positiv prædiktiv værdi for præcist at forudsige forestående levering for at give mulighed for en gavnlig indgriben.

Objektiv

1. At vurdere effektiviteten af ​​det nye sæt til påvisning af PAMG-1 i de cervico-vaginale sekreter fra gravide kvinder med klinisk intakte membraner, der præsenterer tegn og symptomer på PTL til at forudsige tid til levering. Vurdering vil blive stratificeret efter følgende svangerskabsalder:

   1. 24-31 6/7 uger
   2. 32-36 6/7 uger
2. At sammenligne resultaterne af det nye kit til påvisning af PAMG-1 hos gravide kvinder med tegn på PTL med en kontrolgruppe af gravide kvinder med samme svangerskabsalder uden symptomer og uden forhøjet risiko for for tidlig fødsel.

3. At sammenligne det nye kit til påvisning af PAMG-1 med andre tilgængelige metoder til at vurdere tid til levering i den samme patientpopulation, herunder:

   1. livmoderhalslængdemålinger ved transvaginal ultralyd
   2. cervikal dilatation > 1 cm
   3. Sammentrækningsfrekvens ≥ 6 i timen (én hvert 10. minut)
4. Bestem sammenhængen mellem resultaterne af sættet, cervikal længde og neonatale resultater.

Metoder

1. Undersøgelsesgruppe: Patient med symptomer på PTL mellem 24 og 36 6/7 uger med tegn på informeret samtykke.

   Kontrolgruppe: Patient, der præsenterer sig for rutinemæssig graviditetskontrol uden symptomer på PTL, er mellem 24 og 36 6/7 uger med graviditetstegn informeret samtykke.

2. Prøve til PAMG-1-testen er indsamlet i overensstemmelse med producentens anbefalinger. Under samme undersøgelse tager lægen en vaginal mikrobiologisk udstrygning.
3. Prøven mærkes og opbevares til senere undersøgelse af en separat investigator, som ikke kender resultaterne af lægens regelmæssige kliniske evaluering.
4. Efter at lægen har afsluttet deres fysiske undersøgelse af patienten.
5. Cervikal længdemåling ved transvaginal ultralyd (TVU) udføres.
6. Patientleveringsdata (f.eks. tid, tilstand osv.) registreres i opfølgningen.