Evaluering av et nytt diagnostisk sett for påvisning av placental alfa-mikroglobulin-1 i prediksjon av prematur fødsel

Bakgrunn

Placental alfa mikroglobulin-1 (PAMG-1) er et protein som finnes i høye konsentrasjoner i fostervann, men svært lave konsentrasjoner i bakgrunnsnivåer av cervico-vaginal utflod. De siste årene har det medisinske miljøet i økende grad akseptert den utbredte bruken av å oppdage PAMG-1 for å hjelpe leverandøren med å bekrefte eller utelukke brudd på fostermembranene (ROM). Testen som brukes er kommersielt markedsført som AmniSure® ROM Test, produsert av AmniSure® International, LLC, Boston, MA, USA.

I en av de opprinnelige undersøkelsene av PAMG-1 for påvisning av ROM, sa Lee et al. bemerket at i 20 av de 23 tilfellene der AmniSure® ROM-testen var positiv og standard klinisk vurdering (dvs. nitrazin, ferning og pooling) var negativ, ble pasienten til slutt fastslått å ha blitt sprukket ved retrospektiv analyse av det kliniske forløpet. Det ble senere rapportert at for alle premature pasienter i denne gruppen som viste tegn og symptomer på fødsel, fulgte fødselen innen 7 dager. I 2011 ble den kliniske verdien av en positiv AmniSure® ROM-test hos pasienten med tegn og symptomer på prematur fødsel (PTL), men uten membranruptur, undersøkt av denne samme gruppen. Resultatene viste at AmniSure® ROM-testen var svært prediktiv for levering av disse pasientene innen 48 timer, 7 dager og 14 dager.

Hos pasientgruppen som de ovennevnte testene utføres på, er membranruptur utelukket da denne tilstanden, hvis den er til stede, bekrefter forestående fødsel og dikterer et annet behandlingsforløp. Det er vist at AmniSure® ROM-testen kan oppdage PAMG-1 hos pasienter som viser tegn og symptomer på ROM når alle andre tradisjonelle metoder ikke er i stand til å gjøre det. Sannsynlighetene for uønskede utfall assosiert med disse subkliniske rupturene har vist seg å ikke være statistisk forskjellig fra de uønskede utfallene assosiert med grove eller klinisk påvisbare rupturer. Den foreslåtte fysiologiske forklaringen på dette fenomenet er at PAMG-1 frigjøres gjennom mikroperforeringer av fosterhinnene som større mengder væske ikke kan passere gjennom.

Den største forskjellen mellom pasienten som viser tegn på prematur fødsel og de som nettopp er beskrevet ovenfor, er tilstedeværelsen eller fraværet av membranrupturtegn eller -plager. Gitt at plagene på ROM typisk er forankret i en åpenbar episode med mistenkelig væskelekkasje, antas det at den resulterende konsentrasjonen av PAMG-1 i skjeden til pasienten uten slike åpenlyse klager eller tegn på ROM vil være lavere enn den nåværende sensitiviteten. terskelen for AmniSure® ROM-testen.

Følgelig vil en enhet som er mer følsom i sin påvisning av PAMG-1 enn AmniSure® ROM-testen antagelig være i stand til å oppdage flere pasienter med risiko for forestående fødsel enn sin forgjenger hos pasienter som presenterer fødsels- og fødselsenheter med tegn, symptomer eller klager som tyder på prematur fødsel (PTL) som ikke har noen kliniske bevis på membranruptur. Hvis dette er tilfelle, kan dette verktøyet være av betydelig verdi for leverandøren når han skal avgjøre hvordan de skal håndtere sine pasienter som mistenkes å være i fare for forestående fødsel. Behandlingsalternativer kan omfatte administrering av tokolytika for å forlenge svangerskapet, kortikosteroider for å forbedre respirasjonsutviklingen, administrering av antibiotika for å redusere risikoen for infeksjon (intra-partum og post-partum), forskrivning av sengeleie, samt økt observasjon og fosterovervåking.

For øyeblikket indikerer American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i deres nyeste Practice Bulletin on Management of Preterm Labor at mange tester for å identifisere kvinner med risiko for prematur fødsel har blitt foreslått og evaluert; Imidlertid har bare ultrasonografi og føtal fibronektintesting vist seg å ha fordel. Ultrasonografi for å bestemme lengden på livmorhalsen, føtal fibronektintesting eller en kombinasjon av begge kan være nyttig for å bestemme hvilke kvinner som har høy risiko for prematur fødsel. Imidlertid kan deres kliniske nytte først og fremst hvile på deres evne til å identifisere kvinner som har minst sannsynlighet for å føde (dvs. deres negative prediktive verdi). Derfor er det et presserende behov for en test med en høy positiv prediktiv verdi for nøyaktig å forutsi forestående levering for å tillate helsebringende intervensjon.

Objektiv

1. For å vurdere effekten av det nye settet for påvisning av PAMG-1 i cervico-vaginale sekreter fra gravide kvinner med klinisk intakte membraner som viser tegn og symptomer på PTL for å forutsi tid til levering. Vurderingen vil bli stratifisert etter følgende svangerskapsalder:

   1. 24-31 6/7 uker
   2. 32-36 6/7 uker
2. Å sammenligne resultatene av det nye settet for påvisning av PAMG-1 hos gravide kvinner med tegn på PTL med en kontrollgruppe av gravide kvinner med samme svangerskapsalder uten noen symptomer og uten økt risiko for prematur fødsel.

3. For å sammenligne det nye settet for påvisning av PAMG-1 med andre tilgjengelige metoder for å vurdere tid til levering i samme pasientpopulasjon, inkludert:

   1. livmorhalslengdemålinger ved transvaginal ultralyd
   2. cervikal dilatasjon > 1 cm
   3. Sammentrekningsfrekvens ≥ 6 per time (en hvert 10. minutt)
4. Bestem sammenhengen mellom resultatene av settet, cervikal lengde og neonatale utfall.

Metoder

1. Studiegruppe: Pasient med symptomer på PTL mellom 24 og 36 6/7 uker med svangerskapstegn ved informert samtykke.

   Kontrollgruppe: Pasienter som presenterer for rutinemessig svangerskapskontroll uten noen symptomer på PTL er mellom 24 og 36 6/7 uker med svangerskapstegn informert samtykke.

2. Prøve for PAMG-1-testen er samlet i samsvar med produsentens anbefalinger. Under samme undersøkelse tar legen et vaginalt mikrobiologisk utstryk.
3. Prøven merkes og lagres for senere undersøkelse av en egen etterforsker som ikke vil vite resultatene av legens vanlige kliniske evaluering.
4. Etter at legen har fullført sin fysiske undersøkelse av pasienten.
5. Cervikal lengdemåling ved transvaginal ultralyd (TVU) utføres.
6. Pasientleveringsdata (f.eks. tid, tilstand osv.) registreres i oppfølgingen.