Utvärdering av ett nytt diagnostiskt kit för detektering av placental alfa-mikroglobulin-1 vid förutsägelse av för tidig födsel

Bakgrund

Placental alfa-mikroglobulin-1 (PAMG-1) är ett protein som finns i höga koncentrationer i fostervatten men mycket låga koncentrationer i bakgrundsnivåer av cerviko-vaginal flytning. Under de senaste åren har det medicinska samfundet alltmer accepterat den utbredda användningen av att detektera PAMG-1 för att hjälpa leverantören att bekräfta eller utesluta bristning av fostermembranen (ROM). Testet som används marknadsförs kommersiellt som AmniSure® ROM-testet, tillverkat av AmniSure® International, LLC, Boston, MA, USA.

I en av de ursprungliga undersökningarna av PAMG-1 för detektering av ROM, Lee et al. noterade att i 20 av de 23 fallen där AmniSure® ROM-testet var positivt och standard klinisk bedömning (dvs. nitrazin, ferning och pooling) var negativ, fastställdes att patienten slutligen hade brustit vid retrospektiv analys av deras kliniska förlopp. Det rapporterades senare att för alla för tidigt födda patienter i denna grupp som visade tecken och symtom på förlossning, följde förlossningen inom 7 dagar. Under 2011 undersöktes det kliniska värdet av ett positivt AmniSure® ROM-test på patienten med tecken och symtom på prematur förlossning (PTL) men utan membranruptur av samma grupp. Resultaten visade att AmniSure® ROM-testet var mycket prediktivt för leverans av dessa patienter inom 48 timmar, 7 dagar och 14 dagar.

I patientgruppen på vilken ovanstående tester utförs utesluts membranruptur eftersom detta tillstånd, om det finns, bekräftar förestående leverans och dikterar ett annat behandlingssätt. Det har visats att AmniSure® ROM-testet kan detektera PAMG-1 hos patienter som uppvisar tecken och symtom på ROM när alla andra traditionella metoder inte kan göra det. Sannolikheten för ogynnsamma utfall associerade med dessa subkliniska rupturer har visats inte vara statistiskt annorlunda än de negativa utfallen associerade med grova eller kliniskt detekterbara rupturer. Den föreslagna fysiologiska förklaringen till detta fenomen är att PAMG-1 frisätts genom mikroperforeringar av fosterhinnorna som mer rikliga mängder vätska inte kan passera igenom.

Den största skillnaden mellan patienten som uppvisar tecken på prematur förlossning och de som just beskrivits ovan är dock närvaron eller frånvaron av membranrupturtecken eller -besvär. Med tanke på att besvären av ROM vanligtvis har sina rötter i en öppen episod av misstänkt vätskeläckage, antas det att den resulterande koncentrationen av PAMG-1 i patientens vagina utan sådana tydliga klagomål eller tecken på ROM kommer att vara lägre än den nuvarande känsligheten tröskeln för AmniSure® ROM-testet.

Följaktligen kommer en enhet som är känsligare för att upptäcka PAMG-1 än AmniSure® ROM-testet förmodligen att kunna upptäcka fler patienter med risk för överhängande förlossning än sin föregångare hos patienter som presenterar förlossnings- och förlossningsenheter med tecken, symtom eller besvär som tyder på prematur förlossning (PTL) som inte har några kliniska bevis på membranruptur. Om så är fallet kan det här verktyget vara av betydande värde för leverantören för att besluta om hur de ska hantera sina patienter som misstänks vara i riskzonen för en överhängande leverans. Behandlingsalternativ kan innefatta administrering av tokolytika för att förlänga graviditeten, kortikosteroider för att förbättra andningsutvecklingen, administrering av antibiotika för att minska risken för infektion (intrapartum och postpartum), ordination av sängläge samt ökad observation och fosterövervakning.

För närvarande indikerar American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i sin senaste Practice Bulletin on Management of Preterm Labor att många tester för att identifiera kvinnor med risk för för tidig födsel har föreslagits och utvärderats; dock har endast ultraljud och fosterfibronektintestning visat sig ha fördelar. Ultraljudsundersökning för att bestämma livmoderhalslängden, fosterfibronektintestning eller en kombination av båda kan vara användbar för att avgöra vilka kvinnor som löper hög risk för för tidig förlossning. Deras kliniska användbarhet kan dock främst bero på deras förmåga att identifiera kvinnor som är minst benägna att förlossa (dvs. deras negativa prediktiva värde). Därför finns det ett akut behov av ett test med ett högt positivt prediktivt värde för att exakt kunna förutsäga förestående leverans för att möjliggöra välgörande ingrepp.

Mål

1. Att bedöma effektiviteten av det nya kitet för detektering av PAMG-1 i cerviko-vaginala sekret från gravida kvinnor med kliniskt intakta membran som presenterar tecken och symtom på PTL för att förutsäga tid till leverans. Bedömningen kommer att stratifieras efter följande graviditetsålder:

   1. 24-31 6/7 veckor
   2. 32-36 6/7 veckor
2. Att jämföra resultaten av det nya kitet för upptäckt av PAMG-1 hos gravida kvinnor med tecken på PTL med en kontrollgrupp av gravida kvinnor med samma graviditetsålder utan några symtom och utan förhöjd risk för för tidig födsel.

3. Att jämföra det nya kitet för detektering av PAMG-1 med andra tillgängliga metoder för att bedöma tid till leverans i samma patientpopulation, inklusive:

   1. cervikala längdmätningar med transvaginalt ultraljud
   2. cervikal dilatation > 1 cm
   3. Sammandragningsfrekvens ≥ 6 per timme (en var 10:e min)
4. Bestäm sambandet mellan resultaten av kitet, cervikal längd och neonatala resultat.

Metoder

1. Studiegrupp: Patient med symtom på PTL mellan 24 och 36 6/7 veckor av graviditetstecken informerat samtycke.

   Kontrollgrupp: Patient som presenterar sig för rutinmässig graviditetskontroll utan några symtom på PTL är mellan 24 och 36 6/7 veckor av graviditetstecken informerat samtycke.

2. Prov för PAMG-1-testet samlas in i enlighet med tillverkarens rekommendationer. Under samma undersökning tar läkaren ett vaginalt mikrobiologiskt utstryk.
3. Provet märks och lagras för senare undersökning av en separat utredare som inte känner till resultaten av läkarens vanliga kliniska utvärdering.
4. Efter att läkaren slutfört sin fysiska undersökning av patienten.
5. Cervikal längdmätning med transvaginalt ultraljud (TVU) utförs.
6. Patientleveransdata (t.ex. tid, tillstånd etc.) registreras i uppföljningen.