Ocena nowego zestawu diagnostycznego do wykrywania alfa-mikroglobuliny-1 w łożysku w przewidywaniu porodu przedwczesnego

Tło

Łożyskowa alfa-mikroglobulina-1 (PAMG-1) jest białkiem występującym w wysokich stężeniach w płynie owodniowym, ale w bardzo niskich stężeniach w wydzielinie szyjkowo-pochwowej. W ostatnich latach społeczność medyczna w coraz większym stopniu akceptowała powszechne stosowanie wykrywania PAMG-1, aby pomóc usługodawcy w potwierdzeniu lub wykluczeniu pęknięcia błon płodowych (ROM). Użyty test jest sprzedawany jako AmniSure® ROM Test, produkowany przez AmniSure® International, LLC, Boston, MA, USA.

W jednym z oryginalnych badań PAMG-1 w celu wykrycia ROM, Lee i in. zauważył, że w 20 z 23 przypadków, w których test AmniSure® ROM był pozytywny i miał standardową ocenę kliniczną (tj. nitrazyna, paproć i gromadzenie się) były ujemne, po retrospektywnej analizie przebiegu klinicznego pacjenta ostatecznie ustalono pęknięcie. Później doniesiono, że u wszystkich wcześniaków z tej grupy, które wykazywały oznaki i objawy porodu, poród nastąpił w ciągu 7 dni. W 2011 roku ta sama grupa zbadała wartość kliniczną dodatniego testu AmniSure® ROM u pacjentki z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi porodu przedwczesnego (PTL), ale bez pęknięcia błon płodowych. Wyniki pokazały, że test AmniSure® ROM był wysoce predyktywny co do porodu u tych pacjentek w ciągu 48 godzin, 7 dni i 14 dni.

W grupie pacjentek, u których wykonuje się powyższe badania, pęknięcie błon płodowych jest wykluczone, ponieważ stan ten potwierdza rychły poród i nakazuje inny sposób postępowania. Wykazano, że test AmniSure® ROM może wykryć PAMG-1 u pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi ROM, podczas gdy inne tradycyjne metody nie są w stanie tego zrobić. Wykazano, że prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z tymi subklinicznymi pęknięciami nie różni się statystycznie od działań niepożądanych związanych z poważnymi lub klinicznie wykrywalnymi pęknięciami. Proponowanym fizjologicznym wyjaśnieniem tego zjawiska jest to, że PAMG-1 jest uwalniany przez mikroperforacje błon owodniowych, przez które nie mogą przedostać się większe ilości płynu.

Jednak główna różnica między pacjentką z objawami porodu przedwczesnego a pacjentką opisaną powyżej polega na obecności lub braku objawów lub dolegliwości związanych z pęknięciem błon płodowych. Biorąc pod uwagę, że dolegliwości ROM są zwykle zakorzenione w jawnym epizodzie podejrzanego wycieku płynu, przypuszcza się, że wynikające z tego stężenie PAMG-1 w pochwie pacjentki bez takich jawnych dolegliwości lub objawów ROM będzie niższe niż obecna czułość próg testu AmniSure® ROM.

W związku z tym urządzenie, które jest bardziej czułe w wykrywaniu PAMG-1 niż test AmniSure® ROM, prawdopodobnie będzie w stanie wykryć więcej pacjentek zagrożonych rychłym porodem niż jego poprzednik u pacjentek zgłaszających się na oddział porodowy z oznakami, objawami lub dolegliwości sugerujące poród przedwczesny (PTL), u których nie występują kliniczne objawy pęknięcia błon płodowych. W takim przypadku narzędzie to może mieć znaczącą wartość dla usługodawcy przy podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania z pacjentkami, u których podejrzewa się ryzyko rychłego porodu. Opcje postępowania mogą obejmować podawanie tokolityków w celu przedłużenia ciąży, kortykosteroidów w celu poprawy rozwoju układu oddechowego, podawanie antybiotyków w celu zmniejszenia ryzyka infekcji (w trakcie i po porodzie), zalecenie leżenia w łóżku, a także wzmożoną obserwację i monitorowanie płodu.

Obecnie American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wskazuje w swoim najnowszym biuletynie dotyczącym zarządzania porodem przedwczesnym, że zaproponowano i oceniono wiele testów służących identyfikacji kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym; jednak wykazano, że tylko ultrasonografia i badanie fibronektyny płodu przynoszą korzyści. Ultrasonografia w celu określenia długości szyjki macicy, badanie fibronektyny płodu lub połączenie obu może być przydatne w określeniu, które kobiety są narażone na wysokie ryzyko porodu przedwczesnego. Jednak ich przydatność kliniczna może opierać się przede wszystkim na ich zdolności do identyfikacji kobiet, u których prawdopodobieństwo porodu jest najmniejsze (tj. ich ujemna wartość predykcyjna). W związku z tym istnieje pilna potrzeba opracowania testu o wysokiej dodatniej wartości predykcyjnej w celu dokładnego przewidywania rychłego porodu, aby umożliwić zbawienną interwencję.

Cel

1. Ocena skuteczności nowego zestawu do wykrywania PAMG-1 w wydzielinach szyjkowo-pochwowych kobiet w ciąży z klinicznie nienaruszonymi błonami, wykazującymi oznaki i objawy PTL, w przewidywaniu czasu do porodu. Ocena zostanie podzielona według następujących przedziałów wieku ciążowego:

   1. 24-31 6/7 tygodni
   2. 32-36 6/7 tygodni
2. Porównanie wyników nowego zestawu do wykrywania PAMG-1 u ciężarnych z objawami PTL z grupą kontrolną ciężarnych w tym samym wieku ciążowym bez objawów i bez podwyższonego ryzyka porodu przedwczesnego.

3. Porównanie nowego zestawu do wykrywania PAMG-1 z innymi dostępnymi metodami oceny czasu do porodu w tej samej populacji pacjentów, w tym:

   1. pomiar długości szyjki macicy za pomocą ultrasonografii przezpochwowej
   2. rozwarcie szyjki macicy > 1 cm
   3. Częstotliwość skurczów ≥ 6 na godzinę (jeden na 10 min)
4. Określ związek między wynikami zestawu, długością szyjki macicy i wynikami noworodków.

Metody

1. Grupa badana: Pacjentka zgłaszająca się z objawami PTL pomiędzy 24 a 36 6/7 tygodniem ciąży wyraża świadomą zgodę.

   Grupa kontrolna: Pacjentka zgłaszająca się do rutynowej kontroli ciąży bez objawów PTL między 24 a 36 6/7 tygodniem ciąży wyraża świadomą zgodę.

2. Próbkę do testu PAMG-1 pobiera się zgodnie z zaleceniami producenta. Podczas tego samego badania lekarz pobiera wymaz mikrobiologiczny z pochwy.
3. Próbka jest oznaczana i przechowywana do późniejszego badania przez oddzielnego badacza, który nie zna wyników regularnej oceny klinicznej przeprowadzanej przez lekarza.
4. Po zakończeniu przez lekarza badania fizykalnego pacjenta.
5. Wykonuje się pomiar długości szyjki macicy za pomocą ultrasonografii przezpochwowej (TVU).
6. Dane dostawy pacjenta (np. czas, stan itp.) są rejestrowane w obserwacji.